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Formulaire 22e Concours
OBSERVATOIRE NATIONAL DE LA VIE ÉTUDIANTE 22ème Concours national de l'Observatoire de la Vie Etudiante « La vie étudiante vue par les étudiants » FORMULAIRE DE CANDIDATURE Pièces nécessaires à joindre à ce formulaire : Formulaire à remplir et retourner à : 1. la thèse, le mémoire ou autre travail validé sur support papier et CD-ROM (1 SEUL fichier Word et 1 SEUL fichier PDF) 2. un résumé de la thèse ou du mémoire sur support papier et CD-ROM (1 fichier Word et 1 fichier PDF) 3. le rapport du jury ou un avis du directeur d’étude ou de recherche. OVE – Concours 37, boulevard de Port-Royal - Bât 1 CS 41374 75634 Paris cedex 13 le 20 février 2013 (cachet de La Poste faisant foi) Le formulaire est à remplir en MAJUSCULE. En cas de travail collectif, envoyer dans le même colis les formulaires individuels de tous les co-auteurs. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CANDIDAT NOM ……………..…………………………………………………………………….. PRENOM …..…………..…………………………………................................. ADRESSE PERSONNELLE ……………………….…….………………………….…………..……………………………………………………………………………. ……………………….…………..………………………………………………….………..…………………..……….……………………………………………………………………. CP…………………………………………..VILLE……………………………………………………………………………………………………………………………………….. PAYS ….………………………………………….….……………………………………..…………..………………………….................................................................. MAIL ………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………. TELEPHONE (fixe et/ou portable)...…..…………….……………………..……………………………………………….……………………………………… RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MEMOIRE OU LA THESE TITRE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………….…….…………………………………………………………………………………………….…….……..…………………..……………………………………..... .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DIPLOME OBTENU ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. SPECIALITE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… NOTE ET/OU MENTION ………………………………………………………………………………………………………....................................................... DATE DE LA SOUTENANCE ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 37, boulevard de Port-Royal – CS 41374 – 75634 Paris Cedex 13 Tél : 01 55 43 57 92 – fax : 01 55 43 57 19 communication. [email protected] – www.ove-national.education.fr 1/2 OBSERVATOIRE NATIONAL DE LA VIE ÉTUDIANTE RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT NOM …………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………… ………...…………………………………………………………………………….……………………………………………… …………………………………………………………. ADRESSE ……………………….…….………………………….…………..…………………………………………………………………………………………………………. CP…………………………………………………………. VILLE………………………………………………………………………………………………………………………. PAYS ….………………………………………….….……………………………………..…………..………………………….................................................................. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DIRECTEUR DE RECHERCHE NOM ……………..………………………………………………………… PRENOM ……………..…………………………………................................................. TITRE / FONCTION ……………..……..…………….……………………..……………………………………………….………………………………………………….. ADRESSE professionnelle ….…….………………………….…………..……………………………………………………………………………………………… ……………………….…………..………………………………………………….………..…………………..……….……………………………………………………………………. CP………………………………………………………...VILLE…………………………………………………………………………………………………………………………. PAYS ….………………………………………….….……………………………………..…………..………………………….................................................................. MAIL (facultatif) …………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………… Comment avez-vous eu connaissance du concours de l’OVE ? ………………………………….................................................. ………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................... ………………………………………………………………………………………………………………………………………....................................................................... En participant à ce concours, j’accepte que mon travail soit diffusé en l'état après la diffusion du palmarès par tous les moyens que l'OVE jugera utiles, y compris Internet : Oui Non En participant à ce concours, j’accepte que mon image (photographies prises lors de la cérémonie de remise des prix) soit utilisée afin de promouvoir le concours et son palmarès 2013 par tous les moyens de l’OVE jugera utiles, y compris Internet : Oui Non Fait le ………………………………………………………………..2011, à ……………………………………………..………………………………………………………… Signature du candidat 37, boulevard de Port-Royal – CS 41374 – 75634 Paris Cedex 13 Tél : 01 55 43 57 92 – fax : 01 55 43 57 19 communication. [email protected] – www.ove-national.education.fr 2/2
