Formulaire RDV SCANNER

DEMANDE D’EXAMEN D’IMAGERIE PAR SCANNER
A envoyer par Fax ou par Mail pour la programmation de votre rendez-vous
Fax: 02.43.18.36.36
Mail: [email protected]
Merci de joindre votre
Ordonnance
Remplir ce formulaire avant votre rendez-vous est nécessaire pour votre sécurité et pour l'efficacité diagnostique de l'examen, Les
rubriques * sont obligatoires. Merci de votre compréhension.
PATIENT
Nom du Patient*:
Prénom*:
Date de naissance*:
Poids*(nécessaire à l'étalonnage de la machine) :
Kg
Adresse* :
Ville* :
Code Postal* :
Téléphone* :
Email :
MEDECIN PRESCIPTEUR DU SCANNER
Nom du médecin* :
Prénom* :
Ville* :
Département* :
Téléphone* :
Fax :
Email :
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (à remplir selon prescription de votre médecin)
Organe à explorer en SCANNER* :
Côté :
Pathologie recherchée et résumé clinique à remplir uniquement si vous êtes le Médecins prescripteur :
Imagerie déjà réalisée pour la pathologie concernée * (à apporter lors de l'examen) :
Radiologie
Échographie
Scanner
IRM
LIEU D'EXAMEN SOUHAITE
SCANNER Pôle Santé Sud
SCANNER Jean-Bernard
SCANNER Le Pré
SCANNNER Pôle Santé Sarthe et Loir (Le Bailleul)
Le Questionnaire se poursuit page 2 >>>>>>>>>
DEMANDE D’EXAMEN D’IMAGERIE PAR SCANNER
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Ordonnance
Attention : pour votre sécurité, si cette fiche est mal renseignée ou incomplète, votre examen sera annulé le jour du rendez-vous. Nous
vous demandons de la lire avec attention et de cocher « oui » ou « non » selon vos antécédents.
En cas de difficultés, faites vous aider par votre médecin, votre entourage, votre auxiliaire de vie, ou rendez-vous dans votre cabinet de
radiologie.
PATIENT
Nom du Patient*:
Prénom*:
QUESTIONNAIRE ALLERGIE
1 - Avez-vous déjà eu un examen nécessitant une injection de produit de contraste ?
S'est-il bien passé ?
Si la réponse est non : pourquoi ?
● Avez-vous fait une réaction de type : boutons, démangeaisons, œdème ?
● Pendant quel type d'examen ? (scanner, urographie intraveineuse, IRM ou autre examen)
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Non
● Quel produit à été injecté ?
2 – Avez-vous des Antécédents d'allergie connue ?
Si la réponse est oui : quelle sorte d'allergie (entourez la réponse qui vous concerne)
a) Asthme :
- Est-il traité ou équilibré c'est à dire suivi par un pneumologue ?
- A quand remonte la dernière crise d'asthme ?
Si l'asthme n'est pas traité, nécessité d'un avis pneumologique avant l'examen de scanner.
b) Urticaire, eczémas
c) Œdème de Quincke
d) Alimentaires
e) Médicamenteuse (quel médicament ? Par exemple pénicilline
)
3 - Présentez-vous des plaques rouges, des boutons, des démangeaisons en ce moment ?
Oui
Non
4 – Pour cette allergie connue ou pour votre asthme : vous a-t-on donné une prémédication lors d'un précédent
examen avec injection de produit de contraste ?
Oui
Non
● Avez-vous eu une prémédication pour l'examen de ce jour ?
Oui
Non
Si oui, cochez les cases correspondantes :
Célestène
Atarax
Aerius
QUESTIONNAIRE DIATETE
Avez-vous un traitement pour un Diabète connu ?
Oui
Si oui que prenez-vous ?
Votre traitement a-t-il été arrêté ?
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
QUESTIONNAIRE GROSSESSE
Madame, Mademoiselle, êtes-vous susceptible d'être enceinte ?
Si la réponse est oui : merci de nous contacter dès réception de ce courrier.
Si la réponse est non : indiquez la date des dernières règles
Avez-vous un moyen de contraception ?
VALIDATION
Le patient, ou son représentant légal : Nom*:
Date* :
«j'ai lu et pris connaissance de ce document»
Prénom*:
Signature,si envoi par fax ou courrier :