L`USAP84 et la Commission des Jeunes organisent des

Renseignements
 Age
De 5 à 13 ans
Garçons et filles licenciés ou non licenciés nés de 2001 à 2008
 Lieu et horaires
Stade de Fargues au Pontet de 8h30 à 18h
Accueil : de 8h30 à 9h15 – Garderie : de 17h à 18h
 Tarifs
1 jour = 15 € / Les 7 jours = 95 €
Inscription d'un deuxième enfant de la même famille : 90 € les 7 jours.
Inscription d'un troisième enfant ou plus de la même famille : 85 € les 7 jours.
Réductions valables uniquement sur les inscriptions aux 7 jours.
Repas du midi, goûters et sorties inclus dans le prix
Tout règlement devra être effectué avant la date limite d'inscription ou au
premier jour du stage dernier délai.
Les chèques vacances et les coupons sports sont acceptés.
 Déroulement de la journée
Rugby et multisports ou sortie...
Prévoir une tenue pour l'activité rugby, une tenue de rechange (short, T-shirt, paire
de basket).
Un planning des activités de la semaine sera remis à l'inscription ou à la première
journée du stage.
 Inscriptions
Date limite le 16 avril
L'USAP 84 se réserve tout droit d'annuler le stage si l'effectif est inférieur à 12
enfants à la date limite d'inscription.
FICHE D'INSCRIPTION
Nom, prénom (de l'enfant) :……………………………..................................
Date de naissance: ........../........../..........
Licencié FFR :
OUI
NON
Si oui, le club :........................
Nom, prénom du responsable légal :…………………………………...............
Adresse :………………………………………………………………...............
................................................................................................................
Code postal:.................... Ville:............................................................................
N° de téléphone :
Fixe :……………………… Port : .…………….......................Travail :....................................
Mail :…………………………..@...................................................
Allergie(s) alimentaire(s) :...........................................................................................................
Problème(s) de santé :..................................................................................................................
Pour les non licenciés FFR, joindre à la fiche d'inscription un certificat médical,
certifiant l'absence de contre-indication à la pratique d'activités sportives.
Jours de participation (faites une croix selon votre choix)
Mardi 22/04
Mercredi 23/04
Jeudi 24/04
Vendredi 25/04
Lundi 28/04
Mardi 29/04
Mercredi 30/04
Nombre de jours :.............
Règlement
Chèque bancaire
Chèques vacances
Espèces
Coupons sport
Autres :........................
Chèque à l'ordre de RDP
Signature :
FICHE D'AUTORISATION
Je soussigné(e) (nom, prénom)....................................................................responsable légal
de l'enfant (nom, prénom)..........................................................
AUTORISE :
 Mon enfant, à pratiquer les activités proposées et organisées par le club de l'USAP 84.
 L'USAP 84, à faire soigner mon enfant, demander son admission en établissement de
soins, à faire pratiquer une intervention chirurgicale en cas de nécessité.
 Mon enfant, à utiliser les moyens de transports mis à disposition par l'USAP 84.
 L'USAP 84, à utiliser les vidéos et les photos prises lors du stage, sur tout support
éventuel (plaquette publicitaire, site internet du club...).
 L'USAP 84, à suspendre les activités sportives de mon enfant si le comportement de
celui-ci est jugé intolérable par les responsables du stage.
 L'USAP 84, à renvoyer mon enfant si le comportement de ce dernier reste intolérable
après les premières sanctions appliquées. Le renvoi disciplinaire ne pourra en aucun
cas, être sujet à remboursement.
Fait à......................................le..........................................
Signature précédée de la mention « lu et approuvé » :
UNION SPORTIVE AVIGNON LE PONTET RUGBY VAUCLUSE
BP 50086 – 84130 LE PONTET
Tel /Fax : 04-90-03-12-79 – Mail : [email protected]
Site internet : www.rugby-usap84.com