DOSSIER D`INSCRIPTION clsh été 2009

TARIFS JOURNALIERS
Les dossiers d’inscription sont à retirer dans votre mairie et à redéposer complets UNIQUEMENT en mairie de Préaux et, pendant
les vacances d’été, directement auprès du Directeur du Centre de loisirs (sous réserve de places disponibles). Un droit d’inscription de
6,00 € sera perçu pour chaque enfant inscrit.
Quotient familial Annuel ***
Réduction
(f)
Inférieur à 2 000 €
De 2 001 à 3.600 €
de .3 600,01 à 4.750 €
de 4.750,01 à 5.170 €
40 %
33,5 %
27,6 %
17 %
(CA)* La Communauté de Communes du Plateau de
MARTAINVILLE comprend les communes de: AUZOUVILLE
SUR RY/BOIS LEVEQUE/BOIS ENNEBOURG/ELBEUF SUR
ANDELLE/FRESNE LE PLAN/GRAINVILLE SUR
RY/LAVIEUXRUE/MARTAINVILLE EPREVILLE/MESNIL
RAOULT/PREAUX/RY/SAINT
DENIS LE THIBOULT/SERVAVILLE SAMONVILLE
(CA)*RONCHEROLLES SUR VIVIER (convention)
***Quotient familial annuel = revenu imposable (Feuille d’impôt 2008 sur les
revenus 2007)/ nombre de parts (1 part par adulte, soit 2 parts pour un couple ;
1 ½ part pour une personne seule ayant des enfants à charge ; ½ part par enfant
quel que soit le nombre d'enfants).
Communes Partenaires
(CCPM+RONCHEROLLES
SUR VIVIER) (CA)*
Semaine 5 jours
Semaine de 4 jours
Nuit de camping
(facultatif)
Communes
Extérieures (HC) **
12,00 €/jour
16,50 €/jour
13,00 €/jour
17,50 €/jour
6,00 €/nuit
Les aides diverses sont acceptées: CAF – chèque ANCV - Comité d’entreprise - CCAS – MSA etc …Une réduction hors droit
d’inscription peut être accordée en fonction du quotient familial (voir tableau ci-dessous).
CENTRE DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT ETE 2009 A PREAUX
(*) La Communauté de Communes du Plateau de MARTAINVILLE comprend les communes de: AUZOUVILLE SUR RY – BOIS L’EVEQUE –
BOIS D’ENNEBOURG – ELBEUF SUR ANDELLE – FRESNE LE PLAN – GRAINVILLE SUR RY – MARTAINVILLE EPREVILLE – MESNIL
RAOUL – PREAUX – RY – SAINT DENIS LE THIBOULT – SERVAVILLE SALMONVILLE – LA VIEUX RUE
Mairie de Préaux
Structure financée
par la CAF de ROUEN
76160 PREAUX
Structure financée par la
Communauté de Communes
du Plateau de Martainville
BULLETIN D’INSCRIPTION (Par enfant)
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ENFANT
INSCRIPTION, PHOTOS ET AUTORISATIONS PARENTALES :
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………..,
responsable légal de ……………………………………….……..……. :
Certifie avoir pris connaissance des conditions d’inscription, du règlement intérieur et
déclare inscrire celui-ci au(x) semaine(s) suivantes N°… ……………………….
autorise en cas de nécessité la direction du centre à faire soigner mon enfant et à faire
pratiquer les interventions chirurgicales (anesthésie comprise).
Nom (Enfant) : …………………………………………………………………………………
Prénom (Enfant) : ………………………………………………………………………………
Date de naissance : |_____| - |_____| -|_______|
JJ
MM
AAAA
Adresse : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………
Ville : ….………………………………………………...
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE RESPONSABLE LEGAL
Certifie avoir souscrit une assurance responsabilité civile pour l’année 2009
Accepte de payer l’intégralité ou la part des frais de séjour m’incombant ainsi que le cas
échéant les frais médicaux ou d’hospitalisation.
Les enfants pourront être filmés ou pris en photos dans le cadre des activités organisées
lors des séjours.
Sauf refus exprime explicitement ci-dessous, les parents acceptent que les images prises
à l’occasion de ces activités, puissent être utilisées au cours d’animations et
éventuellement dans les supports d’information (sans but lucratif) du Centre de Loisirs,
de la mairie, de la Communauté des Communes du Plateau de MARTAINVILLE destinés à
faire connaître les activités du Centre de Loisirs.
J’accepte / je n’accepte pas la diffusion.
Date : …………………
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et ne sont destinées qu’au secrétariat.
En application de l'article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si
vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser :
à la Mairie de Préaux 1 Place de la Mairie 76160 PREAUX
Responsable légal de l’enfant (Cochez): Père Mère Tuteur
Situation de famille (Cochez): Marié Divorcé Séparé Célibataire Veuf(ve)
Vie maritale En instance de divorce
Nom : ……………………………………………………………………………………………
Prénom : ………………………………………………………………………………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : …………
Ville : ….………………………………………………...
Numéro de Sécurité sociale :|__| |___| |____| |____| |______| |_______| |____|
Régime général CAF MSA autres (préciser) ………. N°……………….
Téléphones (Domi) : ……………………..
(Trav) :…………………………. (Port) : ………………………………
E-mail : …………………………………………….
Cette fiche a été conçue pour recueillir les renseignements qui pourront être utiles pendant le séjour de votre enfant.
Pour tout renseignement vous pouvez contacter KARINE DURIEU au 02.35.59.02.63
CONDITIONS D’INSCRIPTION
Un acompte de 50% du règlement dû sera versé à l’inscription, le solde sera payé obligatoirement le denier jour de la fréquentation de
l’enfant. ATTENTION CHEQUE LIBELLÉ A L’ORDRE DU TRESOR PUBLIC
Toute absence devra être justifiée par la présentation d’un certificat médical. En cas d’absence de l’enfant, pour convenance
personnelle, la journée ne sera ni remboursée ni reportée sur d’autres périodes de vacances scolaires. il est nécessaire de prévenir le
centre de loisirs avant 10h00.
L’enfant inscrit devra fournir ce dossier complété, signé et comprenant:
Une attestation d’assurance responsabilité civile
Fournir un certificat médical datant de moins de 2 mois, dans le cas où des informations importantes sont à communiquer,
telles que :
- inaptitude à la pratique d’activités physiques
- allergies éventuelles de l’enfant
- ou toutes autres précisions importantes en cas de problème de santé
Le nombre de places étant limité, les dossiers sont pris par ordre d’arrivée. Pour permettre une meilleure organisation, il est conseillé
de retourner le bulletin d'inscription au minimum 8 jours avant le 1er jour de fréquentation de l'enfant.
Tout manquement grave à la discipline sera signalé aux parents. L’exclusion pourra être prononcée après décision collective de l'équipe
d'animation et d'un des membres du conseil d'administration. Dans ce cas, aucune somme ne sera remboursée et les frais occasionnés
seront à la charge de la famille.
PERIODES CHOISIES : Cochez la (les) semaine(s) choisie(s)
ATTENTION CHEQUE LIBELLÉ A L’ORDRE DU TRESOR PUBLIC
(Ne rien inscrire CI-DESSOUS)
SEMAINES
28
29
30
31
32
33
34
35
PERIODES
Du 6 au 10 juillet
Jour d'absence
Du 13 au 17 juillet
Du 20 au 24 juillet
Jour d'absence
Du 27 au 31 juillet
Jour d'absence
Du 3 au 7 août
Jour d'absence
Du 10 au 14 août
Jour d'absence
Du 17 au 21 août
Jour d'absence
Du 24 au 28 août
Jour d'absence
4 JOURS
(CA)*
(HC)**
52€
70€
L/M/M/J/V
5 JOURS
(CA)*
(HC)**
60€
82,50€
48€
(ATTENTION : Tout dossier
incomplet sera refusé)
COPIE D'ASSURANCE
RESPONSABILITE CIVILE
CERTIFICAT MEDICAL
52€
70€
L/M/M/J/V
52€
70€
L/M/M/J/V
52€
70€
L/M/M/J/V
52€
70€
L/M/M/J/V
52€
70€
L/M/M/J/V
52€
70€
L/M/M/J/V
60€
66€
4 jours
82,50€
60€
82,50€
60€
82,50€
60€
82,50€
ESPECES
60€
82,50€
CHEQUE VACANCES
60€
82,50€
(a)
(c)
(d)
(b)
CHEQUE
AIDE DE LA CAF
AUTRES (CCAS,CE ….)
Total semaines
SOMME TOTALE
VERSEE :
(f)-
Réduction selon quotient familial annuel ***
+ 6,00€
Droit d’inscription (obligatoire)
(a)+(b)+(c)+(d)+(e)-(f)=
Total général à régler
DOCUMENTS REMIS :
hors nuits de campin
Total semaines+droit d’inscription
(e)