PARADE (one climb) - Montée Historique du Ballon d`Alsace

13 et 14 août 2016
PARADE (une montée) PARADE (für eine Fahrt) PARADE (one climb)
Les droits d’engagement pour un équipage / Teilnahmerechte pro Besatzung / Entry fee for one crew:
PILOTE / FAHRER /PILOT
NOM / NAME / SURNAME :…………………………………………….………………...................………....……………………………………....
PRENOM / VORNAME / FIRST NAME :....…........................……...........................…………………………………………………......
DATE DE NAISSANCE / GEBURTSDATUM / BIRTHDAY DATE :…………../….....…/…………………………………………………….…..
ADRESSE / ANSCHRIFT / ADRESS :…………...............................………………….......……..................................................
CODE POSTAL / PLZ / POSTCODE :…………………...............................…….................……………………………………...…………
VILLE / STADT / TOWN :...…………………………................................….................………………………………………………………
PAYS / LAND / COUNTRY :…………………………………………………………………………………………………………………….………………
PERMIS DE CONDUIRE / FÜHRERSCHEIN / DRIVING LICENCE N°:…………………………….…………………………………..…...……
TEL/PHONE :….….........……………………MOBILE/HANDY :…………………………………………………………………………….……….…..
E-MAIL :…………………………………..……………………………..FAX :…………………………………………………………………………………..
Si COPILOTE /wenn BEIFAHRER / If COPILOT
NOM / NAME / SURNAME :…...........…...............................………………...................………...………....…....…....…....….......
PRENOM / VORNAME / FIRST NAME :....…........................……............................................……………………………………..
DATE DE NAISSANCE / GEBURTSDATUM / BIRTHDAY DATE :...…../….....…/……………………………………………………………...
ADRESSE / ANSCHRIFT / ADRESS :…………...............................…………………...............................................................
CODE POSTAL / PLZ / POSTCODE :…………………...............................…….....................…………………………………………….
VILLE / STADT / TOWN :...…………………………................................…...................……………………………………….……………
PAYS / LAND / COUNTRY :……………………………………………………………………………………………………………………………….……
PERMIS DE CONDUIRE / FÜHRERSCHEIN / DRIVING LICENCE N°:………………………………………………………………...…………
TEL/PHONE :….….........……………………MOBILE/HANDY :………………………………………………….………………………………….…..
E-MAIL :…………………………………..………………………………FAX :………………………………………………………………………………….
VEHICULE / FAHRZEUG / CAR
MARQUE / MARKE / MAKE:……………………………………………………………………………………………………………………………………
MODELE / MODELL / MODEL:……………………………………………………………………………………………………………………………….
TYPE / TYP / TYPE:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ANNEE DE FAB. / BAUJAHR / YEAR MADE:………….…………...……………………………………….…………………………………..………
IMMATRICULATION / AMTL.KENNZEICHEN / REGISTRATION NUMBER:..................…....................................……….....
ASSURANCE / VERSICHERUNG / INSURANCE COMPANY:……..….…………………………………......……..................................
CONTRAT N° / VERTRAG N° / CONTRACT N°.............................................................................................................
Si votre engagement est retenu, votre bulletin d’engagement définitif vous parviendra rapidement.
Die eingegangene Zahlung wird nach Bestätigung Ihrer Teilnahme unserseits endgültig.
If your entry is accepted, you will get per post the detailed form as well as your final entry form.
PARADE : 35 €
- inscription, Anmeldung, registration à la parade (1 auto + 2 personnes)
- 1 place pour 1 voiture dans espace Club ou paddock Parade –
für 1 Auto im Fahrerlager oder Club Paradise- 1 space for 1 car in the
paddock area or Club Parade
- 1 plaques de l’épreuve, 1 Mountain climb plate,
- 1 Tee shirt de l’épreuve,
Mode de règlement- Zahlungsweise- Method of payment:
□ – Chèque (uniquement sur une banque française , nur französische Bank only french bank)
ou, oder,or
□ - Carte bancaire- Kreditkarte-credit card- (VISA–EUROCARD–MASTERCARD…)
validité
/
N° inscrit au dos de la carte / Nummer auf der Rückseite der Kreditkarte / Number at the back of the card
□ – Virement,transfer : CRÉDIT AGRICOLE F-88200 REMIREMONT Compte n°:
93008225921-73
IBAN: FR76 1720 6004 3793 0082 2592 173 - BIC AGRIFRPP872
J'accepte que le paiement soit prélevé sur cette carte.
Ich bin einverstanden, dass mein Konto sofort mit dem Nenngeld belastet wird.
I agree with the debit of the entry fee immediately.
Je déclare avoir pris connaissance des conditions d'inscription et en accepter les termes.
Ich bestätige, dass ich die Teilnahmebedingungen kenne und sie akzeptiere.
I declare that I have read the entry conditions and agree to abide by them.
Fait à/Ort/Town:……………………………..
Date/Datum:.......................Signature/Unterschrift:.................................
Prière de renvoyer à/Bitte zurück senden an/Thank you to send it to:
AVEC UNE PHOTO DE L’AUTO / MIT EINNEM AUTO BILD / WITH A CAR PICTURE
HISTORALLY, 34b, Rue du vieux Chaumont F 88200 Saint-Nabord
[email protected]
06 08 07 87 13
http://www.monteeballondalsace.com