Rapport d`accident - Canoe

Rapport d’accident/ Canoë‐Kayak Québec Date : Heure : Rapport préliminaire d’accident
Club :
Renseignements sur l’accidenté (e)
Prénom :
Nom : Âge : Adresse : Sexe :
Téléphone : Nom d’un parent :
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Nature et localisation de la blessure
Douleurs  Tête

Contusion/ecchymose  Yeux

Coupure  Bouche

Entorse  Fracture

Autre_______________  Main

Pied
Jambe
Dents
Corps
Autre__________  Bras
 Dos
 Nez
 En kayak  Jeux libres Occupation de l’accidenté(e) au moment de l’accident
 En canoë
 Compétition
 Sports sur terre
 Autres :_____________________
 Lac  Rivière Lieu de l’accident
 Quai
 Escalier,corridor,vestiaire,toilette  Sur le terrain
 Ailleurs (hors du terrain du club) Description sommaire de l’accident
Dommages matériels
Témoins
Nom et téléphone :
Nom et téléphone :  Au club  Hôpital
Soins prodigués
 Parents avisés
Surveillant en devoir : Signature de la direction : Formulaire rempli par :
Date :
 Police avisé