ENGAGEMENT CHALLENGE SUD UFOLEP

E N G AG E M E N T C H AL L E N G E S U D U F O L E P 2 0 1 6
NOM :…………………………………………………………
Prénom :……………………………………………………………
Adresse : N°………….. Rue :………………………………………………………………………………………………………………...
Code Postal :………………… Ville :………………………………………………………………………………………………………...
Téléphone :…………………………………………. Date de naissance :…………………………………………………………………
Adresse internet :…………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de licence UFOLEP : ………………………………… N° de Course …………… N° Transpondeur : …………………………
Club :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
CATEGORIE :
TOURISME (1) :
T1
MONOPLACE (1) :
M2
T2
T3
T4
(1)
PROTOS (1)
P1
KART CROSS (1) :
OPEN
P2
P3
602
652
ENTOURER LA CATEGORIE CONCERNEE.
Demande à s’engager dans l’épreuve UFOLEP de poursuite sur terre de :
(ENTOURER LA CASE DE L’EPREUVE CHOISIE ET «CTRL CLIC » SUR LE NOM DU CLUB POUR VALIDER VOTRE ENAGEMENT)
SAP
ACA
10 / 04 /1 6 01 / 05 /1 6
ACQ
15 / 05 /1 6
ACCO
19 / 06 /1 6
CAS
10 / 07 /1 6
ACSa
24 / 07 /1 6
ACQ2
07 / 08 /1 6
ACSi
27 / 08 /1 6
JO K E R
ACT
24 / 09 /1 6
(demande d’engagement à envoyer au plus tot : cloture inscriptions 10 jours avant la date de l’épreuve)
Je reconnaît avoir pris connaissance des règlements reçus en début de saison et m’engage à les
respecter ainsi qu’à me conformer aux directives des organisateurs et officiels.
Je verse 50 €, d’engagement et de participation aux frais,
(obligatoire pour que l’inscription soit effective, et chèque encaissé après l’épreuve)
Par chèque bancaire n°…………………………………… sur……………………………………………………………….
** En cas de paiement en espèces sur place, le chèque sera rendu le jour de la manifestation.
Fait à :…………………………………………………………….. le :…………………………………..
Joindre une enveloppe timbrée à votre adresse pour la confirmation.
Date et Signature
Précédée de la mention manuscrite « lu et approuvé »
SPORT AUTO
PASSION CLAIRA
(SAP)
AUTO-CROSS ALBIGEOIS
(ACA)
AUTO-CROSS
QUARANTAIS (ACQ)
AUTO-CROSS DU
SIDOBRE (ACSi)
AUTO-CROSS
TOURNECOUPE ( ACT)
M. Jean Luc TOSI
12, Rue Bernard Buffet
66530 CLAIRA
Tél : 06 24 86 29 65
06 03 98 50 76
M. Thierry D’ AGOSTINO
17, Rue des Jasmins
81150 MARSSAC SUR
TARN
Tél : 06 09 81 37 63
M. Claude FLUXENCH
259 Rue des Cétoines
34 090 MONTPELLIER
Tel 06 13 45 74 14 /
04 67 63 39 76
Mme Phany BARRAILLER
Le PECH
81220 St Paul Cap De Joux
Tél : 06 86 72 13 45
M. Eric MOUIOR
Circuit Auto Cross
Les Kangourous
d’Embounet
32380 TOURNECOUPE
Tél : 06 48 43 91 90
CONFLENT AUTO SPORT
(CAS)
AUTO-CROSS
SALVAGNACOIS (ACSa)
AUTOCROSS CLUB
OLARGUES
(ACCO)
AUTO CROSS DES SABLES
(ACS)
M. Joachim LIMIA
18, Allée du Pla des
Oliviers
66320 MARQUIXANES
Tél : 06 85 57 70 17
M. Jean Pierre JULIA
Les Sourigous
81630 SALVAGNAC
Tél : 05 63 40 58 14
M. Pascal QUINTANA
M. Jeremy BATALLER
4 Logement Le
31 Avenue du stade
Colombiers
34410 SAUVIAN
34 220 COURNIOU
Tél : 06 27 78 34 22
Tél : 06 29 75 33 27
06 26 22 04 39
06 42 15 52 75
Conformément à la loi sur la propriété intellectuelle et le copyright, le présent bulletin d’engagement ne peut être utilisé que pour l’inscription à
des courses inscrites au calendrier du Challenge Sud UFOLEP sous peine de poursuites.
V4 du 01 février 2016