La téléradiologie en pratique

Transcription

Téléradiologie
TH 716 • juillet-août 2009
Dr Nicolas Crovetto
Radiologue
Dr Franck Le Duff
Médecin de Santé Publique
Dr Olivier Sisteron
Radiologue
Centre Monégasque de téléradiologie, Monaco
La téléradiologie
en pratique
N
ous travaillons depuis trois ans à la mise en
route d’un centre de téléimagerie aujourd’hui
fonctionnel. Il est important de préciser la notion de
téléimagerie, en particulier en la séparant du simple
transfert d’image entre sites, qui n’en est qu’un des
éléments, l’amalgame est souvent fait de façon erronée, mais elle constitue en fait un acte médical complet. Dès la naissance du projet nous avons échangé
avec le Conseil National de l’Ordre des médecins pour
créer une organisation parfaitement respectueuse sur
les plans éthique, déontologique et juridique, mais
aussi technologique. Nous avons mené en parallèle
une réflexion propre sur l’intégration de la téléradiologie dans la pratique médicale en France. Ce qui suit
est le fruit d’échanges répétés avec les autorités, mais
aussi avec les téléradiologues potentiels et les médecins de terrain. La télémédecine est une médecine de
communication dans le sens noble du terme, et nous
espérons que notre cas d’espèce donnera envie au
lecteur de réfléchir à cette nouvelle façon d’exercer
la médecine en général et la radiologie en particulier.
Aspect réglementaire
Loin des yeux, près du cœur
Dans de nombreuses communications récentes, le premier acte de télémédecine décrit n’est pas un acte de
haute technologie comme nous l’entendons, mais la
naissance d’un accessoire emblématique de la médecine : le stéthoscope. En effet, Laennec en s’éloignant
du patient et en utilisant un appareil phonique d’auscultation à distance a amélioré la prise en charge
des patients. Cette digression a un double objectif :
démontrer que la télémédecine est déjà une réalité
quotidienne, parfois méconnue, mais surtout un acte
médical à part entière. Cet acte médical est réalisé des
millions de fois dans l’année sous la forme des téléconsultations des centres 15 ou des médecins traitants,
mais aussi dans le cadre de la médecine de guerre ou
de la prise en charge de population isolées, comme
les marins (ce fut le cas du skipper Yann Elies sur le
Vendée Globe).
Sémantique
Toute convention ou tout contrat de téléradiologie
comporte des éléments sémantiques visant à définir
les prestations et les intervenants ainsi que le cadre
de l’activité. Nous retiendrons deux définitions de la
télémédecine :
Celle du Conseil national de l’ordre des médecins
La télémédecine est une des formes de coopération
dans l’exercice médical mettant en rapport à distance,
grâce aux technologies de l’information et de la communication, un patient (ou les données médicales
nécessaires) et un ou plusieurs médecins et professionnels de santé, à des fins médicales de diagnostic,
de décision, de prise en charge et de traitement dans
le respect des règles de la déontologie médicale.
Celle issue de la loi Hôpital, santé, patient, territoire
Art. L. 6315-1 - La télémédecine est une forme de
pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Elle
met en rapport, entre eux ou avec un patient, un
ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels
3
Dossier
Dossier
4
Nord
Pas-de-Calais
Haute Nord
Picardie
Normandie Pas-de-Calais
Basse
Normandie
Bretagne
Bretagne
Haute
I-d-F
Normandie Picardie
Basse
Normandie
Pays de
la Loire
Centre
Pays de
la Loire
Centre
I-d-F
Champagne
Ardennes
Lorraine
Champagne
Ardennes
Bourgogne
Lorraine
Bourgogne
Poitou
Alsace
Franche- Alsace
Comté
FrancheComté
Limousin
Auvergne
Poitou
Rhône-Alpes
Limousin
Auvergne
Aquitaine
Aquitaine
Rhône-Alpes
Midi-Pyrénées
PACA
Languedoc
Roussillon
Midi-Pyrénées
PACA
Corse
Languedoc
Roussillon
Inférieure de plus de 15 %
Inférieure de - 5 % à - 15 %
Inférieure
de plus
Comprise entre
- 5de
% 15
et +%5 %
Inférieure
de
5
%
à
Supérieure de 5 % à 10 15
%%
Comprise
entre
5
%
et
Supérieure de plus de 10+%5 %
Supérieure de 5 % à 10 %
Supérieure de plus de 10 %
Corse
Figure 1 - Densité de médecins en 2006 par rapport à la moyenne France métropolitaine (scénario tendanciel)
Nord
Pas-de-Calais
Basse
Normandie
Bretagne
Bretagne
Basse
Normandie
Pays de
la Loire
Pays de
la Loire
Haute Nord
Picardie
Normandie Pas-de-Calais
Haute
Normandie
I-d-F
Picardie
I-d-F
Centre
Centre
Poitou
Champagne
Ardennes
Champagne
Ardennes
Bourgogne
Bourgogne
Lorraine
Alsace
Lorraine
Franche- Alsace
Comté
FrancheComté
Limousin
Auvergne
Poitou
Rhône-Alpes
Limousin
Auvergne
Aquitaine
Aquitaine
Midi-Pyrénées
Midi-Pyrénées
Rhône-Alpes
PACA
Languedoc
Roussillon
PACA
figure nécessairement un professionnel médical et, le
cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs
soins au patient. Elle permet d’établir un diagnostic,
d’assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée
préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou
de réaliser des prestations ou des actes ou d’effectuer
une surveillance de l’état des patients.
La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs
conditions de mise en œuvre et de prise en charge
financière est fixée par décret. Cette dernière devant
remplacer la définition de la loi n° 2004-810 du
13 août 2004 relative à l’assurance maladie : Art. 32 La télémédecine permet, entre autres, d’effectuer des
actes médicaux dans le strict respect des règles de
déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d’un médecin en contact avec le patient
par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l’acte médical. Art. 33 - Les schémas régionaux d’organisation sanitaire intègrent la télémédecine. Chaque schéma définit les modes opérationnels
pour répondre aux exigences de la santé publique et
de l’accès aux soins.
D’autres définitions sont fondamentales
• Le télédiagnostic, ou la téléconsultation, est un acte
permettant à un praticien de proximité non-radiologue
d’obtenir un examen d’imagerie d’un téléradiologue.
• La téléexpertise consiste en un échange d’avis entre
radiologues pour guider la conduite de l’examen le
plus adapté à la situation clinique, effectuer une
seconde lecture des images et affiner, voire confirmer
son diagnostic et le cas échéant guider la conduite à
tenir pour le patient. Un rapport argumenté est rendu
au terme de cette analyse.
Corse
Languedoc
Inférieure de plus de 15 %
Roussillon
Corse
Inférieure de - 5 % à - 15 %
Inférieure
de
plus
de
15
%
Comprise entre - 5 % et + 5 %
Inférieure
- 15
Supérieure de
de -55%%àà10
%%
Comprise
entre
5
%
et
Supérieure de plus de 10+%5 %
Supérieure de 5 % à 10 %
Supérieure
de plus
de 10par
% rapport à la moyenne France métroFigure 2 - Densité
de médecins
en 2030
politaine (scénario tendanciel)
Source : Ketty Attal-Toubert et Mélanie Vanderschelden, « La démographie médicale à
l’horizon 2030 : de nouvelles projections nationales et régionales », Études et
Résultats n° 679, février 2009, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees).
Aspect éthique
Démographie
La France comme l’Europe ne connaît pas à proprement parler de manque de médecin. Il s’agit avant
tout d’une répartition très inégale de ceux-ci tant
au niveau géographique qu’au sein des différentes
spécialités. Dans les vingt ans à venir, la radiologie
va être une des spécialités les plus touchées, avec
par exemple une perte de 35 % de radiologues en
Île-de-France. L’étude Drees de février 2009 (1) situe
dans son scénario tendanciel la baisse de la densité
médicale sur l’ensemble du territoire à -10 % avec de
grosses variations régionales, et une baisse de 10 %
du nombre de radiologues. Les disparités ne s’atténueraient pas, elles seraient même plutôt renforcées : la
densité des régions les plus dotées actuellement (Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées, Alsace) diminuerait davantage. Les densités des régions Île-de-France
et Paca passeraient alors en dessous de la moyenne
nationale (Figures 1 et 2).
Ce tableau reste toutefois à nuancer car dressé
sur la base de la stabilité (rien ne change, aucune
mesure n’est prise), or de très nombreux critères vont
influencer ce scénario, comme les flux de populations et une ré-urbanisation liée au prix du pétrole.
Au sein même de la radiologie, de nombreux facteurs
vont jouer, comme la féminisation, mais aussi la
croissance de la charge de travail qui pousse les plus
jeunes vers le temps partiel. La raréfaction générale
du temps médical joue aussi son rôle et l’ensemble de
ces éléments reste difficilement modélisable. Face à
ces contraintes démographiques, nous devons garantir à nos patients :
soutenir ces réseaux physiques et doivent apporter un
confort aux praticiens, qui peuvent s’appuyer sur ce
réseau de compétences regroupant des radiologues
spécialistes d’organes et des experts nationaux.
Le recours à un avis spécialisé
Par définition, un réseau de téléradiologie constitue
un recours à avis spécialisé et a pour vocation de
mettre en relation immédiatement un patient et un
spécialiste d’organe. Cet aspect s’intègre dans une
démarche qualitative évidente et doit participer à une
réduction des coûts.
Des impacts qualitatifs et sur la prise en charge
des urgences
La mise à disposition de nombreux spécialistes revient
à créer un équivalent de CHU décentralisé (en dehors
des actes techniques évidemment) donc limite les
transferts inadéquats de patients vers d’autres centres.
C’est un des aspects ressortant de « La grande garde »
de neurochirurgie en région parisienne (2) (Figure 3).
L’accès aux soins de première intention
La constitution de réseaux reste la seule voie possible
avec la création des territoires hospitaliers de santé et
probablement de leur corollaire libéral, le regroupement de professionnels dans des « centres de santé »
qui permettent de dissocier lieu de résidence et d’exercice et favorisent l’exercice multisite. La télémédecine
en général et la téléradiologie en particulier viennent
Aspect juridique
Droits du patient
Le patient conserve l’ensemble de ses droits, le premier étant de refuser d’avoir recours à la télémédecine.
En particulier, il conserve le droit d’être informé et de
donner son consentement éclairé. Il reste impliqué
dans toute décision concernant sa santé.
Figure 3 - Impact médico-économique de la grande garde de neurochirurgie (Assistance publique-Hôpitaux de Paris)
Patients
des hôpitaux
du réseau
Scanner réalisé dans
l’hôpital d’origine
Transmission
des images
Pas de transmission
des images
• 49 % des patients
sont transférés
sont admis
sont transférés
sont admis
Patients
hors réseau
Scanner non réalisé
dans l’hôpital d’origine
sont transférés
sont admis
sont transférés
sont admis
5
Dossier
Dossier
6
Contrats ou conventions
Il est nécessaire de construire deux types de contrat
ou de convention similaires à ceux que l’on rencontre
dans une association. Le premier formalise la prestation de service entre le centre de téléimagerie et la
structure client et le second la collaboration entre
le centre de téléimagerie et le téléradiologue. Les
prestations doivent y être clairement définies et différenciées en téléradiologie ou téléexpertise, l’un
n’autorisant pas implicitement l’autre. La chaîne de
responsabilité y est décrite point par point, balisant
l’acte de la prise du rendez-vous à l’impression du
compte rendu.
Points clés
Le télédiagnostic et la téléexpertise font l’objet de
deux rédactions différentes, ayant toutefois de nombreux points communs.
Modalités générales
Les parties s’engagent au respect des aspects contractuels ou conventionnels, du code de déontologie, du
code de la santé publique et des guides et recommandations de bonne pratique en vigueur, ainsi que des
normes techniques.
Le téléradiologue
Il s’agit d’un médecin clairement identifié et connu du
patient dont il a la charge, aux compétences reconnues et périodiquement revalidées. Il est régulièrement inscrit à l’Ordre comme radiologue qualifié. Il
s’engage à faire bon usage du télédiagnostic ou de
la téléexpertise, à respecter les référentiels fournis,
à rester en contact avec les médecins de proximité,
à refuser l’interprétation voire la réalisation de l’examen s’il juge les conditions inadaptées, à expliquer
et motiver ce refus auprès du médecin de proximité,
à fournir un compte rendu.
Le centre de téléimagerie
Le centre de téléimagerie s’engage à ne faire appel
qu’à des téléradiologues répondant à la définition précédente et à ne pas fractionner l’interprétation d’un
examen entre plusieurs téléradiologues, à organiser
des formations et rencontres périodiques, à fournir
un outil informatique spécialement calibré, à ne pas
changer le téléradiologue avant l’examen sans informer le médecin de proximité et à obtenir le consentement du patient.
Le médecin de proximité
Le médecin de proximité s’engage à disposer des
manipulateurs nécessaires pour faire fonctionner les
équipements d’imagerie, s’assure du strict respect
des normes de sécurité en matière de radioprotection
et que les mesures soient prises afin d’assurer une
sécurité optimale du patient, et réalise l’examen clinique. Il s’engage à informer et préparer le patient, à
recueillir son accord (y compris a posteriori), à contrôler l’identité du téléradiologue, à pratiquer ou faire
pratiquer les injections nécessaires, à contrôler la
qualité et la sécurité des informations transmises, à
informer le téléradiologue de l’évolution clinique du
patient, particulièrement en cas de contradiction avec
le diagnostic, et à délivrer le compte rendu médical.
Le manipulateur en électroradiologie médicale
Le manipulateur en électroradiologie médicale s’engage à respecter les règles de radioprotection et celles
qui régissent sa pratique professionnelle, à respecter
les référentiels communiqués et régulièrement actualisés, cela sur les instructions et la responsabilité du
téléradiologue, relié par téléphone ou par visioconférence, et à rendre compte immédiatement au téléradiologue de tout imprévu.
Particularités de la téléexpertise
Le radiologue de proximité décide de recourir à l’avis
d’un confrère. L’accord du patient n’est pas obligatoire,
mais son information l’est dans tous les cas (a posteriori à défaut d’a priori). Le radiologue de proximité
est tenu de poser une question, à laquelle le téléradiologue expert est tenu de répondre, pour aider à
définir un traitement ou une prise en charge et, le
cas échéant, pour guider la conduite à tenir pour le
patient.
Aspect déontologique
La réalisation d’un acte de télémédecine doit être fondée sur une nécessité justifiée par l’absence dans la
proximité géographique du patient d’une offre de soins
similaire de même qualité.
Le patient doit être informé de la nécessité, de l’intérêt, des conséquences et de la portée de l’acte ainsi
que des moyens mis en œuvre pour sa réalisation, et
doit donner son consentement librement.
Le secret professionnel doit être respecté par toutes
les personnes qui assistent le médecin au cours de
cette activité, dans l’obtention des données personnelles de santé comme dans la circulation et les
échanges de celles-ci, qu’elles soient cliniques, biologiques, fonctionnelles, anatomiques ou thérapeutiques.
Les coopérations entre médecins, ou entre médecins et
autres professionnels de santé impliqués dans un protocole de télémédecine, doivent respecter les champs
de leurs compétences réciproques afin que chacun
reste responsable de ses actes et de ses décisions.
L’acte thérapeutique qui découlerait immédiatement
d’un acte diagnostique effectué par télémédecine doit
être couvert par la responsabilité médicale du médecin qui le prescrit sans exclure celle du médecin ou du
professionnel de santé qui le réalise.
La réalisation d’un acte professionnel par télémédecine doit être reconnue et valorisée pour tous les
médecins et autres professionnels qui y participent et
ne doit pas s’apparenter à une pratique de dichotomie
ou de compérage.
Tous les professionnels impliqués doivent être en
situation d’exercice légal de leur profession, en France
ou sur le territoire de l’Union européenne. À cet égard,
ils doivent être inscrits en ce qui concerne la France
aux tableaux de leur Ordre, et couverts par une assurance en responsabilité précisant le lieu de compétence juridictionnelle.
Le médecin, lors d’une activité faisant appel à la télémédecine, doit formuler ses demandes et ses réponses
avec toute la clarté indispensable et veiller à leur
compréhension par son interlocuteur : médecin, professionnel de santé ou professionnel technique qualifié dans l’usage des instrumentations utilisées.
Le médecin doit connaître l’usage, le maniement et
les limites des technologies qui sont mises en œuvre,
et doit faire appel, en tant que de besoin, à des tiers
compétents dans l’utilisation des technologies les plus
adaptées à la situation.
Le médecin doit pouvoir s’assurer de la compétence de
ces tierces personnes ainsi que du respect du secret
professionnel auquel elles sont aussi personnellement
soumises.
Les documents générés dans la pratique de la télémédecine doivent être tracés et faire l’objet d’un
archivage sécurisé en étant considérés comme partie
intégrante des dossiers professionnels des médecins
impliqués ou des dossiers d’établissements de santé.
Les médecins ayant contribué à un acte de télémédecine doivent consigner dans les conclusions de cet
acte que la continuité de la prise en charge et des
soins qu’ils ont indiqués sera assurée par des tiers
compétents, s’ils ne peuvent y pourvoir eux-mêmes.
7
permettant l’envoi des images depuis le centre producteur vers le centre de téléradiologie, la réception de
celles-ci dans leur totalité, l’interprétation des images
par le téléradiologue et le retour du compte rendu vers
le radiologue de proximité et le patient. Cette chaîne
doit respecter les règles de confidentialité, de déontologie propre à la télémédecine et de sécurisation.
Dans l’exemple de notre plateforme, l’ensemble des
outils techniques utilisés est conforme au cahier des
charges pour l’usage de la téléradiologie, édité par la
Société française de radiologie (SFR), le Conseil professionnel de la radiologie (CPR) et le Conseil national de l’ordre des médecins (4). Le fonctionnement
du centre de téléradiologie est basé sur la notion
de réseau. Différentes organisations sont possibles ;
notre choix s’est orienté vers un serveur central, une
structure d’administration et d’interprétation, des serveurs dédiés sur les sites de productions d’image et
un réseau de téléradiologues utilisant une interface
logicielle spécifique et sécurisée. Ce réseau est relié
par un maillage de ligne internet haut débit communiquant par tunnels VPN (Virtual Private Network) et
HTTPS (avec S pour secured, soit sécurisé).
Figure 4 - Organisation générale du dispositif
Visioconférence
Centre
demandeur
Visioconférence
Serveur local
GIOL
ER
https
Conforme
avenants
24 et 26
Data center
https
https
GIOL
ER
Dictée
VPN
VPN
Centre
de téléradiologie
GIOL
ER
ADW
Aspect technique (Glossaire p. xx)
Console visualisation
La téléradiologie nécessite la mise en place d’une
chaîne spécifique (Figure 4), regroupant des moyens
de communication haut débit (ADSL voire SDSL, VDSL
ou fibre optique idéalement), des solutions logicielles
(Centre administratif)
Téléradiologue
Visioconférence
VPN
https : voir glossaire p. x
VPN : Virtual Private Network (voir glossaire p. x)
Dossier
Dossier
8
Image 1 - Interface webPACS
Centre demandeur
(producteur d’images radiologiques)
La chaîne débute au niveau du centre produisant les
images. Celui-ci peut être un cabinet de radiologie de
ville, un service de radiologie hospitalier ou hospitalo-universitaire, une structure privée ou publique à
participation privée (type groupement d’intérêt économique) gérant une modalité d’imagerie lourde (Imagerie par résonance magntique ou scanner). Notre plateforme déploie un schéma de communication complet
qui inclut les bornes émettrices (serveurs locaux) au
sein de chaque établissement demandeur, dans le but
de sécuriser les envois vers le serveur principal, par un
système d’anonymisation des images DICOM et attribution d’un numéro unique. Ces envois sont sécurisés
en mode HTTPS en plus de l’anonymisation. Les données cliniques sont transférées sur un canal sécurisé
HTTPS indépendant du flux des images. De nombreuses
Image 2 - Renseignements obligatoires
La charte de téléradiologie est également validée et signée par les médecins de proximité participant à la téléradiologie.
possibilités de cryptage de ces images sont possibles,
comme par exemple le tatouage – cryptage rendant
l’ensemble du transfert hautement sécurisé. Les bases
de données elles-mêmes sont cryptées.
Le centre de téléradiologie répond point par point à
la chaîne d’échange décrite dans le cahier des charges
techniques et utilise le standard HL7 défini dans la
démarche IHE. La compatibilité avec les outils du dossier médical personnalisé (DMP) est développée en
normes XDS et XDS-i. Au-delà de cette démarche, il
est possible d‘obtenir une intégration automatique
du compte rendu réalisé sur la plateforme dans le RIS
du demandeur.
Le serveur dédié à la téléradiologie, installé par nos
soins, est en communication directe avec le réseau
d’images du centre par une DICOM worklist HL7 (PACS
[Picture Archiving and Communicating System], tomodensitométrie, IRM, radiographies numériques) et
peut-être placé en zone DMZ. Il permet d’envoyer vers
le serveur central l’ensemble des informations (images
et renseignements patient) grâce à une interface Web
(Image 1) et à travers une ligne sécurisée HTTPS.
Plusieurs niveaux de compression des images existent, adaptés au type d’imagerie. Tous les utilisateurs,
quel que soit leur rôle, demandeur, téléradiologue, ou
expert, ont accès aux images natives au format DICOM
dans l’éventualité de la nécessité de reconstructions
avancées. Les formats de compression Wavelet ont été
fixés pour un accès facilité aux images, sans perte de
qualité objectivable, pour les modalités scanner, IRM
et radiographie standard. À titre d’exemple, le rapport
est de 5/1 en TDM et IRM.
Les standards requis en termes d’écran sont de deux
millions de pixels noir et blanc. Le poste demandeur
utilisé pour des simples fonctions d’envoi n’est pas
soumis à cette recommandation.
Il est essentiel de garder à l’esprit que le but principal
du radiologue est de produire et de transmettre une
information pertinente pour fonder et illustrer son diagnostic : le maniement de ces différents paramètres
doit être maîtrisé pour ne pas dégrader l’image et permettre une analyse fiable sur la console de réception.
L’envoi des images est géré par le radiologue de proximité et est obligatoirement renseigné, c’est-à-dire
que, pour que l’envoi soit effectif, des champs obligatoires doivent être remplis (type d’examen, région
Image 3 - Interface d’interprétation
ou organe exploré, renseignements cliniques, antécédents éventuels) (Image 2). Dès que les renseignements sont complets, les images peuvent être
transmises. Il doit confirmer que le patient est bien
informé des spécificités de sa prise en charge. Ces
données ne seront plus modifiables. Il est à noter que
la connexion au serveur d’envoi par le radiologue de
proximité est sécurisée grâce à un identifiant et un
mot de passe personnalisés.
Centre administratif (analyseur d’images)
Le centre de téléimagerie dispose de consoles de
visualisation et d’un serveur central permettant de
recevoir les examens à interpréter. Il nous paraît
important de disposer également d’une console permettant un post-traitement avancé des images. Grâce
à un accès par identifiant nominatif et mot de passe,
le centre administratif gère les agendas des téléradiologues et attribue à chaque patient un téléradiologue
identifié. Il contrôle les plannings de vacation et les
renseignements fournis par les centres clients. Cette
notion est fondamentale : le rôle de cette structure
doit aller très au-delà de la mise en relation de clients
et de radiologues distants, elle doit être le garant de
la qualité du système en place.
Serveur central
Le serveur central est hébergé sur un site protégé
comportant une salle blanche au sein d’un data center. Ce centre est sécurisé (vingt-quatre heures sur
vingt-quatre, sept jours sur sept) du point de vue
physique (coupures électriques, inondations, etc.),
mais aussi du point de vue des malveillances (accès
par carte à puce, systèmes anti-piratage). Les applications et interfaces logicielles y sont installées. Dans
notre cas, le système nécessite trois serveurs, l’un
dédié aux images, le second à l’interface logicielle
avec systèmes redondants de sauvegarde associant
des grappes de disques durs en RAID 5, et le troisième hébergeant notre interface centrale de dictée
par reconnaissance vocale. Compte tenu de notre particularité géographique (Monaco), nous avons choisi
d’y placer aussi notre structure téléphonique basée
sur des lignes IP permettant à nos interlocuteurs de
composer un numéro à dix chiffres sans passer par une
ligne internationale. Ce choix va dans le sens d’une
maîtrise des coûts.
Ce centre reçoit les images et les stocke ; il sert de
relais entre les différents intervenants. Il transmet
vers les téléradiologues l’examen qui leur est attribué,
et met à disposition le compte rendu. Nous utilisons
un système PACS agréé pour transférer les images. Il
s’agit d’un système permettant le transfert des images
radiologiques DICOM et rassemblant la totalité des
images sources sur son serveur. Le serveur central et
le serveur client échangent des informations visant
notamment à s’assurer que ce qui est émis correspond
bien à ce qui arrive à destination. Ce système permet
de stocker et sauvegarder quotidiennement toutes les
données, images et comptes rendus sur des baies de
disques durs. Son interface utilise le Web et peut être
utilisée de tout poste ayant une connexion internet.
9
Dossier
Dossier
10
Plusieurs modalités organisationnelles sont possibles :
Les téléradiologues et experts peuvent se connecter
via un accès sécurisé en mode HTTPS au serveur et
accèdent aux images DICOM ou Wavelet, permettant
la visualisation de l’examen dès la première image.
Les images sont visualisées dans un webviewer autorisant la visualisation 2D, le MIP (maximum intensity
projection) et le MPR (multiplanar reformation). Un
autre mode de communication est aussi utilisé, faisant
appel à des tunnels VPN. Le but est d’ouvrir un lien
direct de transfert de données (images, compte rendu,
dictée vocale) sécurisé, permettant au téléradiologue
d’avoir à disposition l’ensemble des examens dont il
a la charge sur son disque dur local. Ceci permet de
s’affranchir des temps de latence liés à la mise à disposition des images par le serveur central.
Réseau de téléradiologues
Le fonctionnement du centre de téléradiologie est
basé sur un réseau de radiologues répartis dans toute
la France. Pourquoi choisir un réseau décentralisé, au
lieu d’une structure unique ? Plusieurs raisons soustendent ce choix. La plus évidente est liée à notre
implantation géographique donc à l’inscription à
l’Ordre des médecins ; par ailleurs, cette position nous
est apparue comme la plus solide à long terme pour
affronter les difficultés de recrutement à venir. Cette
option permet d’intégrer des radiologues exerçant à
temps partiel dans d’autres structures, ou souhaitant
une activité physiquement moins épuisante. Cela permet de plus de ne pas engendrer de conflit d’intérêt
avec les radiologues de proximité (il est plus facile
d’accepter qu’un collègue rennais interprète un examen de votre patient niçois, que de le confier à votre
concurrent de Cagnes-sur-Mer !).
Le but de ce réseau est de mettre à la disposition
des patients et des centres demandeurs des radiologues inscrits au Conseil de l’ordre des médecins français (ou monégasque dans notre cas), identifiés nominativement pour chaque interprétation et dont les
compétences sont claires et reconnues par organe ou
par appareil. Ainsi, il est prévu que chaque examen
soit interprété par un radiologue spécialisé et ayant
une pratique régulière de l’appareil ou de l’organe
exploré (Image 3). Chaque téléradiologue est inscrit
au Conseil de l’ordre des médecins français ou monégasque, et signe la charte du centre de téléradiologie
qui codifie la pratique de la téléradiologie, en respectant les règles déontologiques et juridiques de cette
activité médicale.
Moyens de communication
La mise en place d’un service de téléimagerie est précédée d’une phase de tests techniques d’un à deux
mois, durant laquelle la qualité de l’infrastructure
réseau interne et externe est testée par l’ensemble
des correspondants et modifiée en conséquence. Dans
le cadre d’un service ponctuel de téléexpertise, une
ligne ADSL est suffisante. Dans le cadre d’une activité
de télédiagnostic, le débit minimal SDSL sera calculé
en fonction du trafic prévisible et défini par le centre
demandeur, puis réadapté en fonction de l’évolution
du besoin. Une double connexion chez deux opérateurs différents est recommandée, dans le but d’assurer la continuité du service. Les lignes utilisées pour le
serveur central sont surveillées continuellement grâce
à une télémaintenance appropriée.
Il est fortement recommandé de déployer une solution de visioconférence intégrée dont l’utilisation est
réservée aux utilisateurs du réseau de téléradiologie,
et accessible par login et mot de passe. Elle permet
des échanges directs entre praticiens, ou entre médecins et patients. Une fonction de tableau noir permet
notamment de commenter une image radiologique et
de l’annoter en direct. Il est possible d’adjoindre une
séquence vidéo, lue secondairement dans le cas où un
échange direct n’est pas possible.
Un système d’alerte balise la chaîne de travail sous
la forme d’e-mail et de SMS, indiquant les anomalies
(retard d’interprétation par exemple) comme la mise
à disposition du compte rendu.
Intérêt de la téléradiologie
pour les structures « clientes »
L’efficacité de la télémédecine et plus spécifiquement
de la téléradiologie a été évaluée dans de nombreuses
études depuis les années 1980 ; elle a été démontrée
dans les domaines de la téléradiologie et plus particulièrement de la neuroradiologie, de la télépsychiatrie
et également dans le partage des données médicales
et des dossiers médicaux (12). En 2001, une méta
analyse de Roine et al. portant sur treize études d’évaluation de la téléradiologie (13) démontrait son intérêt sur de nombreux points : réduction des coûts, des
événements indésirables, des transferts inappropriés.
En pratique, l’usage de la téléradiologie en France
est encore limité et il paraît important de rappeler
l’intérêt de cette technique dans le contexte actuel
des réformes de santé et en particulier de la loi Hôpital, patients, santé et territoire, pour tenter de mieux
apprécier les avantages attendus à différents niveaux
de la prise en charge. Cet intérêt peut en effet se
décliner en différents points qui vont toucher directement le patient, les structures de prise en charge,
et plus largement les offreurs de soins et la structure
territoriale de santé.
Pour le patient
Pour les médecins de proximité
et les paramédicaux
La téléradiologie permet de soutenir le tissu médical
local en participant pleinement à la prise en charge
des patients. Elle doit s’intégrer à l’équipe en place et
mettre à sa disposition son propre réseau de compétences.
Temps du rendez-vous
La prise de rendez-vous s’effectue de façon habituelle,
au niveau du site de production d’images. Le patient est
informé de la possibilité offerte d’être pris en charge par
téléradiologie (14). Cette information doit être aussi
complète que possible et doit notamment comporter les
raisons du recours à ces techniques, comme le manque
de médecins disponibles sur place. En cas d’accord, le
rendez-vous est pris et le patient est informé du nom
du téléradiologue en charge de son examen. Celui-ci
lui est attribué en fonction de la spécialité concernée.
La main-d’œuvre téléradiologique lui permet aussi de
pouvoir disposer de nouvelles plages horaires pouvant
faciliter l’accès aux soins de personnes peu libres de
leur temps (artisans, professions libérales etc.). Lors
du processus de prise de rendez-vous, les renseignements cliniques sont collectés de façon obligatoire, la
téléradiologie doit exercer une pression positive sur ce
recueil qui fait très souvent défaut. L’administration du
centre de téléimagerie a un rôle de dialogue vers les
prescripteurs afin de corriger les erreurs.
Temps de l’examen
Le temps de l’examen est raccourci au minimum, le
patient n’ayant à attendre ni d’être vu par le radiologue ni la réalisation d’un compte rendu.
Après l’examen
Le compte rendu est mis à disposition du patient par
le centre producteur d’image ; il doit idéalement être
associé à un courrier explicatif plus accessible au
patient. Le téléradiologue est joignable par le patient,
soit par téléphone, soit par visioconférence.
Dans l’ensemble
La téléimagerie permet de maintenir l’accessibilité des
soins, donc de limiter les coûts de transfert interstructures, voire de déplacement. Les explications fournies tout au long de la chaîne sont là pour établir la
confiance. Le recours immédiat à un radiologue spécialiste d’organe va dans le sens d’une meilleure prise
en charge et doit déboucher sur une amélioration de la
qualité des soins et de la qualité de vie qui en résulte.
Répartition du temps médical
Par essence la téléradiologie concerne d’avantage certaines techniques d’imagerie ne nécessitant pas la
présence du radiologue au côté du patient (15). Cette
notion est importante car elle est associée à la notion
qu’en aucun cas le téléradiologue ne peut remplacer
le radiologue de proximité, un poste de téléradiologue n’étant pas un poste de radiologue. Il s’agit d’un
appui au médecin local afin de lui permettre d’optimiser l’utilisation de son temps. Au lieu de « surveiller »
une vacation d’IRM ou de tomodensitométrie, il peut
se concentrer sur l’imagerie interventionnelle, la mammographie ou l’échographie, qui nécessitent sa présence physique.
Astreintes
Si une astreinte purement téléradiologique reste problématique à envisager, une action synergique avec
les radiologues de proximité (double garde) reste une
option raisonnable à tout point de vue. Dans le cadre
d’une collaboration étroite avec les médecins urgentistes, la quasi-totalité des examens peut se faire par
tomodensitométrie ou IRM, donc en téléradiologie.
Cette option permet de faire baisser les frais de déplacement des radiologues d’astreinte et surtout de limiter leur charge de travail sur les centres les moins bien
pourvu. L’accès à l’imagerie en coupe sera facilité pour
les urgentistes qui n’auront plus à déplacer un radiologue. Le téléradiologue est directement joignable par
l’équipe médicale en place et doit rendre son interprétation en moins d’une heure.
Les statistiques publiées par le réseau Télif (16) (Îlede-France) montrent l’intérêt pour la prise en charge
urgente puisque les taux de patients retransférés après
la demande d’avis vers l’hôpital d’origine (le plus souvent, ou vers un autre hôpital) ont été significativement abaissés lorsqu’il a été possible de faire un
scanner sur place puis de transférer les images vers le
service de référence (Figure 4).
Dossier patient
Les solutions logicielles de téléradiologie étant très
11
Dossier
Dossier
12
proches d’un RIS, elles en comportent tous les éléments, comme les antériorités patients, et facilitent
la prise en charge globale. Elles permettent la récupération d’examens de sites et de modalités différentes.
Le stockage et l’archivage des examens sont partie
intégrante des prestations fournies.
Manipulateurs
Leur implication personnelle est fondamentale pour
une bonne pratique de la téléradiologie. Ils sont les
interlocuteurs de première ligne du téléradiologue
et leur fiche métier à ce niveau nécessite d’aller audelà du simple technicien, car ils sont un élément du
processus de soin. Leur capacité à gérer les examens
hors protocole doit être mise en avant : une lombalgie explorée comme une hernie discale, mais mettant en évidence une lésion métastatique sera mieux
prise en charge si le manipulateur signale immédiatement la situation au téléradiologue qui adaptera la
procédure, mais la réciproque doit aussi se faire et un
téléradiologue doit un retour d’information vers les
manipulateurs.
Secrétaires médicales
Une partie de leur travail va être prise en charge par
la téléradiologie avec la frappe des comptes rendus.
Ce gain de temps va pouvoir être réparti sur d’autres
postes, comme l’accueil, mais aussi en alourdissant un
peu certaines étapes comme la prise de rendez-vous
et l’édition des programmes de vacations, qui devront
comporter les renseignements cliniques, être envoyés
au centre de téléimagerie pour validation et réceptionnés à nouveau. De même, si aucun module d’intégration automatique n’est mis en place, les comptes
rendus devront être réintégrés dans le RIS local. Les
procédures de gravage de cédérom devront être adaptées afin de réintégrer les post-traitements effectués
à distance.
Dans l’ensemble
La téléradiologie favorise l’accès aux données patient
par la constitution d’un dossier médical informatisé.
Elle permet une baisse des coûts des déplacements.
Elle nécessite la mise en place de procédures de formations et de collaboration pour déboucher sur une
pratique de qualité.
téléradiologie nécessite une adaptation de la structure client qui va devoir modifier certains process, en
particulier aux deux extrémités de la chaîne, la prise
et la validation des rendez-vous, mais aussi la réintégration des informations dans son propre système d’information radiologique. Cette adaptation passée, on
retrouve en filigrane de la téléradiologie la politique
des schémas régionaux d’organisation sanitaire (Sros).
En effet, l’obtention à la phase initiale de la prise en
charge d’un avis spécialisé doit aboutir à une amélioration de la prise en charge globale du patient donc à
une diminution des coûts, en particulier d’hospitalisation. De notre point de vue, et en l’absence de tarification officielle, la téléradiologie se doit de respecter
sur le plan tarifaire des règles de tact et de mesure.
Dans notre expérience, nous pensons que l’offre doit
être globale, sous la forme d’un tarif mensuel incluant
toutes les facettes de l’activité (volume d’interprétation, serveurs, logiciels et frappe des comptes rendus) défini en fonction des besoins et dont le tarif
horaire doit être aussi proche que possible de celui
d’un médecin sur place. À partir de cette base, tout
surplus d’activité doit avoir fait l’objet d’un accord initial. Nous avons fait le choix de tarifer en journée de
travail supplémentaire, ce qui évite toute discussion
sur la façon d’évaluer ce que regroupe le mot examen.
Dans l’ensemble
Le centre client peut, grâce à la téléradiologie, maintenir voire développer une offre de soin adaptée en
favorisant les examens les plus pertinents, surtout
depuis la généralisation des protocoles basses doses
en tomodensitométrie. Avec les pratiques de télémédecine, on peut s’attendre à une baisse des hospitalisations, en durée, mais aussi en quantité, et au développement de certaines activités valorisantes, comme
l’imagerie interventionnelle, par la redistribution du
temps médecin. Cette évolution vers une meilleure
efficacité renforce la bonne réputation de la structure client. La tarification sous forme d’abonnement
mensuel permet quant à elle une maîtrise budgétaire
et une lisibilité à long terme.
Place de la télémédecine
dans l’organisation des soins
En France
Pour le centre client, hôpital
ou structure privée
Pour donner la pleine mesure de son efficacité, la
À la lecture du rapport final sur la télémédecine du
ministère de la Santé et des Sports de novembre 2008,
la place de la télémédecine sera considérable à l’ave-
13
Glossaire
ADSL - Asymetrical Digital Subscriber Line :
mode de communication utilisant les lignes
téléphoniques commutées avec un débit
nettement plus élevé que par le biais d’un
modem classique.
ATM - Asynchronous Transfert Mode : protocole de communication de données à haut
débit.
Cnil - Commission nationale informatique
et liberté : tout fichier informatisé doit faire
l’objet au minimum d’une déclaration, voire
d’une demande d’avis.
DICOM - Digital Imaging and Communications in Medicine : standard pour les interconnexions des appareils d’imagerie médicale, développé par le groupe de travail
commun entre le collège des radiologues
américains (ACR) et l’association nationale
des fabricants de matériel (NEMA).
DMP : dossier médical personnel, défini par
la loi 2004-810 du 13 août 2004.
DMZ (architecture DMZ) - DeMilitarized
Zone : lorsque certaines machines du réseau
interne ont besoin d’être accessibles de
l’extérieur (serveur web, un serveur de messagerie, un serveur FTP public, etc.), il est
souvent nécessaire de créer une nouvelle
interface vers un réseau à part, accessible
aussi bien du réseau interne que de l’extérieur, sans pour autant risquer de compromettre la sécurité de l’entreprise. On parle
de « zone démilitarisée » (DMZ) pour désigner cette zone isolée hébergeant des applications mises à disposition du public. La
DMZ fait ainsi office de « zone tampon » entre le réseau à protéger et le réseau hostile.
DPI - Dot Per Inch (points par pouce) : exprime la résolution d’un système graphique
(numérisation, visualisation sur moniteur,
impression…).
IHE - Integrating the Healthcare Enterprise :
démarche visant à unifier les échanges de
données entre les différents systèmes d’information médicaux.
HTTPS (avec S pour secured, soit sécurisé) est la combinaison de HTTP (HyperText
Transfer Protocol) avec SSL ou TLS (Secure
Sockets Layer ou Transport Secured Layer couche de sécurité). Il permet au visiteur
de vérifier l’identité du site auquel il accède
grâce à un certificat d’authentification. Il
garantit la confidentialité et l’intégrité des
données envoyées par l’utilisateur (notamment des informations entrées dans les
formulaires) et reçues du serveur. Il est généralement utilisé pour les transactions financières en ligne : commerce électronique,
banque, courtage, etc. Il est aussi utilisé
pour la consultation de données privées,
comme les courriers électroniques par exemple.
ISDN - Integrated Services Digital Network,
en français RNIS (réseau numérique à intégration de services) : réseau de communication transmettant les informations sous
forme numérique (téléphonie, données…) ;
le réseau Numéris en France correspond à
cette norme.
JPEG - Joint Photographic Expert Group : algorithme de compression applicable aux
images pour en réduire le poids informatique.
PACS - Picture Archiving And Communication System : système permettant de gérer
les images médicales grâce à des fonctions
d’archivage. Il permet la communication via
un réseau des images (format DICOM), donc
le traitement à distance ou en réseau local
avec des ordinateurs disposant de moniteurs à haute définition pour la visualisation des examens effectués en radiologie.
RAID : désigne une technologie permettant
de stocker des données sur de multiples
disques durs afin d’améliorer, en fonction
du type de RAID choisi, la tolérance aux
pannes ou les performances de l’ensemble.
SIR ou RIS : le système d’information radiologique gère prise des rendez-vous ; accueil du patient ; validation de son identité ;
protocole de chaque examen radiologique ;
interprétation avec consultation du dossier
médical radiologique ; cotations des actes
et codifications diverses ; rédaction, frappe
et validation des comptes rendus… Par
ailleurs, il conserve, disponibles en ligne,
des informations complémentaires : résultats divers, lettres de consultations…
SDSL : la technologie SDSL, comme l’ADSL,
permet d’augmenter la capacité des lignes
téléphoniques traditionnelles en offrant des
vitesses de transmission jusqu’à trente fois
plus élevées qu’une connexion classique. À
la différence de l’ADSL, elle offre des performances identiques dans les deux sens de la
liaison (en émission comme en réception).
Du fait de cette symétrie et de sa compétitivité tarifaire, elle est amenée à se développer sur le marché des réseaux d’entreprises comme une alternative crédible aux
liaisons spécialisées. Elle permet en effet
de raccorder, en haut débit et à moindre
coût, des sites d’entreprises susceptibles
d’envoyer autant de données informatiques
qu’ils en reçoivent : partage d’applications
métiers, progiciels, fichiers volumineux
(images, vidéo)…
TCP/IP - Transfert Control Protocol/Internet
Protocol : protocole de transfert utilisé pour
faire communiquer différents ordinateurs,
en particulier dans le cadre d’un réseau de
type ethernet ; c’est également le protocole
le plus souvent utilisé pour les échanges sur
internet.
VPN - Virtual Private Network (ou RPV, réseau privé virtuel) : dans les réseaux informatiques et les télécommunications, le VPN
est vu comme une extension des réseaux
locaux et préserve la sécurité logique que
l’on peut avoir à l’intérieur d’un réseau local. Il correspond en fait à une interconnexion de réseaux locaux via une technique
de « tunnel ». Un VPN repose sur un protocole, appelé protocole de tunnellisation,
permettant aux données passant d’une extrémité à l’autre du VPN d’être sécurisées
par des algorithmes de cryptographie. Le
terme tunnel est utilisé pour symboliser
le fait qu’entre l’entrée et la sortie du VPN
les données sont chiffrées donc normalement incompréhensibles pour toute personne située entre les deux extrémités du
VPN, comme si les données passaient dans
un tunnel. De plus, créer un tunnel signifie
aussi encapsuler un protocole dans un protocole de même niveau du modèle OSI (IP
dans IPSec par exemple). Dans le cas d’un
VPN établi entre deux machines, on appelle
client VPN l’élément permettant de chiffrer les données à l’entrée et serveur VPN
(ou plus généralement serveur d’accès distant) l’élément déchiffrant les données en
sortie. Ainsi, lorsqu’un système extérieur à
un réseau privé (client nomade, agence ou
travailleur à domicile) souhaite se connecter au réseau de son entreprise, les paquets
(qui contiennent les données) sont chiffrés
par le client VPN (selon l’algorithme décidé
par les deux interlocuteurs lors de l’établissement du tunnel VPN) et éventuellement
signés. Ils sont transmis par le biais du réseau transporteur (internet en général). Ils
sont reçus par le serveur VPN qui les déchiffre et les traite si les vérifications requises
sont correctes.
XDS : profil d’intégration permettant le partage de documents structurés.
XML - eXtensible Markup Language : langage
utilisable sur internet conçu pour rendre
l’information autodescriptive : c’est un ensemble de règles permettant de créer un
langage de balisage.
Dossier
Dossier
14
nir. En effet, « le besoin d’avis spécialisés pour les
patients pris en charge dans les établissements de
proximité ne peut que progresser. Ce besoin existe non
seulement dans les services d’urgence, mais également
dans les services de médecine polyvalente, les soins de
suite et réadaptation et les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes où séjournent les patients âgés atteints de maladies chroniques.
Aujourd’hui, certains de ces établissements publics de
santé de proximité bénéficient déjà de consultations
spécialisées ‘‘avancées’’. Cette médecine ‘‘nomade’’,
nécessaire et novatrice dans la dernière décennie,
encouragée par les pouvoirs publics qui ont su motiver
les médecins hospitaliers par la prime ‘‘multi-sites’’,
ne pourra résister à la baisse de la démographie médicale d’ici 2020. Ces consultations avancées peuvent
être aujourd’hui remplacées dans de nombreuses situations par des téléconsultations de spécialistes à partir
de l’établissement de référence, améliorant ainsi l’efficience du temps médical et la qualité des prises en
charge. »
La loi Hôpital, patient, santé et territoire (HPST) définit la télémédecine dans son article. L. 6315-1. À en
croire les auteurs de ce rapport, la télémédecine pourrait également être « un bras de levier puissant » des
restructurations hospitalières. Le projet de loi HPST
prévoit en effet de concentrer les plateaux techniques
lourds et les experts dans des centres hospitaliers de
référence. Quant aux petits hôpitaux, ils garderont des
service d’urgence et de médecine polyvalente et une
filière de prise en charge des personnes âgées. « La
mise en place d’équipements de télémédecine peut être
une contrepartie à la perte du plateau technique et de
certaines spécialités dans les établissements de proximité » note le rapport.
L’organisation de téléconsultations entre les petites et
les grosses structures hospitalières aurait de multiples
avantages, notamment pour l’État, « avec un meilleur
aménagement du territoire, une maîtrise des dépenses,
une gestion optimale du système de soins ». La télémédecine devrait ainsi permettre de mieux organiser
la gradation des soins au sein d’un territoire de santé
dans deux domaines essentiels : les concertations
médicales inter-établissements et la surveillance des
maladies chroniques à domicile. En permettant aux
établissements de proximité dotés de services d’urgences et de médecine polyvalente de recueillir par
téléconsultation ou téléexpertise des avis auprès des
médecins spécialistes exerçant dans l’établissement
public de recours, la télémédecine améliore la prise en
charge des patients et contribue à réduire les pertes de
chances. Le plateau technique lourd du territoire de
santé, incluant la téléradiologie, sera situé au niveau
de l’établissement de recours ou du CHU. Ce mode
organisationnel sera particulièrement nécessaire pour
améliorer l’accès aux soins dans les régions isolées ou
les établissements pénitentiaires.
Une autre application de la télémédecine est la possibilité offerte aux patients d’être suivis à leur domicile et d’éviter les hospitalisations. La télésurveillance
d’indicateurs pertinents des maladies chroniques permet de prévenir certaines aggravations à l’origine
d’hospitalisations (les deux tiers des venues non programmées à l’hôpital sont des décompensations de
maladies chroniques). Ces indicateurs sont saisis au
domicile soit par le patient lui-même (éducation thérapeutique) soit par une infirmière et transmis par voie
numérique à des centres de premier recours (centres
de santé), à l’hôpital local ou de proximité.
Des expérimentations sont en cours pour plusieurs
maladies, notamment l’insuffisance cardiaque, l’hypertension et le diabète. Elles montrent l’intérêt médicoéconomique de ce nouveau mode de prise en charge,
les journées d’hospitalisations évitées pouvant réduire
de façon importante les dépenses hospitalières. De
nombreuses sociétés travaillent sur cette thématique
du monitoring à domicile autour du téléphone portable. Des capteurs bluetooth enregistrent les données
qui sont stockées sur un serveur central consultable
pas les médecins du patient.
En Europe
Si la France tente d’impulser l’usage de la télémédecine, la téléradiologie étant une des principales composantes où l’efficacité a été démontrée, la Commission européenne s’est fortement investie depuis 1988
dans les projets de recherche et développement en
télésanté (500 millions d’euros ont été investis dans
plus de 400 projets) et les résultats publiés dans le
rapport montrent à l’évidence tout l’intérêt d’investir
dans ce champ. Trois régions européennes (le Funen
au Danemark, l’Aragon en Espagne et la Vénétie en
Italie) ont expérimenté, pendant deux ans, le programme Health Optimum (Healthcare delivery OPTIMisation throUgh teleMedicine), une organisation en
réseau des établissements de santé pour éviter aux
malades des déplacements inutiles et coûteux. Les
résultats ont été assez satisfaisants pour que l’expérience soit étendue, dès janvier 2007, à deux autres
régions de la Roumanie et de la Suède.
Parmi les principaux résultats du projet, ceux observés en Vénétie apparaissent exemplaires puisque l’on
observe une augmentation de 430 % du nombre de
patients traités entièrement dans un hôpital ne disposant pas de service de neurochirurgie (économies de
transferts), le temps d’obtention des résultats biologiques passant de vingt-quatre heures à moins de dix
minutes, grâce au télé-laboratoire. À Funen, les services Health Optimum ont permis aux médecins danois
de gagner de quinze à vingt minutes par consultation et de recevoir chaque jour un plus grand nombre
de patients. En Aragon, la liste d’attente du service
de néphrologie est passée de trente-quatre à vingtcinq jours, et celle du service d’hématologie de cinquante-deux à quatorze jours. Toujours dans les pays
nordiques, la Norvège a montré tout l’intérêt de la
téléradiologie en publiant des chiffres également très
prometteurs sur la mise en place de ces technologies
puisque, dans 34 % des cas de traumatisme crânien,
les transferts inutiles en neurochirurgie ont été évités.
Les autres indications de l’imagerie étaient également
traitées par téléradiologie, avec un taux de satisfaction de 90 % des patients interrogés. La possibilité
de réaliser immédiatement l’examen radiologique chez
le médecin traitant, « sans délai d’attente », était le
motif le plus souvent invoqué.
Dans le reste du monde
Une étude de Global Industry Analyst (20) estime que
le marché mondial de la télémédecine représentera
15 millions de millions (billions) d’ici à 2015 et se
concentrera essentiellement sur les disciplines de la
radiologie, la cardiologie, la psychiatrie, la dentisterie
et la pédiatrie essentiellement.
Premier pays représenté dans le domaine, les ÉtatsUnis d’Amérique ont développé les applications de
téléradiologie et plus largement de télémédecine
dans des proportions inégalées par ailleurs. Ce pays a
très tôt développé la télémédecine dans les hôpitaux
situés en zone rurale. Dans une enquête réalisée en
1997 auprès de 2 472 hôpitaux situés en dehors des
zones urbaines, 558 (22,5 %) étaient équipés pour
la télémédecine, 67 % depuis moins de deux ans, et
les deux tiers bénéficiaient de téléconsultations de
télé-imagerie. La particularité de la télé-imagerie aux
États-Unis réside dans l’usage de cette technologie sur
le territoire américain mais également dans l’appel à
des prestataires extérieur au continent en direction
de l’Inde et pour un volume conséquent puisque les
analyses évoquent un pourcentage de sous-traitance
de plus de 20 % de l’ensemble des vacations de radiologie disponibles aux États-Unis, pourcentage en forte
croissance avec le nombre toujours plus grande de
personnes âgées.
Pour les pays en situation difficile quant à leur niveau
matériel, une association sans but lucratif, Téléradiologie sans frontières, est née de la volonté de fournir
un outil de communication simple et sécurisé permettant à des radiologues isolés d’obtenir un deuxième
avis ou un avis plus qualifié dans un domaine d’hyperspécialisation.
 La téléradiologie est actuellement un des meilleurs
exemples des capacités de la télémédecine. Elle
constitue un acte médical abolissant les contraintes
géographiques et devant faire repenser l’organisation
des soins en favorisant une redistribution d’une partie du temps médecin vers des actes techniques à
haut niveau de compétence. Par nature, elle est exigeante envers l’ensemble des intervenants et exerce
une pression qualitative forte sur la prise en charge
des patients devant aboutir à des économies non
négligeables. Elle entre dans la loi et dans la pratique courante de la médecine et constituera rapidement un pilier du système de soin en France. Loin
d’être une solution miracle, elle est avant tout un
outil sécurisé nécessitant une grande confiance et
une certaine complicité entre les équipes (sur place
et à distance). C’est seulement par cette confiance
et les contacts fréquents entre équipes, au cours de
formations, que le système obtiendra ses lettres de
noblesses. Les patients, sont prêts, les textes en place,
les technologies au point, alors… n
Bibliographie
1- Dress n° 679. La démographie médicale à l’horizon 2030 : de nouvelles
projections nationales et régionales. Février 2009. ISSN 1146-9129 - N°
d’AIP : 0001384.
2- Herve C, Hazebroucq V, Montserrat X. Workshop on Standardization in Ehealth. Geneva, 23-25 May 2003.
3- Iserson KV. Telemedicine: A Proposal for an Ethical Code. Camb. Q. Healthc. Ethics, Été 2000; 9 (3): 404-406.
4- Organisation de la téléradiologie. Guide pour le bon usage professionnel
et déontologique de la téléradiologie. Conseil professionnel de la radiologie (G4) et par le Conseil national de l’ordre des médecins (Cnom) (2007).
5- Chateil JF, Masson JP, Hazebroucq V, Silberman B. Télé radiologie, champ d’action et recommandation. Journal de radiologie 2007; (87)11: 1643-1650.
6- Acceptabilité et faisabilité de la téléradiologie, V Hazebroucq, éd L’Harmattan, Paris 1999.
7- Du bon usage de la télémédecine, sous la direction de Kamel Malek, éd.
Médecine-Sciences Flammarion, 2001.
8- État des lieux de la téléimagerie médicale en France et perspectives de
développement. Rapport d’étape, Anaes, 2003 (téléchargeable sur le site
www.anaes.fr).
9- Thrall J-H. Teleradiology. Part I. History and clinical applications Radio-
15
Dossier
Dossier
16
logy 2007; 243: 613-617.
10- Thrall J-H. Teleradiology. Part II. Limitations, Risks, and Opportunities
Radiology 2007; 244: 325-328.
11- Amiel R, Sigal M, Frija G. Journal de radiologie; 80: 9; 899.
12- Daucourt V, Petitjean ME, Chateil JF, Michel P. Evaluation of the benefits for
the patient arising from an inter-hospital teleradiology network in a French
administrative area. J Telemed Telecare 2005; 11: 178-184.
13- Roine R, Ohinmaa A, Hailey D. Assessing telemedicine: a systematic review
of the literature. CMAJ. 2001 Sep 18; 165(6): 765-771. Review.
14- Reiner B. Automating radiologist workflow part 1: the digital consultation. J Am Coll Radiol. 2008; 5(10): 1080-1085.
15- Herr G. The PACS initiative: what does it take? Biomed Instrum Technol. 2004-2005; Suppl: 39-43.
16- Hazebrouq V, Fery-Lemonnier E. Apport de la téléradiologie dans la prise
en charge des urgences neurologiques. J. Neuroradiol. 2004; 31: 334-339.
17. Simon P, Acker D. Rapport final sur la place de la télémédecine dans l’organisation des soins.
18- Dixon AK, Fitzgerald R. Outsourcing and teleradiology: potential benefits, risks and solutions from a UK/European perspective. J Am Coll Radiol.
2008; 5(1): 12-18.
19- Weinstein RS, Lopez AM, Krupinski EA, Beinar SJ, Holcomb M, McNeely RA, Latifi R, Barker G. Integrating telemedicine and telehealth: putting it all together. Stud Health Technol Inform. 2008; 131: 23-38.
20- A Global Strategic Business Report : Telemedecine (strategyr.com).

La téléradiologie en pratique

Transcription

Documents pareils

ETIAM fusionne avec Group Emaging Technology afin de créer le

Mise en page 1 - Société Française de Radiologie

Téléradiologie, promesses et délires

Lorraine : la télémédecine en actions

Organisation de la téléradiologie

Projet Medical Teleradiologie_Region Languedoc Roussillon

Comptes rendus Auditions - Société Française de Radiologie

SanaCall - Sanagate