LA PRO Rouen - Lycée Providence Sainte Thérèse

LA PRO Rouen
Photo d’identité
obligatoire
Centre de formation
de l’ensemble scolaire
Providence Sainte Thérèse
Dossier de candidature
Formation diplômante en alternance :
(Indiquez votre choix par une croix dans la case correspondante)
 B.P. A.T.P.S.  B.P. A.T.P.S. (1 an)
(Brevet Professionnel Agent Technique de Prévention et de Sécurité)
Préparations aux Concours :
(Indiquez votre choix par une croix dans la case correspondante)
 Infirmier (choisir la période) :
 Formation longue - Août à mars
 Formation courte - Janvier à mars
 Aide-soignant/Auxiliaire de puériculture
Formation orale
 Auxiliaire de puériculture
Formation complète
 Travailleurs sociaux (choisir la spécialité) :
 Éducateur spécialisé
 Éducateur jeunes enfants
 Assistant de service social
 Moniteur éducateur
 Aide-soignant
Formation complète
 Prépa concours Sécurité Publique
(Pour les métiers dans le domaine de la Fonction Publique :
Douanier, Gardien de la Paix, Gendarme,...)
Préparations intensives aux Concours :
(pendant les vacances de Février et de Pâques )
 Infirmier
 Écrit  Oral
CADRE RÉSERVÉ A L’ADMINISTRATION
Date de l’entretien :…………………… Heure de R.D.V : ………………...Entretien réalisé par ……..
Observations : ..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Accepté
 Refusé (motif : ........................................................................................... )
Frais de dossier de ................. €
Frais de formation ................... €
N° dossier : ...........................
 en espèces
 en espèces
 en chèque
 en chèque
 non réglé
 non réglé
Retour du dossier : ……… / ……… / ………
1 – Candidat
Nom : …... ........................................ …..………..…..
Prénom : ………….……………...…..…….....
Nationalité : ...................
Date de naissance : …..…… / …...…… / … ........... Lieu de naissance : ........................................ ....................................................
N° de sécurité sociale : ………………………………………………………………………………….………….Sexe : M 
F
Adresse : ................................................................... .................................................................................................................................
Code postal : . …………………………. .
Ville : ..........................................................................................................................
Tél : ………...… / …………... / ……….….. / ……..….. / ………..….. Portable : ………..….. / ……….….. / ………..….. / ……….….. / …………..…
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………..
2 – Études suivies
Veuillez indiquer ci-dessous votre parcours scolaire :
Années scolaires
Classes fréquentées et Série
Établissement(s)
20…… - 20…...
20…… - 20…...
BEP obtenu le : ……… / ……… / ……… Série : ..................................................... Mention : ....................................................
BAC obtenu le : ……… / ……… / ……… Série : .................................................... Mention : ....................................................
Autres diplômes : ................................................................................................................................................................................
Langue vivante étrangère : ..............................................................................................................................................................
3 – Activités actuelles
Partie réservée uniquement aux personnes sorties du système scolaire
Nom de l’entreprise (ou de l’organisme) :........................................................................................................................................
Adresse : ..............................................................................................................................................................................................
Activité de l’entreprise (ou de l’organisme) : ...................................................................................................................................
Fonction / missions : ...........................................................................................................................................................................
4 – Projet professionnel
Pour mieux vous connaître, merci de répondre aux questions suivantes :
Quelles sont les motivations qui vous conduisent à postuler à LA PRO Rouen ?
Quels sont vos objectifs professionnels et personnels ?
Décrivez en quelques lignes votre projet professionnel ainsi que vos motivations.
5 – Renseignements complémentaires
Comment avez-vous connu notre centre de formation LA PRO Rouen ?
Cochez la(es) case(s) correspondante(s)
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Notre site Internet.
Internet, autre :
Conseiller d’orientation.
Salons (Étudiant, Studyrama, …).
ONISEP.
Par une annonce dans la presse.
Par un ancien élève de La Pro Rouen.
Par relation.
Autre : …………………………………...
6 – Info « Sécurité Sociale étudiante »
La classe de mise à niveau pour les Concours Paramédicaux ainsi que les classes préparatoires aux concours
Infirmiers, Aide-Soignant, Auxiliaire de Puériculture, Multi Prépa Concours, Travailleurs sociaux et BP ATPS leurs
n’ouvrent pas le droit au statut étudiant. En conséquence, les élèves ne sont pas affiliés et ne cotisent pas au régime de
la sécurité sociale étudiante (la SMENO ou la LMDE). Par contre, ils dépendent du régime général de Sécurité Sociale de
parents ou responsables légaux.
7 – Responsable de l’étudiant
Père
 Payeur
Mère
 Payeur
Nom : ..................................................................................
Nom : ..............................................................................
Prénom : .............................................................................
Prénom : ........................................................................
Profession : ........................................................................
Profession : .....................................................................
Adresse : ............................................................................
Adresse :.........................................................................
Code postal : ........................ Ville : ..................................
Code postal : ................... Ville : ....................................
Tél domicile : …….… / …….… / …….… / ……..… / ….….…
Tél domicile : …….… / …….… / …….… / ……..… / …..…
Tél Portable : …….… / …….… / …….… / ……..… / …..….…
Tél Portable : …….… / …….… / …….… / ……..… / ..….…
E-mail : ………………………………………………………...
E-mail : …………………………………………..…………..
Responsable si différent des parents
 Payeur
Structure: ..................................................................................................................................................................................
Nom du Responsable légal: .....................................................................................................................................................
Tél : ……… / ……….. / ……….. / ……….. / ……….. Portable : ……….. / ……….. / ……….. / ……….. / ……
E-mail : .....................................................................................................................................................................................
Mode de règlement de la formation :
 Chèque
 Prélèvements automatiques
Adresse de facturation (si différente de celle des parents) :
.................................................................................................................................................................................................. …
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8 – Procédure d’admission & pièces à joindre
au dossier
Le recrutement se fait sur dossier, après entretien avec les membres de la commission d’admission et en fonction des places
disponibles.
Voici les documents à joindre au dossier :
Concernant les Préparations aux Concours :
Concernant les BP ATPS :
 Un curriculum vitae,
 Un curriculum vitae,
 Une lettre de motivation,
 Une lettre de motivation,
 Une photo d’identité à coller sur ce dossier,
 Une photo d’identité à coller sur ce dossier,
 Une photocopie des 3 derniers bulletins trimestriels,
 Une photocopie des 3 derniers bulletins trimestriels,
 Une photocopie du diplôme du Baccalauréat et/ ou autre
 Une photocopie du dernier diplôme ou du relevé de notes
diplôme ou du relevé de notes de l’examen,
 Un chèque de 100€ ; SAUF pour la formation orale AS/
AP et pour la prépa intensive infirmier : 50€
Merci d’établir le chèque à l’ordre de OGEC PROVIDENCE
SAINTE THERESE, celui-ci représente les frais de dossier
(cette somme reste acquise à La Pro Rouen en cas
d’annulation d’inscription par le candidat),
 Ce dossier de candidature complété et signé.
de l’examen,
Un chèque de 100 euros libellé à l’ordre de OGEC
PROVIDENCE SAINTE THERESE à transmettre
seulement après inscription définitive du candidat,
représentant les frais de dossier (ces frais de dossier
restant acquis à la Pro Rouen en cas de démission du
candidat)
Une photocopie de l’attestation de recensement
Une photocopie de la carte d’identité,
Une photocopie des diplômes professionnels,
L’extrait de votre bulletin n°3 de casier judiciaire
Carte professionnelle : oui  non 
Ce dossier de candidature complété et signé.
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Nous soussignés, Madame, Monsieur* ............................................................................................................................ ,
Tuteur ou Responsable*, déclarons avoir pris connaissance des conditions financières que nous nous engageons
à respecter (* rayer les mentions inutiles).
Le : ……… / ……… / ……...
Le : ……… / ……… / ……...
Signature du responsable payeur :
Signature du candidat :
Merci d’envoyer tous ces éléments à l’adresse suivante :
La Pro Rouen
42, rue de Le Nostre 76 000 Rouen
Tél : 02.32.08.17.31 / email : [email protected]