Courriel: Monsieur le Maire de Villeneuve d`Ascq Hôtel de Ville

NOM :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Courriel:
Date,
Monsieur le Maire
de Villeneuve d'Ascq
Hôtel de Ville
Place Salvador Allende
BP 80 089
59652 Villeneuve d'Ascq cedex
Objet : Demande de prime communale pour l'isolation de toiture et l'installation d'une chaudière à
granulés et / ou à plaquette et poêles à granulés
A l'attention du Service Développement Durable.
Monsieur le Maire,
En application de la délibération votée lors de la séance du Conseil Municipal du 3 mai 2011, j'ai
l'honneur de solliciter le versement de la prime municipale allouée à l'isolation de toiture et
l'installation d'une chaudière à granulés et / ou à plaquette et poêles à granulés pour mon logement
situé au...........
J'atteste sur l'honneur ne faire qu'une demande de prime communale et je m'engage à permettre le
contrôle par un agent de la ville de la réalité de l'installation avant travaux.
Vous trouverez ci-joint les différents documents nécessaires à l'instruction de mon dossier.
Fait à Villeneuve d'Ascq, pour valoir ce que de droit, le
Signature
P.J.:
− Facture originale portant la « mention acquittée » signée et tamponnée par l'installateur
− Fiche technique isolation de l'installation
− Fiche technique de l'isolant
− Fiche technique de la chaudière précisant la labellisation « Flamme Verte » et le rendement du
matériel
− Certification Quali'bois du professionnel
− Pour les foyers éligibles à l'ANAH, avis d'imposition
− R.I.B.