DEMANDE DE CARTE MASTERCARD MOSAIK POUR

C R É E Z VOT R E C A RT E
Pour usage interne
ÉTAPE 1 : Choisissez votre option de récompense
ID MEMBRE : 52-001-01
AIR MILES WestJet OR 1/15 $ (105 $)
D E M A N D E D E C A RT E M A ST E RC A R D
MO S A I K P O U R E N T R E P R I S E
Circuit : 30
AIR MILES ARGENT 1/20 $ (60 $)
AIR MILES BRONZE 1/40 $ (0 $)
Aucune (0 $)
Vous devez être résident canadien et propriétaire d’une entreprise à but lucratif.
Nº du compte MasterCard actuel
Numéro de carte MasterCard
de la Banque de Montréal
ÉTAPE 2 : Sélectionnez votre option ÉTAPE 3 : Ajoutez des caractéristiques spéciales
de taux d’intérêt
Sans frais (0 $)
BMO détails en-directMD (0 $)
À taux réduit (30 $)
Avantages voyage pour entreprise propriétaire (19 $)
Avantages voyage pour entreprise employée (19 $)
Appliquez le crédit additionnel à mon compte actuel, s’il y a lieu.
8
Fermez mon compte actuel et transférez-en le solde à mon nouveau compte.
À propos
du compte
MasterCard
Numéro d’adhérent AIR MILES
Si vous n’en avez pas, on vous en attribuera un.
Nom de l’entreprise à inscrire sur la carte (24 caractères et moins, espaces compris)
Crédit demandé (5 000 $ - 75 000 $)
$
Nom des titulaires et limites de crédit à leur attribuer. Le total des limites individuelles ne doit pas excéder la limite de l’entreprise.
Propriétaire
$
Prénom et nom à inscrire sur la carte
Limite de crédit
J
Employé
M
A
$
Prénom et nom à inscrire sur la carte
Limite de crédit
Date de naissance
À propos de Nom de l’entreprise figurant sur les déclarations fiscales
l‘entreprise Adresse
Rue
Téléphone (
Ville
)
–
Province
Courriel
Nbre d’employés
Activité
En activité depuis
À propos du
propriétaire
Non
Propriétaire depuis
Téléphone à domicile (
M
(Si oui, montant)
an(s)
–
An(s)
Date de naissance
Propriétaire
Mois
M
Locataire
Loyer ou vers.hypoth./mois
$
Autre (précisez)
À l’adresse actuelle depuis
Adresse du domicile
$
Oui
A
)
J
$
Chiffre d’affaires (dernier exercice)
Votre entreprise doit-elle des arriérés d’impôt (revenu, TPS, TVQ, fonciers, taxes d’affaires)?
J
Code postal
A
Rue
Adresse précédente (si l’adresse actuelle date de moins de 2 ans) Rue
Revenu mensuel personnel : De cette entreprise
$
App.
Ville
Province
Code postal
App.
Ville
Province
Code postal
Depuis combien
An(s)
de temps?
D’un autre emploi
$
Nom et adresse de l’autre employeur
Autre emploi
Employeur et emploi précédents (si depuis moins de 2 ans chez l’autre employeur actuel)
Principale institution financière
Nom
Comptes :
Chèques
Actif
Prêt
Description
Adresse
Téléphone de l’institution (
Épargne
Solde/Valeur
Passif
)
Description/Créancier
–
Versement mensuel
Solde
Résidence
$
Prêt hypothécaire
$
$
Comptes bancaires
$
Prêt
$
$
Auto (modèle et année)
$
Prêt auto
$
$
REER et placements
$
Carte de crédit
$
$
Immobilier
$
Passif total
$
$
Avoirs nets (actif total – passif total)
$
Actif total
MODALITÉS
En signant ci-dessous, l’entreprise et chacun des propriétaires dont le nom figure ci-dessus ou sur un second formulaire de demande :
a. consentent à ce que la Banque obtienne des renseignements sur leur crédit et
leur situation financière de quelque source que ce soit et autorisent la Banque à
les communiquer en partie ou en totalité à toute agence d’évaluation du crédit
ou toute personne ayant ou pouvant avoir des rapports financiers avec eux;
b. reconnaissent qu’ils seront solidairement responsables de tout montant porté au
compte de carte MasterCard Mosaik pour entreprise;
c. demandent qu’un compte de carte MasterCard Mosaik pour entreprise soit ouvert au nom de
l’entreprise et qu’une carte MasterCard Mosaik pour entreprise donnant accès à ce compte
soit émise au propriétaire;
d. attestent que l’information fournie aux présentes est exacte et véridique et autorisent la
Banque à utiliser des renseignements les concernant de la façon décrite aux présentes;
e. conviennent d’être liés par les modalités du Contrat de compte de carte MasterCard Mosaik
pour entreprise et conviennent que l’utilisation de toute carte démontrera qu’ils ont reçu le
contrat s’y rapportant;
f. conviennent d’être liés par les modalités du Contrat de compte de carte MasterCard Mosaik pour
entreprise (y compris par les modalités du Programme de récompense AIR MILES si l’ajout d’une
option AIR MILES est demandé aux présentes) que la Banque fera parvenir au propriétaire sur
approbation de la demande et autorisent la Banque à communiquer à Loyalty Management
Group Canada Inc. ou à ses agents tout renseignement normalement nécessaire aux fins du
Programme de récompense AIR MILES;
g. conviennent également, en ajoutant une option de récompense AIR MILES, d’être liés par les
modalités se rapportant aux avantages WestJet du Supplément aux Modalités du Contrat de
compte de carte MasterCard Mosaik pour entreprise et autorisent la Banque à transmettre à
WestJet ou à ses mandataires tout renseignement normalement nécessaire aux fins de leur
participation à ces avantages.
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Signature du proprétaire à titre de signataire autorisé de l’entreprise et à titre personnel
Signature du deuxième propriétaire à titre de signataire autorisé de l’entreprise et à titre personnel
Date
___________________________________________________________________________
Prénom et nom du propriétaire (en caractères d’imprimerie)
Nom
Date
_________________________________________________________________________________
Nom
Prénom et nom du deuxième propriétaire(en caractères d’imprimerie; remplir aussi la deuxième demande)
MC/MD Marque de commerce ou marque de commerce déposée de la Banque de Montréal. Tous les services sont fournis par la Banque de Montréal. Brevet en instance. MD* La Banque de Montréal est un usager sous licence de la marque déposée et du
symbole de MasterCard International Inc. MD† Marque déposée d'AIR MILES International Trading B.V., utilisée en vertu d'une licence par Loyalty Management Group Canada Inc. et par la Banque de Montréal.