FORMULAIRE D`INSCRIPTION AU PARIS GIRLS

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AU PARIS GIRLS ROCK CAMP 11e
STAGE MUSICAL POUR LES JEUNES FILLES DE 8 à 16 ans
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du 19 au 23 août (de 09:30 à 17:00) dans les locaux de la Mairie du 11ème et
le 27 août, concert de restitution de stage (45 mn) Place Léon Blum
Clôture des inscriptions : 16 août 2013
Ce stage est ouvert à toutes les jeunes filles de Paris et banlieue. Pour bénéficier d’un tarif préférentiel
‘résident 11’, il est nécessaire de fournir un justificatif de domicile.
IMPORTANT : pour garantir votre participation, merci de retourner votre formulaire et votre
règlement (acompte de 25%) soit par chèque à l’ordre de Paris Girls Rock, 6 rue Blanche-75009
Paris soit par email à [email protected] (règlement par Paypal [email protected]) .
RENSEIGNEMENTS SUR LA PERSONNE PARTICIPANT AU STAGE/ATELIER
PRENOM:……………………………… NOM DE FAMILLE :………………………….………DATE DE NAISSANCE :…….…………….
ADRESSE………………………………………………………………...CODE POSTAL :……………VILLE :……………………..………………
 PREFERENCES MUSICALES
Merci d’indiquer un 1er et 2ème choix parmi les instruments musicaux ci-dessous ainsi que le niveau actuel.
Si un instrument ne devait pas être disponible, la stagiaire participera à toutes les sessions de chant.
(D = débutant, I = intermédiaire, A = avancé)
Instrument
Clavier/synthétiseur
Batterie
Basse
Guitare
Chant
1er choix
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2eme choix
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Niveau
Merci d’indiquer (entourer) si vous êtes droitière, gauchère ou ambidextre
 APTITUDES LINGUISTIQUES
Paris Girls Rock est un programme qui encourage le bilinguisme au travers d’ateliers en anglais.
Merci de nous indiquer, juste par information, l’aptitude/connaissance des langues.
Langue
Français
Anglais
Autre (préciser)
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débutant
o
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intermédiaire
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Avancé
o
o
o
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FICHE DE LIAISON ET AUTORISATIONS
NOM DE LA STAGIAIRE : ……………………………………………………
NOM DU PARENT/TUTEUR:………………………………………………………………………………………………………………….
PERE (tel):…………………………………MERE (tel) :……………….…………..….AUTRE (tel) :………………………………….
(entourer la personne à prévenir en cas d’urgence)
 CONDITIONS MEDICALES (entourer vos réponses)
Conditions médicales particulières
Oui
Non
Si oui, merci de préciser lesquelles
………………………………………………………………………………………………
Allergies alimentaires
Oui
Si oui, merci de préciser lesquelles
……………………………………………………………………………………………….
Autres allergies connues
……………………………………………………………………………………………….
Traitement médical en cours
Oui
Non
Non
Si oui, lequel……………………………………………………………………………………………………………………………………….
 AUTORISATIONS DE SORTIE (entourer vos réponses)
Le stage se déroule de 9h30 à 17:00, les stagiaires doivent être récupérées à 17:30 au plus tard.
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J’autorise/n’autorise pas la participante à rentrer toute seule à partir de 17:00
o
J’autorise/n’autorise pas la participante à participer à la sortie proposée pendant le stage
o
J’autorise M./Mme/Mlle ……………………………………à récupérer la participante à partir de 17:00
 AUTORISATIONS DES DROITS A L’IMAGE
o
J’autorise/n’autorise pas l’enregistrement de vidéos ou audio ainsi que la prise de photos lors du
stage et pendant le concert de restitution du stage à des fins éducatives. PARIS GIRLS ROCK ainsi
que les partenaires de l’association ayant permis la réalisation du stage se réservent le droit
d’utiliser ces supports (photos, enregistrements etc) sur le site web de l’association, de ses
partenaire ainsi que dans des publications mentionnant les activités de l’association.
SIGNATURE (obligatoire)__________________________________________________________
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FRAIS ET CONDITIONS DE REGLEMENT
 Frais et conditions de règlement
PARIS GIRLS ROCK demande une contribution minimale de 75€ (50€ pour les résidents du 11ème
avec un justificatif de domicile) afin de contribuer au frais réels du stage qui sont estimés à 350 €
par participant.
PARIS GIRLS ROCK fait appel à des bénévoles et des donateurs pour pouvoir réaliser ces stages et
remercie d’avance toute contribution supérieure à celle minimale.
Le règlement du stage s'effectue en 2 fois : un acompte de 25 %, indispensable pour garantir la
participation au stage, à verser à l'inscription (par chèque à l’ordre de PGR ou par Paypal) et le
solde devant être réglé le 1er jour du stage.
Merci de préciser le montant que vous prendrez en charge pour le stage
o 50€ (tarif résident 11ème avec justification de domicile)
o 75 € (contribution minimale si non résident 11ème)
o …….(montant libre > à la contribution minimale)
CONDITIONS D’ANNULATION
PARIS GIRLS ROCK et les intervenants se réservent le droit d'annuler ou de reporter un stage si le
nombre minimum de participants n'est pas atteint.
Annulation par PARIS GIRLS ROCK
En cas d'annulation d'un stage par PARIS GIRLS ROCK, l'acompte versé par le stagiaire sera
remboursé en totalité (restitution du chèque ou par virement bancaire si vous avez réglé en ligne).
Annulation par le stagiaire
Si l'annulation du stage a lieu moins de 7 jours avant la date de début de stage, l'acompte de 25 %
ne sera pas restitué.
Si l'annulation du stage a lieu 7 jours ou plus avant la date de début du stage, l'acompte de 25 %
sera restitué.
SIGNATURE (obligatoire)__________________________________________________________
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