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ASSOCIATION JEUNESSE – SENSIBILISATION
ASSOCIATION JEUNESSE – SENSIBILISATION – ACTION JSA – TOGO 05 B.P 217 Lomé Tél. (00228)914 48 75 /905 8211 Email : [email protected] FICHE D’INSCRIPTION Photo Vous êtes prié de bien vouloir répondre au questionnaire en prenant soin de remplir toutes les zones possibles et de la signer. Vous pouvez l'envoyer par la poste à l'adresse ci dessus ou bien le scanner pour l'envoyer en pièce jointe par email adressé à [email protected] . Votre participation sera confirmée dès réception. Nom …………………………… Prénoms …………………………………………………………………… Sexe ……………………… Date et Lieu de naissance ….…………………………………………………… Nationalité ……………………… Profession …..……………………………………………………………… N° du passeport ...………………….………………………………………………………………………………….. Adresse ……………………………………………...………………………………………………………………… Téléphones (fixe et portable) …………………………………………………………………………………………. Nom & Adresse de la personne à prévenir en cas d’urgence ………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….…………………… QUESTIONS 1- Comment avez vous connus JSA-TOGO ?…………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………… 2- Comment comprenez-vous son travail et ses actions ?……………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………… 3- Quelle autre aide aimeriez-vous apporter à JSA-TOGO ?………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………………. 4 – Avez-vous d’autres projets d’aide à part ce projet ?……………………………………………….. Si oui, quels sont ces projets ?............................................................................................................. 5 – Etes vous membre d’une association ou groupe ? ……………………………………………. 6 – Avez-vous déjà participé à un projet de ce type ?................................................................. Inscrivez par ordre de préférence les chantiers choisis : 1. …………………………………………………………….. 2. …………………………………………………………….. 3. …………………………………………………………….. Vous avez la possibilité de participer à plus d’un chantier selon votre disponibilité. ENGAGEMENT Je m’engage par ma signature à participer aux activités de JSA-TOGO durant toute la période du déroulement du projet, à respecter ses structures de travail et les responsabilités qu’elle doit assurer, promet de travailler sérieusement pour la bonne marche du projet. Nom et Prénom………………………………………………………………………………… Fait à …………………….le………...20……. Signature Compte bancaire BTCI N° 2001560010187 Membre du CONGREMA (Collectif des ONG et Associations de la Région Maritime)
