INSCRIPTIONS 2013 - 2014 A.S.BOUILLARGUES ESCRIME

INSCRIPTIONS
2013 - 2014
A.S.BOUILLARGUES ESCRIME
N° licence : 16030
Nouvelle Renouvellement
 Homme  Femme
 Tireur  Droitier
 Gaucher
 Arbitre:................................................... Dirigeant  Enseignant (B.E)
Licence
Type
Nationalité
Nom
……………………………….................…... Prénom
……………………………………
Date de naissance…….……./…………/…………
Adresse
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
Code postal
Père
Ville
N° portable
Mère
Tél. fixe domicile
N° portable
Tél Travail
Email
Echéancier
Septembre_____________________
Octobre_______________________
Novembre_____________________
Décembre_____________________
Janvier__________________
Février__________________
COTISATIONS
NB.
Cours
Option
assurance
TOTAL
FFE
ELR
CLUB**
B
3,27€
Moustique 2010/2009
Equipement prêté
1
30
125
155
Ecole d’escrime 2008/2007
Equipement prêté
1
45
158
203
Poussin 2006/2005
Equipement prêté
2
45
198
243
Pupille 2004/2003
Equipement prêté
2
57
205,5
262,5
Equipement prêté sauf le gant
2
57
205,5
262,5
Minime 2000/1999
*Equipement prêté sauf le gant
2
57
205,5
262,5
Cadet 1998/1997
*Equipement prêté sauf le gant
2
57
205,5
262,5
Junior 1996/95/94
*Equipement prêté sauf le gant
2
57
200
257
1
57
93
150
1
60,27
182,23
inclus
242,5
1/2
60,27
147,23
inclus
207,5
Benjamin 2002/2001
FITNESS-Escrime
ADULTE LOISIR
Pas d'équipement spécifique
Equipement prêté
Escrime artistique seulement
REMISE
**Réduction sur la part club pour plusieurs licenciés de la même famille
TOTAL
*A partir de cette catégorie, il est recommandé que le tireur possède une arme, un gant et un masque pour la compétition.
Autorisation Photographie Internet : Nous souhaitons apposer des photographies de tireurs et
adhérents du club d’escrime sur nos communications.
Cette autorisation nous permettra de publier des photographies prisent par les dirigeants, dans le cadre
des activités du club.
A votre demande cette autorisation pourra être révoquée à tout moment.
Vous restez également libre de demander le retrait des photos dont vous ne souhaitez la diffusion.
je soussigné (Nom Prénom)………………………………………………………………………..
La publication de photographies où je serais reconnaissable sur les
communications du club d’Escrime de Bouillargues.
Autorise
N’autorise
pas
Bouillargues le
/
Signature
/