demande de participation aanvraag tot deelneming

FILE NUMBER
RACE NUMBER
Organisation Only
Organisation Only
24, 25, 26, 27 & 28 June 2012
DEMANDE DE PARTICIPATION
AANVRAAG TOT DEELNEMING
Nom/Naam :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wagen/Voiture : …….…………………………………………………………………………………………………………………………………………
PHOTO DU VEHICULE (OBLIGATOIRE)
La photo peut vous être restituée.
FOTO VAN DE WAGEN (VERPLICHT)
De foto kan teruggegeven worden.
Dit dossier vormt de aanvraag tot deelname vanwege de concurrent.
Deze geldt niet als verbintenis van de Organisator voor wat betreft de aanvaarding van het dossier.
Ce dossier constitue une demande de participation de la part du concurrent.
Il ne présume en rien de l’engagement de l’Organisateur quant à son acceptation.
Merci de remplir un dossier par voiture et de l’envoyer à :
Gelieve een dossier per wagen in te vullen en te sturen naar :
SPRL MASTER SWITCH BVBA - THE NATIONAL CLASSIC TOUR®
Louizalaan Avenue Louise 475 - 1050 BRUSSEL / BRUXELLES – BELGIUM
Tel : 32 2 613 16 25 • Fax : 32 2 613 16 75 • E-mail : [email protected] • Website : www.nationalclassic.be
EQUIPAGE / EQUIPE
DRIVER
CO-DRIVER
Nom / Naam
Voornaam / Prénom
Adresse / Adres
Telefoon / Téléphone
• Home
• Office
• Gsm
Fax
e-mail
Permis de Conduire n° / Rijbewijs n°
Bloedgroep / Groupe Sanguin
Date de naissance / Geboorte Datum
Taal / Régime Linguistique
NL
PHOTO/FOTO
FR
NL
PHOTO/FOTO
FR
Tout changement de pilote et/ou de copilote doit être accepté par le Comité
Organisateur.
Elke wijziging wat betreft piloot en/of
copiloot moet aanvaard worden door het
Organisatiecomité
VOERTUIG / VEHICULE
Merk / Marque
N° Chassis / Chassinr.
Type
Année de construction /
Bouwjaar
PK DIN / CV DIN
Cylinder Inhoud / Cylindrée
Immatriculation / Nummerplaat
Ingeval het voertuig dat U wenst in te schrijven niet kan aanvaard worden, hebt U dan één of meerdere voertuigen ter vervanging ; en zo ja
dewelke ?
Au cas où le type de véhicule que vous désirez engager ne pourrait être retenu, avez-vous un (des) véhicule(s) de substitution et si oui
le(s)quel(s) ?
Merk / Marque
Année de
construction /
Bouwjaar
Type
DEELNAME IN DE KOSTEN
Het zij :
De deelname in de kosten bedraagt € 8.385,00 (taksen inbegrepen) waarvan 50 Euro inschrijvingsrecht en omvattende :
De inschrijving voor het gehele evenement voor de wagen, de piloot en de copiloot.
Aperitief en walking dinner op zaterdag 23.06.2012 te Waterloo voor de equipe (twee personen).
Alle lunches van zondag 24.06 tot donderdag 28.08 inbegrepen voor de piloot en de copiloot.
De champagne bar bij de aankomst op 24, 25, 26, 27 en 28.06 voor de piloot en de copiloot.
Aperitief en diner van zondag 24.06 tot en met donderdag 28.06 inbegrepen voor de piloot en de copiloot.
De overnachting in dubbele kamer (of twin) met ontbijt voor twee personen voor de volgende nachten:
Van zondag 24.06 tot maandag 25.06
Hotel Sofitel Europe*****
Luxembourg Kirchberg
Van maandag 25.06 tot dinsdag 26.06
Dorint Messmer*****
Baden Baden
Van dinsdag 26.06 tot woensdag 27.06
Grand Hotel Kempinski *****
Sankt Moritz
Van woensdag 27.06 tot donderdag 28.06
Hotel Alaska****
Cortina d’Ampezzo
Van donderdag 28.06 tot vrijdag 29.06
Luna Hotel Baglioni Venezia*****
Venezia
De deelname in de organisatiekosten.
De kosten voor de huur van de private of publieke infrastructuur die door het evenement wordt aangedaan.
De kosten voor het verkrijgen van de toelatingen van de federaties alsook van de administratieve overheden in Duitsland,
Zwitserland en Italïe.
De kosten voor de administratieve en/of sportieve onderaannemingen in Duitsland, Zwitserland en Italïe
De kosten voor de verplichte verzekeringen voor dit type evenement.
De aanwezigheid van een technische interventieploeg.
Twee rallyplaten.
Een set Road Books.
Een controleboekje.
Een set portiernummers.
De verplichte publiciteit van de Organisator.
Eén aandenken aan het evenement per equipe.
DEELNEMING
Ik wens mijn wagen in te schrijven voor de “The National Classic Tour 2012®”
Deelname in de kosten: 8.385,00 € taksen inbegrepen
Ik stort € 3.500,00 op rekeningnummer IBAN: BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB als aanbetaling
Ik zal het saldo ten laatste op 15.05.2012 overschrijven
€ 8.385,00
- € 3.500,00
Saldo:
€ 4.885,00
Ik wens:
Een tweepersoonskamer (1 bed).
Een tweepersoonskamer met 2 afzonderlijke bedden (twin).
OPTIES
Ik wens
O
Twee ‘single rooms’ voor de nachten in Spa Francorchamps, Baden Baden, Sankt Moritz, Cortina d’Ampezzo
en Venezia
Supplement : € 2.150,00, btw 21% inbegrepen
Ik stort afzonderlijk op rekeningnummer 732- 0219303- 37 de som van € 2.150,00.
IBAN : BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB
O
een assistentievoertuig in te schrijven, zonder lunch voorzieningen en zonder de hotelfaciliteiten.
Het supplement omvat eveneens het Road Book en de Road Maps
: € 260,00 btw 21% inbegrepen
* Per bijkomende wagen bijgestaan door hetzelfde assistentie team : € 40,00 btw 21% inbegrepen
Ik stort afzonderlijk op rekeningnummer 732- 0219303- 37 de som van €……….
IBAN : BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB
O
Ik wens een faktuur op naam van
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BTW :………………………………………………………………………………………
Ik verklaar kennis genomen te hebben van de voorwaarden voor inschrijving en aanvaard deze.
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Naam
……/……/2011
Datum
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Handtekening
PARTICIPATION AUX FRAIS
Comprenant :
La participation aux frais est de 8.385 Euros ( taxes comprises) dont 50 Euros de droits d’engagement et couvre :
-
-
L’admission de la voiture, du pilote et du co-pilote à l’intégralité de l’événement.
L’apéritif et le walking-party du samedi 23 Juin 2012 à Waterloo pour l’équipage ( deux personnes)
Tous les lunchs, du dimanche 24.06, lundi 25.06, mardi 26.06, mercredi 27.06 et jeudi 28.06 inclus pour le pilote et le co-pilote.
Les bars champagne d’arrivée des 24, 25, 26, 27 et 28.06 pour le pilote et le co-pilote.
L’apéritif et le dîner, du dimanche 24 .06 au jeudi 28.06 inclus pour le pilote et le co-pilote.
L’hébergement en chambre double (ou twin) et petit-déjeuner pour deux personnes pour les nuits suivantes :
du dimanche 24.06 au lundi 25.06
Hotel Sofitel Europe *****
Luxembourg Kirchberg
du lundi 25.06 au mardi 26.06
Dorint Maison Messmer*****
Baden Baden
du mardi 26.06 au mercredi 27.06
Grand Hotel Kempinski *****
Saint Moritz
du mercredi 27.06 au jeudi 28.06
Hotel Alaska****
Cortina d’Ampezzo
du jeudi 28.06 au vendredi 29.06
Luna Hotel Baglioni Venezia*****
Venise
La participation aux frais d’organisation.
Les frais de location des infrastructures privées ou publiques empruntées par l’événement.
Les frais d’obtention des autorisations par les fédérations et les autorités administratives dans les pays traversés.
Les frais de sous-traitances administratives et/ou sportives au Luxembourg, en Allemagne, au Lichtenstein, en Suisse et en Italie.
Les frais d’assurance obligatoire pour ce type d’événement.
La présence d’une équipe de dépannage.
Deux plaques de rallye.
Un set de Road Books.
Un carnet de route.
Un jeu de numéros de portières.
La publicité obligatoire de l’organisateur.
Un souvenir de l’événement par équipage.
INSCRIPTION
Je désire inscrire mon véhicule au « The National Classic Tour 2012® »
Participation aux frais : € 8.385,00 taxes comprises
Je vire sur le compte 732- 0219303- 37 en guise d’arrhes, la somme de
IBAN : BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB
Je règlerai le solde au plus tard le 15.05.2012
€ 8.385,00
- € 3.500,00
Solde :
Je désire :
€ 4.885,00
Une chambre double (1 lit matrimonial)
Une chambre à deux lits sép ;::arés (twin).
OPTIONS
Je désire deux chambres « single » pour les nuits à Spa Francorchamps, Baden Baden, St. Moritz, Cortina d’Ampezzo et
Venise Supplément : € 2.150,00 tva 21% comprise
Je vire sur le compte IBAN: BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB la somme de € 2.150,00 par virement séparé.
engager un véhicule d’assistance sans les facilités de lunch et sans les facilités hôtelières.
Supplément comprenant également le roadbook et le road maps : € 260,00 tva 21% comprise*
*Par voiture supplémentaire assistée par la même équipe d’assistance € 40,00 tva, comprise
Je vire sur le compte IBAN: BE35 7320 2193 0337 – BIC : CREGBEBB la somme de …… € par virement séparé.
Une facture au nom de
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TVA :……………………………………………………………………………………….
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d’admission et en accepter les termes.
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Nom
……/……/2011
Date
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Signature