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Pharma-News Juin 2004 Le journal de l'équipe officinale Numéro 15 Sommaire Nouveautés : NUVARING° HEPASOL° lipogel GLIBENORME° un mode de contraception original le gel d'héparine le plus dosé sur le marché nouveau générique du DAONIL° Pharmacovigilance : Corticoïdes inhalés et risque accru de cataracte Interactions médicamenteuses avec le jus de pamplemousse Plongée et médicaments Pour en savoir plus : Prise de médicaments pendant la grossesse Atteintes dues à la chaleur En bref : IMIGRAN° T - OCULOTECT° - DIGOXINE Streuli° - EFFORTIL° PHOSPHALUGEL° - KONTEXIN° - SORTIS° - CIPROXINE° 250 Editorial Bientôt les vacances ! Ahh… La mer, le soleil et les petites vagues qui viennent vous lécher les pieds alors que vous êtes étendue sur le sable de vos vacances… Quel doux parfum ! Mais qui probablement n’est pas encore à vos narines, puisque vous lisez ce nouveau numéro de Pharma-News ! Par contre, vos clients doivent certainement préparer activement leurs vacances et vous trouverez dans ce numéro un article qui vous aidera à les conseiller pour d’éventuelles plongées, de même que s’ils décident de ne pas prendre la grand-maman avec et de la laisser souffrir de la canicule qui s’annonce… Sur un autre plan, nous sommes souvent sollicités pour conseiller des médicaments à des patientes enceintes. C’est pourquoi nous avons décidé d’entamer une série d’articles sur ce sujet, à commencer par une bonne mise au point de base dans ce numéro. Nous vous souhaitons une bonne lecture et d’excellentes vacances pour les plus chanceuses ! Pierre Bossert Marie-Thérèse Guanter Caroline Mir Christophe Rossier Martine Ruggli Marie-Laure Savoia Bossert © Pharma-News page 1 Numéro 15, Juin 2004 Nouveautés NUVARING° (éthinylestradiol, étonogestrel) NUVARING° est un nouveau moyen de contraception de par son mode d'application : introduction à l'intérieur du vagin et retrait après 3 semaines par l'utilisatrice elle-même. Il s'agit d'un anneau synthétique souple et transparent (5.4 cm de diamètre) contenant comme principe actif une association oestro-progestative : l'éthinylestradiol comme dans tous les contraceptifs oraux et l'étonogestrel (métabolite du désogestrel (dans MERCILON°, CERAZETTE°,…) présent également dans IMPLANON°). La dose d'estrogène est très faible (libération de 15µg/jour), elle correspond à celle que l'on trouve dans MINESSE° ou MIRELLE° 1. L'avantage de NUVARING° est surtout sa fréquence d'application (1x par mois) qui devrait permettre une bonne compliance et donc une grande fiabilité contraceptive. L'anneau mis en place au début d'un cycle reste sans interruption dans le vagin pendant 3 semaines; il est ensuite retiré, une pause d'une semaine est observée, puis un nouvel anneau est mis en place. Comme pour les pilules, une hémorragie de privation doit survenir durant la pause d'utilisation. Il peut arriver que l'anneau soit expulsé accidentellement; il doit alors être remis en place (après un rinçage à l'eau froide ou tiède) le plus tôt possible, au plus tard 3 heures après l'expulsion pour garantir l'effet contraceptif. En cas d'oubli du nouvel anneau après la pause d'une semaine ou si l'anneau reste plus de 3 heures hors du vagin, la femme doit le mettre en place dès qu'elle s'en aperçoit et utiliser un moyen de contraception mécanique durant 7 jours 1. Conseils pour l'utilisation de l'anneau Sortir l'anneau de son sachet, le comprimer entre le pouce et l'index et l'introduire profondément dans le vagin jusqu'à ce que son port soit confortable (l'utilisatrice ne doit pas le ressentir). Il n'est pas nécessaire que l'anneau soit dans une certaine position dans le vagin (ce n'est pas une méthode "barrière"). Le retrait se fait en passant l'index sous le bord antérieur de l'anneau ou en maintenant le bord entre le pouce et l'index, avant de tirer vers l'extérieur. Les tampons et ovules n'ont aucune influence sur l'effet de NUVARING° et peuvent être utilisés pendant le port de l'anneau 1. Avec NUVARING°, on retrouve les effets secondaires dus aux traitements hormonaux (donc ceux des contraceptifs oraux), mais ils sont en principe moins prononcés car les doses d'hormones sont faibles et libérées régulièrement (pas de pics de concentrations); en particulier, l'incidence des métrorragies (hémorragies en dehors de règles) est nettement plus faible qu'avec les pilules 2. Rappelons les effets secondaires les plus fréquents des contraceptifs oestro-progestatifs : céphalées, prise de poids, nausées, douleurs dans les seins et/ou abdominales, infections vaginales, dysménorrhée, etc… En outre, il est apparu pour NUVARING° lors des études cliniques des effets indésirables liés au site d'administration : sensation de corps étranger, problèmes lors du coït, expulsion de l'anneau; ceux-ci ont parfois incité les utilisatrices à renoncer à l'application de l'anneau vaginal 3. 1 Compendium suisse des médicaments, Supplément /2004, Documed SA Novak A., et al. Contraception 2003; 67 : pp. 187-194 3 Roumen F.J.M.E., et al. Human Reproduction 2001; 16 (3) : pp. 469-475 2 © Pharma-News page 2 Numéro 15, Juin 2004 Les contre-indications (en particulier antécédents et facteurs de risques d'accidents thromboemboliques) ainsi que les interactions médicamenteuses (p.ex. antiépileptiques, millepertuis, rifampicine,…) sont également identiques à celles des pilules (cf. Pour en savoir plus du PN N° 13). Rappelons que les contraceptifs hormonaux combinés (donc exceptées les minipilules) peuvent réduire la production de lait maternel et ne doivent donc pas être utilisés pendant l'allaitement. Une grossesse doit absolument être exclue avant la mise en place de NUVARING° car suite à l'application intravaginale, les concentrations intra-utérines d'hormones peuvent être plus élevées que lors d'administration orale. Comme il n’existe pas de données sur les conséquences de l'utilisation de l'anneau contraceptif durant la grossesse, un risque d'effet sur le fœtus ne peut pas être exclu 1. Les emballages doivent être conservés au frigo avant la remise à l'utilisatrice et entre 2 et 30°C chez cette dernière; la date doit être notée sur l'emballage lors de la remise et les anneaux doivent être utilisés dans les 4 mois suivants (mais toujours avant la date de péremption) 4. Les anneaux usagés doivent être replacés dans leur sachet refermable et éliminés consciencieusement (pas dans les toilettes, à la poubelle mais inaccessible pour les enfants et animaux domestiques!). NUVARING° - A retenir pour le conseil : nouveau moyen de contraception, anneau vaginal libérant des hormones oestroprogestatives mise en place et retrait par l'utilisatrice, 1 fois par mois mêmes effets secondaires, contre-indications et interactions que les contraceptifs oraux effets indésirables supplémentaires dus au mode d'application: sensation de corps étranger, expulsion de l'anneau si expulsion : remettre en place dans les 3 heures utilisation des anneaux dans les 4 mois suivants la remise de l'emballage à l'utilisatrice contre-indiqué pendant l'allaitement, exclure une grossesse avant l'utilisation GLIBENORME° (glibenclamide) GLIBENORME° est un nouveau générique du DAONIL° mis sur le marché par Streuli. Le glibenclamide est en fait commercialisé depuis longtemps sous le nom de DAONIL° et d'EUGLUCON° et depuis un certain temps sous forme de génériques (GLIBESIPHAR° et GLIBASAN°). Ce médicament est un antidiabétique oral utilisé pour le traitement du diabète du type II (cf. PN 8, oct. 2003). Il existe 5 familles d'antidiabétiques oraux : • les biguanides : GLUCOPHAGE° et ses génériques. Il s'agit du traitement de base pour les personnes diabétiques du type II souffrant de surpoids 5 4 5 Pharmavista, News message, 26.04.2004 Lancet, 1998; 352: 854-865 étude UKPDS © Pharma-News page 3 Numéro 15, Juin 2004 • • • • les sulfonylurées : DAONIL° et ses génériques, AMARYL°, DIAMICRON°, GLIBENESE°, GLUTRIL°. Parmi ces différentes suylfonylurées, le glibenclamide est la substance la mieux étudiée. Les sulfonylurées sont utilisées comme traitement de base pour les diabétiques du type II ne souffrant pas de surpoids. De plus, ces médicaments sont très souvent combinés au GLUCOPHAGE° (ou génériques) pour améliorer la glycémie des patients 6 les glinides : NOVONORM° et STARLIX°. L'action de ces médicaments est relativement semblable à celle des sulfonylurées, mais ils sont moins bien évalués, plus chers et de plus ils doivent être pris à chaque repas 7 les glitazones : AVANDIA° et ACTOS°. Ils peuvent avoir des effets secondaires graves, n'agissent qu'après 4 à 8 semaines et sont mal évalués. De plus ils coûtent très cher 8 les inhibiteurs des glucosidases intestinales : GLUCOBAY°. Ce médicament est très mal supporté par les patients, provoquant douleurs abdominales et flatulences et son efficacité est controversée 6 En résumé, le glibenclamide est la substance la mieux évaluée. Elle a démontré une bonne efficacité clinique et a aussi permis de diminuer la mortalité des diabétiques de type II 5 . Elle fait partie du traitement de base du diabète de type II chez les patients sans surpoids. Elle est utilisée en monothérapie ou en association (très souvent avec le GLUCOPHAGE° ou génériques) aussi chez les patients souffrant de surpoids 9. 10 Le GLIBENORME° est commercialisé au dosage de 5 mg. La posologie initiale est souvent d’un demi-comprimé par jour et elle peut être augmentée selon la glycémie du patient jusqu'à 3 comprimés par jour. Si la dose quotidienne est de 1 à 2 comprimés, on les prend le matin au petit déjeuner; si on doit donner 3 comprimés, on les prend en 2 ou 3 prises par jour. Les effets secondaires du GLIBENORME° sont la prise de poids, des troubles gastriques et surtout l'hypoglycémie. L'hypoglycémie 10 Comme son nom l'indique, l'hypoglycémie est une teneur en glucose trop basse dans le sang. Les symptômes sont : sueur, tremblements, palpitations, vertige, faim, maux de tête, confusion, perte visuelle, difficulté de concentration et d'élocution. Si le patient ne reprend pas immédiatement du sucre, il peut perdre connaissance et même décéder. Pour cette raison les diabétiques doivent avoir toujours sur eux du sucre ou du sucre de raisin qui leur permet de rétablir très rapidement leur glycémie dès que les premiers symptômes apparaissent. Si la personne n'est plus capable de le faire elle-même, il est important qu'une tierce personne mette le sucre dans la bouche du patient. GLIBENORME° - A retenir pour le conseil : antidiabétique oral, nouveau générique du DAONIL ou EUGLUCON° efficacité bien prouvée prise 1 fois par jour de 1 à 2 comprimés le matin; si 3 comprimés par jour sont nécessaires, fractionner les prises attention à l'hypoglycémie 6 La Revue Prescrire, 2002; 22 (231): 612-614 La Revue Prescrire, 2000; 20 (209): 575-578 8 La Revue Prescrire, 2002; 22 (231): 569-577 9 La Revue Prescrire, 1999; 196 : 448-56 10 Micromedex, avril 2004 7 © Pharma-News page 4 Numéro 15, Juin 2004 HEPASOL° LIPOGEL (héparinum natricum) HEPASOL° LIPOGEL est une nouvelle forme topique à base d’héparine, indiquée pour le traitement des lésions du type hématomes, entorses, contusions et pour soulager les thrombophlébites et les thromboses superficielles 11. L’héparine sodique se trouve déjà dans HEPAGEL° et LIOTON 1000° (liste B) ainsi que dans d’autres préparations composées : ASSAN°, LYMAN°, SPORTUSAL°, SPORTIUM° dans des dosages allant de 300-500 UI d’héparine sodique par gramme de gel 11. Excepté la spécialité LIOTON° (1000 UI) mais qui est en liste B, HEPASOL° LIPOGEL (liste D !), avec 600 UI d’héparine, est le gel à base d’héparine le plus dosé sur le marché suisse. Comme l’ECOFENAC° LIPOGEL de la même maison (Ecosol), le principe actif est transporté dans des liposomes qui sont sensés favoriser sa pénétration dans la peau. L’héparine est un anticoagulant direct d’origine animale qui empêche la coagulation du sang et dissout les caillots existants par inhibition de la formation de thrombine et de facteurs de la coagulation. L’héparine est utilisée en injection pour le traitement et la prévention des thromboses des veines profondes et des embolies pulmonaires 12. En usage local, l’héparine stimule la circulation sanguine dans les vaisseaux capillaires cutanés et aurait un effet antiinflammatoire et anti-douleur. Elle pénètre les différentes couches cutanées mais son action est sensée être locale, dépourvue d’effets systémiques et donc d’effets secondaires 11. La posologie est d’une application 2 à 3 fois par jour, sans massage, lors de lésions de type thromboses 11. HEPASOL° LIPOGEL ne doit pas être appliqué sur des plaies ni sur les muqueuses et, par manque d’étude, n’est pas conseillé chez la femme enceinte. HEPASOL° - A retenir pour le conseil : gel topique à base d’héparine, le plus concentré en OTC (600 UI/g) pour le traitement de lésions de type entorses, contusions et hématomes et lors de thromboses et thrombophlébites superficielles appliquer 2-3 fois par jour (sans massage lors de thromboses) 11 12 Compendium suisse des médicaments 2004, Documed SA Martindale, The Extra Pharmacopoeia, 29th ed, 1989, p.339-342 © Pharma-News page 5 Numéro 15, Juin 2004 Pharmacovigilance Interactions médicamenteuses avec le jus de pamplemousse L’interaction du jus de pamplemousse avec certains médicaments a été découverte fortuitement voilà 15 ans lors d’une étude sur le PLENDIL°. On s’est alors rendu compte que le jus de pamplemousse inhibe l’enzyme impliquée dans la métabolisation de la moitié des médicaments; il s’agit de l’enzyme CYP3A4 du cytochrome P450, enzyme présente dans le foie mais aussi dans la paroi intestinale 13. Le jus de pamplemousse inhibe essentiellement l’enzyme intestinale, ce qui provoque une augmentation de la concentration sanguine de certains médicaments, comme certaines statines (ZOCOR°, SORTIS°) 13,14,15. Mais une administration répétée de grandes quantités de jus de pamplemousse sur plusieurs jours peut également inhiber l’enzyme hépatique, et donc augmenter la concentration de nombreux médicaments métabolisés par cette enzyme 13,15. Le jus de pamplemousse étant un inhibiteur irréversible du CYP3A4, l’inactivation de l’enzyme dure bien après que le jus ait passé à travers l’intestin : jusqu’à 3 jours après l’ingestion d’un seul verre de jus de pamplemousse. C’est pourquoi les interactions avec les médicaments ne peuvent pas être complètement évitées en les administrant à un autre moment que le jus de pamplemousse 13,15,16. La quantité de pamplemousse ingérée, de même que sa couleur (blanc ou rose), son lieu et son moment de récolte, qu’il soit consommé entier ou en jus, frais ou congelé, tous ces facteurs modifient la capacité d’inhibition du CYP3A4. De plus, les oranges sanguines et les pomelos peuvent également inhiber l’enzyme, contrairement au jus d’orange (fait avec des oranges douces) et aux mandarines qui peuvent être consommés sans restriction. On ne sait pas si le jus de citron interagit avec les médicaments 13,14,15,16. En conclusion, le pamplemousse, sous quelque forme que ce soit, inhibe l’enzyme intestinale du CYP3A4 et interagit ainsi avec de nombreux médicaments métabolisés par celle-ci. Ces interactions ne sont pas à négliger pour certaines statines et pour les médicaments nécessitant un contrôle des concentrations sanguines (ex : CORDARONE°, TEGRETOL°, immunosuppresseurs, anticalciques) pour lesquels il est recommandé d’éviter la consommation de pamplemousse 13,16. Pour les autres médicaments également métabolisés par le CYP3A4, une limitation de l’absorption quotidienne à 1 verre de jus ou à un demi pamplemousse permettrait d’éviter des interactions significatives 13. 13 Medical Letter, 3/2004, p.10-12 CMAJ, Août 2002 ; 167 (3) 15 Pharmavista 16 Clin Pharmacol Ther, 2003 Aug ; 74(2) : 121-129 Abstract 14 © Pharma-News page 6 Numéro 15, Juin 2004 Interations possibles entre le jus de pamplemousse et quelques médicaments métabolisés par le CYP3A4 13,16 : Classe de médicaments Spécialités Anti-arythmiques CORDARONE° Anxiolytiques HALCION°, DORMICUM°, BUSPAR°, XANAX°, VALIUM° Anticalciques PLENDIL°, VESPESID°, ADALAT° Effets Arythmies, toxicité Augmentation de la sédation, toxicité Tachycardie, hypotension Statines ZOCOR°, SORTIS°, SELIPRAN°* Myopathie, céphalées, rhabdomyolyses Immunosuppresseurs Ciclosporine (SANDIMMUN°), tacrolimus Disfonctionnement (PROGRAF°), RAPAMUNE° rénal / hépatique Antidépresseurs ZOLOFT°, FLUCTINE°, FLOXYFRAL° Toxicité possible Inhibiteurs de la INVIRASE° ↑des taux plasmatiques protéase HIV 17 CRIXIVAN° ↓des taux plasmatiques Toxicité possible Autres TEGRETOL° Effet diminué possible SPORANOX° Toxicité possible VIAGRA° et autres * Les avis divergent selon les sources. Autres interactions avec l'alimentation L’interaction la plus connue est celle des médicaments avec la nourriture : en effet, l’augmentation de l’acidité gastrique provoquée par l’ingestion de celle-ci diminue la biodisponibilité et donc l’efficacité de nombreux médicaments qui doivent dès lors être pris loin des repas. Citons pour exemples l’antituberculeux rifampicine, l’antifongique SPORANOX°, l’antibiotique érythromycine. Le calcium contenu dans les produits laitiers ou d’autres cations (Fe++, Mg++, Al++,…) peut diminuer ou même annuler l’effet de certains médicaments : antibiotiques (tétracyclines : VIBRAMYCINE°, fluoroquinolones : CIPROXINE°, NOROXINE°), FOSAMAX°, l’antiépileptique phénytoïne. La vitamine K contenue dans les aliments tels que les brocolis, les choux ou le foie peuvent antagoniser l’effet des anticoagulants (SINTROM°) Le potassium trouvé en grande quantité dans les épinards et les bananes peut provoquer une hyperkaliémie lors de traitement avec des diurétiques épargnant le potassium, ou avec des IECA. Lors d’un traitement par un IMAO (AURORIX°, JUMEXAL°), il faut éviter la consommation d’aliments riches en tyramine comme les fromages, la viande séchée, les lentilles, la choucroute et d’autres produits fermentés. Les fibres peuvent diminuer la biodisponibilité de la DIGOXINE°. Un repas riche en graisse augmente la biodisponibilité de médicaments lipophiles comme le ROACCUTANE°. Interactions médicamenteuses avec le jus de pamplemousse – A retenir pour le conseil : le jus de pamplemousse inhibe une enzyme impliquée dans la métabolisation de nombreux médicaments cette inhibition étant de longue durée, jusqu’à 3 jours pour un seul verre, l’espacement entre la prise du médicament et le pamplemousse ne contourne nullement l’interaction il est recommandé de ne pas consommer de pamplemousse avec les médicaments suivants : statines, anticalciques, immunosuppresseurs, anxiolityques, CORDARONE°, TEGRETOL°, SPORANOX° © Pharma-News page 7 Numéro 15, Juin 2004 Plongée et médicaments La facilité des voyages exotiques et l'attrait des fonds sous-marins ont fait de la plongée avec bouteilles un loisir tout public. La sécurité en plongée implique néanmoins une formation théorique et pratique rigoureuse, ainsi qu'un mode de vie adapté car malgré sa popularité, cette activité demeure un sport technique et exigeant quant aux capacités d'adaptation du plongeur face à différentes situations. Pour le plongeur débutant, il est d'ailleurs fortement conseillé de subir au préalable un examen médical. Ce dernier devrait suivre les directives de la Société Suisse de Médecine Subaquatique et Hyperbare (SSMSH)18. Dans des conditions normales (mer calme, absence de courrant), la pratique de la plongée ne requiert pas d'effort musculaire particulier. Cependant, l'organisme doit s'adapter à d'importantes variations de la pression environnante et à la respiration d'air comprimé. Le but de l'examen est le dépistage de contre-indications, temporaires ou définitives, à la pratique de la plongée 19,20,21 . Les contre-indications temporaires les plus fréquentes sont : affections touchant la sphère ORL (otite externe, rhume, sinusite). bronchite aiguë traitement en cours pouvant conduire à des troubles de la conscience (tranquillisants, neuroleptiques, etc.) alcoolisation aiguë grossesse (risque de maladie de décompression chez le fœtus) Parmi les contre-indications absolues on trouve : maladies pouvant provoquer des troubles de l'équilibre, des altérations de l'état de conscience ou des pertes de connaissance (épilepsie, diabète insulinodépendant, etc.) maladies pulmonaires et cardio-vasculaires pouvant s'aggraver brusquement en plongée (asthme, BPCO, mucoviscidose, troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque, etc.) pathologies ORL empêchant l'équilibrage des pressions (otite moyenne chronique, etc.) En dehors de ces différentes pathologies, que l’on en soit à son premier baptême de plongée ou plongeur expérimenté, la pratique de ce sport peut être perturbée voire gâchée par la prise de certains médicaments. Il apparaît évident que les futurs candidats à la plongée sous-marine doivent éviter d'avaler toute substance susceptible de modifier leur conscience ou leur comportement. Ils doivent également être attentifs aux conséquences sur leur état général d'une maladie contractée pendant les vacances (fatigue, maux de tête, etc.). Ils ne devront pas hésiter à faire un bilan de santé sur place avant de plonger. 17 La Revue Prescrire, Décembre 1999 ; 19(201) : p.907-908 Forum Med Suisse, 2001, 13, 335 19 Méd et Hyg, 1994, 52, 1231-3 20 Nereus, 1997, 3 21 Commission Médicale et de Prévention Nationale de la F.F.E.S.S.M., avril 2003 18 © Pharma-News page 8 Numéro 15, Juin 2004 Les points ci-dessous devront être évalués et discutés avec le plongeur lors de la composition de sa pharmacie de voyage 22: Indiquer les médicaments susceptibles d'altérer la conscience ou de perturber la prise de décision (tranquillisants, somnifères, etc.). Indiquer les médicaments dont les effets secondaires sont susceptibles d'être dangereux sous l'eau (antihistaminiques, myorelaxants, etc.). Indiquer les interactions pouvant survenir entre différents médicaments. Certains médicaments doivent faire l'objet d'une attention accrue: les antidépresseurs, les anxiolytiques, les neuroleptiques et les somnifères car ils peuvent altérer l'activité psychique les antihistaminiques, cachés ou non, pouvant provoquer de la somnolence. Il est important de garder à l'esprit que les médicaments de cette classe peuvent être consommés pour des indications aussi divers que: allergies (FENISTIL°, ZYRTEC°) insomnies (BENOCTEN°, SANALEPSI°, DETENSOR°) maux de voyages (et… mal de mer!) (GEM VOYAGE°, ITINEROL B6°, TRAWELL°) refroidissements (associés aux vasoconstricteurs) (TRIOCAPS°, RHINOCAP°, TOSSAMIN PLUS°). le LARIAM° (méfloquine). Dans le cas ou une chimioprophylaxie ou un traitement d'urgence avec le LARIAM° s'avèrent nécessaires, il convient de ne pas sous-estimer les effets indésirables (nausées, vomissements, douleurs abdominales, vertiges, pertes de l'équilibre ou effets indésirables neuropsychologiques tels que céphalées, somnolence et troubles du sommeil) pouvant se manifester lors du traitement et qui apparaissent en général surtout lors du traitement d’urgence. Dans ce cas, il est recommandé d’éviter de plonger pendant au moins 3 semaines après la fin du traitement. Dans tous les cas, il semble judicieux de suivre les recommandations suivantes en cas de prophylaxie ou de traitement antipaludéen avec le LARIAM° 23,24 : renoncer à plonger si le moindre effet indésirable survient au cours d’une prophylaxie à la méfloquine interdiction de plongée en cas de thérapie à la méfloquine respecter un intervalle de sécurité (de 3 semaines à 2 mois) après une dose thérapeutique de méfloquine avant de reprendre la plongée. En règle générale, chez les personnes qui n'ont pas d'antécédents psychiatriques et qui n'ont pas fait de crise d'épilepsie dans le passé, la méfloquine peut être délivrée sans à priori. On peut cependant proposer des alternatives (MALARONE° ou VIBRAMYCINE°) 25 aux voyageurs ayant une appréhension à utiliser ce médicament. En effet, la pratique courante montre que dans ce cas, les vacanciers ont tendance à interrompre leur médication à l'apparition de tout symptôme inhabituel (inobservance thérapeutique) 18. 22 Diving Medicine online www.pharmavista.ch 24 Deutsche Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin 25 OFSP, 2004, bull. 15, 257 23 © Pharma-News page 9 Numéro 15, Juin 2004 Plongée et médicaments - A retenir pour le conseil : la plongée sous-marine est un sport technique et exigeant un examen médical est fortement conseillé ne pas plonger en cas de grossesse être attentif lors de la délivrance de médicaments à informer les plongeurs des effets et effets secondaires pouvant diminuer leur capacité d'attention Corticoïdes inhalés et risque accru de cataracte La cataracte est définie comme une opacité du cristallin 26. Le cristallin est une partie de l'œil se situant derrière la pupille, responsable de la fragmentation de la lumière pour projeter une image nette sur la rétine. Un âge avancé, le diabète ou l'usage prolongé de corticostéroïdes oraux sont des facteurs pouvant être responsables de l'apparition de la cataracte. Au début, la personne subira une altération des contrastes, une tendance à l'éblouissement; et elle verra mieux dans un environnement sombre plutôt qu'éclairé. L'évolution du trouble de la vision dû à la cataracte peut être plus ou moins lente mais est de toute façon irréversible. Il n'existe pas de traitement médical curatif ni préventif efficace. Le seul traitement est chirurgical, consistant à retirer le cristallin opaque et de le remplacer par un cristallin artificiel 27. Une étude récente a démontré que l'usage de corticostéroïdes inhalés (AXOTIDE°. PULMICORT°, etc…) pour le traitement de l'asthme ou la BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive) augmentait aussi le risque de développer une cataracte. Ce risque est encore plus important si la dose de corticostéroïdes est très élevée et si le traitement se poursuit sur un long terme 28. Il est donc essentiel de trouver les doses les plus basses possibles de corticostéroïdes permettant un bon contrôle de la fonction respiratoire tout en évitant de développer une cataracte. Corticoïdes inhalés et risque accru de cataracte - A retenir pour le conseil : cataracte = opacité du cristallin seul un traitement chirurgical permettant d'enlever le cristallin et de le remplacer par un cristallin artificiel permet de guérir de la cataracte une augmentation du risque de cataracte a été démontrée avec l'usage des corticostéroïdes inhalés à forte dose et à long terme important de trouver la dose minimale efficace 26 Medizin für Apotheker, 2. Auflage, 1997 La Revue Prescrire, 1997; 17 (173) : 367 28 British Journal of Ophtalmology, 2003; 87:1247-51 27 © Pharma-News page 10 Numéro 15, Juin 2004 Pour en savoir plus… Prise de médicaments pendant la grossesse L'équipe du Pharma-News a décidé de se lancer dans une série d'articles sur la grossesse et les médicaments de conseil. Avant d’entrer dans les détails par classe thérapeutique, il est indispensable de vous donner ici un rappel général sur les principes de base de la prescription de médicaments pendant la grossesse et l’allaitement : Toute prise de médicament pendant la grossesse est potentiellement dangereuse pour le fœtus. Il faudrait donc dans la mesure du possible éviter de prescrire/conseiller des médicaments à une femme enceinte. Cependant la grossesse n'est généralement révélée qu'après un retard des règles de deux semaines environ, soit lorsque l'embryon est déjà âgé de 4 semaines et se trouve dans une période d'extrême sensibilité à toute agression. C'est pourquoi, lorsque un médicament reconnu pour entraîner des malformations (= tératogène; cf. tableau 1, catégorie X) doit être prescrit à une femme en âge de procréer, il faut absolument exclure une grossesse avant l'instauration du traitement et s'assurer que la femme utilise un moyen de contraception efficace pendant toute la durée du traitement ainsi que le mois suivant son arrêt. Les risques encourus par l'enfant dépendent évidemment du type de médicament (et de la dose administrée), mais également du stade de la grossesse au moment de la prise. Les différents stades de la grossesse 29 • • • Env. 1 semaine après la fécondation = période de préimplantation ou stade de blastocyste : si l'atteinte au fœtus est massive, elle a de fortes chances d'être létale; une agression mineure peut par contre être bien tolérée et n'entraîne pas forcément de malformations. Il appartient au gynécologue d'apprécier l'importance de l'exposition. 2ème à 8ème semaine = embryogenèse : c'est là qu'a lieu la différenciation de la plupart des organes, donc il s'agit de la phase critique où le risque tératogène est le plus élevé; La sensibilité de l'embryon aux malformations augmente dès le 17e jour (après la conception), elle est maximale entre le 25e et le 40e jour, puis décline lentement jusqu'à la fin de l'embryogenèse. 9ème semaine jusqu'à la fin = période fœtale : la plupart des organes sont développés; deux systèmes dont l'élaboration n'est pas terminée, le système endocrinien (surtout différentiation sexuelle) et le système nerveux central peuvent encore souffrir d'une agression chimique. Une atteinte au cours de cette période ne conduira plus à des malformations au sens strict, mais peut engendrer des troubles fonctionnels notables (p.ex. effets vasoconstricteurs des AINS au 3ème trimestre touchant notamment les reins et l'appareil cardio-pulmonaire du fœtus ou du nouveauné) 30. Dans la pratique courante, on parle par simplification de 1er, 2ème et 3ème trimestres de la grossesse. Certains médicaments ne sont contre-indiqués que lors d'un ou deux trimestres (p.ex. sartans à partir du 2ème trimestre), d'autres le sont pendant toute la grossesse (p.ex. méthotrexate). 29 30 Bases de la thérapeutique médicamenteuse, 14e Ed. (1996), Documed SA, pp. 154-157. P. Dayer et B. Krauer Pharmavista, Drug Safety, 23.01.2004, 1573 © Pharma-News page 11 Numéro 15, Juin 2004 La règle générale est donc d'être très prudent pendant toute la grossesse, mais plus encore durant le 1er trimestre et avant l'accouchement. Les catégories de risque des médicaments La classification des médicaments en fonction de leur risque d'emploi durant la grossesse adoptée par les autorités suisses et mentionnée dans le Compendium est celle établie par la FDA en 1980. Elle est schématique et plutôt "prudente", par le fait que les diverses catégories (de A (relativement sûr) à D (risque bien démontré) et X (contre-indication absolue !), cf. Tableau 1) ont été établies suite aux observations ou absences d'observations faites chez l'animal et/ou l'humain et aussi par le fait que les firmes se protègent contre d'éventuelles poursuites judiciaires; en général, les indications du Compendium ne permettent donc pas de prendre une décision, celle-ci nécessitant une appréciation au cas par cas, analysant les risques éventuels face au bénéfice escompté 29. Au contraire, la classification du livre (rose) "Médicaments grossesse et lactation" (alias "Le Delaloye"), co-écrit par quatre gynécologues suisses , se veut plus déterminante : les catégories sont remplacées par une seule alternative, oui ou non, pour chacun des trois trimestres de la grossesse et pour l’allaitement. Pour ces auteurs, lorsqu'un médicament a été utilisé à large échelle pendant plusieurs années et n'a pas montré d'effet délétère chez l'homme, il peut être utilisé dans certaines situations, même si l'expérimentation animale a montré des effets tératogènes, embryo- ou foetotoxiques à des dosages élevés. D'autre part, ils n'ont pas jugé utile d'établir une sous-catégorie dite de prudence, puisque pour eux "il tombe sous le sens que tout médicament ne doit être administré qu'avec prudence c'est-à-dire en évaluant d'abord l'éventualité de s'en passer, en le réservant à des indication solidement établies et en assurant une surveillance adéquate" 31. Il faut garder à l'esprit que la tératogénicité d'un médicament chez l'homme est extrêmement difficile à mettre en évidence : les seules données fiables résultent des observations de malformations imputées a posteriori à un médicament (p. ex. enfants-thalidomide) . A l'inverse, l'innocuité d'un médicament est presque impossible à démontrer. La règle à appliquer pour la prescription de médicament au cours de grossesse correspond donc au principe de primum non nocere (premièrement ne pas faire de mal) 31, c'est à dire: − aucune automédication (mais conseil pharmaceutique possible !) − en cas d'indication impérative (afin d'éviter une souffrance inacceptable de la mère ou de l'enfant), choisir un médicament connu dont l'expérience a montré l'innocuité − face à une indication d'importance vitale pour la mère ou en cas d'absence d'alternative thérapeutique, un médicament contre-indiqué pourra malgré tout être prescrit durant la grossesse − éviter les combinaisons et les administrations simultanées de plusieurs médicaments 29. 32,33: Malformations dues au thalidomide 32,33 Dans les années 60, le thalidomide était largement utilisé comme somnifère, y compris par les femmes enceintes, jusqu'à ce que l'on découvre qu'il provoquait des malformations chez les enfants nés de mères en ayant absorbé durant leur grossesse. Ces enfants présentaient des atrophies importantes des membres, leurs mains et leurs pieds semblaient insérés directement sur le tronc. D'autres malformations internes étaient présentes et ces enfants n'atteignaient pas l'âge adulte. Cet épisode a largement contribué à la prise de conscience que les médicaments pouvaient être toxiques pour le fœtus. 31 Médicaments grossesse et lactation, J.-F. Delaloye, P. De Grandi, Y. Vial, P. Hohlfeld; Editions Médecine et Hygiène, Genève, 1997 32 Dictionnaire des termes de médecine, Garnier Delamare, 24e Ed. Paris 1995 33 La Revue Prescrire 2003, 23 (n°240): p. 417. © Pharma-News page 12 Numéro 15, Juin 2004 Tableau 1 : Définition des catégories de risque des médicaments lors d'utilisation en cours de grossesse 29,31 Catégorie Définition Des études contrôlées chez la femme enceinte n'ont A pas démontré de risque pour le fœtus; possibilité de préjudice fœtal peu vraisemblable. Pas de risque fœtal démontré lors des études chez l'animal mais absence d'étude contrôlée chez la femme enceinte ou présence d'un certain degré de B toxicité chez l'animal mais non confirmé chez la femme. Tératogénicité, embryotoxicité ou autre démontrés chez l'animal et absence d'étude chez la femme enceinte ou pas d'études disponibles chez la femme C ni chez l'animal. Administration d'un tel médicament que si le bénéfice potentiel justifie le risque pour le fœtus. Evidences positives de risque pour le fœtus humain. Emploi chez la femme enceinte acceptable dans D certaines situations malgré ce risque (risque vital ou absence d'alternative thérapeutique) Anomalies fœtales démontrées lors d'études chez l'animal ou l'être humain ou évidences de risque fœtal basées sur l'expérience chez l'être humain ou chez l'animal. X Risques dépassant largement les bénéfices envisageables. Médicament contre-indiqué chez la femme enceinte ou pouvant le devenir. Exemples METAMUCIL°, vaccin antitétanique, fer, acide folique, vitamines (sauf A et K) paracétamol, pénicillines, céphalosporines β-bloquants, neuroleptiques, ALUCOL°; RENNIE° IECA, benzodiazépines anticancéreux ROACCUTANE° SYMMETREL° CYTOTEC° SINTROM° Supplémentation en acide folique avant et pendant la grossesse La supplémentation en vitamines (du groupe B et la vit. C) et en particulier en acide folique (vit. B9) est recommandé pendant la grossesse. En effet, il est prouvé qu'un apport d'acide folique durant le mois précédant la conception, puis pendant le premier trimestre, réduit le risque d'anomalies de fermeture du tube neural pouvant entraîner de graves malformations (p.ex. spina bifida, fente labiale et/ou du palais, etc.). Prise de médicaments pendant la grossesse - A retenir pour le conseil : dans la mesure du possible, aucun médicament ne devrait être pris pendant la grossesse et surtout pas d'automédication attention chez une femme susceptible de tomber enceinte car la grossesse n'est connue en général qu'après 4 semaines et le fœtus peut déjà avoir été exposé certains médicaments (aux doses habituelles) ne présentent pas de risque pour le fœtus (p.ex. paracétamol) et peuvent donc être conseillés en pharmacie 5 catégories de risques selon la FDA: de A=autorisé à D=contre-indiqué sauf certaines situations, plus X=formellement contre-indiqué Règle générale : 1er trimestre : prudence, prudence, prudence ! 2e trimestre : prudence ! 3e trimestre : prudence, prudence ! © Pharma-News page 13 Numéro 15, Juin 2004 Atteintes dues à la chaleur 34 L'été 2003 a été lourd d'enseignements quant à l'effet de la canicule sur la mortalité des personnes âgées. Cependant, des atteintes dues à la chaleur concernent toute la population, sans négliger les sportifs et les enfants. Quelques principes de base peuvent être utiles pour la prévention et le traitement d'une atteinte due à la chaleur. Facteurs favorisants : Âge, statut social et maladie : les personnes âgées, malades, pauvres et socialement isolées sont particulièrement exposées à une atteinte due à la chaleur. Les risques sont considérablement augmentés chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires. Effort physique : la production de chaleur due au métabolisme augmente avec l'exercice; environ deux tiers de l'énergie produite sont transformés en chaleur. Cette production de chaleur interne est très importante dans le risque de survenue d'une atteinte due à la chaleur. Ce risque est encore augmenté par la température extérieure, l'humidité et l'ensoleillement. Le mécanisme le plus important pour la perte de chaleur pendant l'exercice est l'évaporation par la sueur. Trop d'habillement, particulièrement des vêtements foncés, épais, imperméables diminuent cette évaporation et augmentent donc la température corporelle. Les médicaments : les diurétiques et autres antihypertenseurs dont on n'adapte pas les doses, les anticholinergiques tels que antiasthmatiques (ATROVENT°), antidépresseurs (ANAFRANIL°, LUDIOMIL°, SURMONTIL°), antiparkinsoniens (AKINETON°), antispamodiques (URISPAS°, DITROPAN°, DETRUSITOL°, BUSCOPAN°) qui perturbent la sensation de soif, et plus généralement tous les médicaments qui perturbent la thermorégulation et la répartition hydrosaline 35. N’oublions pas de citer également l'alcool. Symptômes d'une atteinte due à la chaleur : Faiblesse Nausées et vomissements Parfois diarrhées, céphalées, "chair de poule", frissons, hyperventilation, crampes musculaires, démarche instable Des perturbations mentales allant du discours incohérent à une perte de connaissance peuvent survenir. Le "coup de chaleur" proprement dit correspond en général à des températures corporelles de plus de 40.6°C et des changements sévères de l'état mental, comme un délire ou un coma. Prévention : Ne pas laisser des nourrissons, des enfants ou tout autre être vivant dans des voitures fermées. Ils peuvent développer un coup de chaleur fatal en moins de 30 minutes. Encourager les personnes âgées ou les personnes atteintes de maladie mentale à boire régulièrement car elles peuvent ne pas avoir soif malgré une déshydratation. 34 35 The Medical Letter, 2003, vol 15, no 17, 70-71 Prescrire, 2003, 243, 641 © Pharma-News page 14 Numéro 15, Juin 2004 Par temps chaud, les sportifs en exercice devraient boire de l'eau plus souvent que ne leur dicte leur soif. Les coureurs devraient boire 100 à 300 ml d'eau ou de solution hypotonique comprenant du glucose et des électrolytes (ISOSTAR° dilué ou autres) 10 à 15 minutes avant le début de l'entraînement, et devraient boire environ 250 ml tous les 3-4 kilomètres. On devrait également les encourager à se gicler avec de l'eau aussi souvent que possible. Traitement : Des mesures de refroidissement doivent être débutées le plus tôt possible lors d'atteintes dues à la chaleur. Des symptômes peu sévères peuvent être traités avec une hydratation par voie orale, la mise en place de moyens favorisant l'évaporation (ventilateur) et le refroidissement du patient (glace au niveau de la nuque, de l'abdomen, des aisselles et des aines). En cas de doute, une consultation médicale s’impose. Le "coup de chaleur" est une urgence médicale : l’hospitalisation immédiate en unité de réanimation est indispensable. Atteintes dues à la chaleur - A retenir pour le conseil : la prudence est de rigueur en période de canicule, surtout en ce qui concerne les personnes âgées, les malades, les enfants et les sportifs une surveillance accrue des dosages thérapeutiques avec adaptation des doses si nécessaire est indispensable chez les personnes âgées et/ou polymédiquées dans tous les cas, une augmentation de la fréquence des apports de boisson est la première mesure à mettre en place en cas de vague de chaleur En bref… IMIGRAN° T comprimés Voici une nouvelle forme galénique de ce médicament bien connu contre les migraines, qui se dissout 5 fois plus vite in vitro que les comprimés normaux. Dans son information aux pharmacies, la firme GSK ne donne pas d’information quant à la dissolution in vivo, mais on peut penser que le médicament arrive un petit peu plus rapidement au lieu d’action, sans avoir si c’est réellement significatif. OCULOTECT° gel Suite à des tests de stabilité, il s’avère que les gels d’OCULOTECT° ne sont pas stables à température ambiante pour une longue durée. Par contre, ils se conservent au frigo non ouverts pendant 2 ans, d’où la prescription de Novartis de les conserver en pharmacie entre 2 et 8°C, puis, après remise au patient, à température ambiante pendant 30 jours. © Pharma-News page 15 Numéro 15, Juin 2004 DIGOXINE STREULI° Ce cardiotonique existe désormais lui aussi en comprimés à 0,125 mg, longtemps après la DIGOXINE SANDOZ°. EFFORTIL° comprimés Pour des "raisons techniques de production", les comprimés d’EFFORTIL ne sont plus produits. Il reste cependant les gouttes et les perlonguettes. PHOSPHALUGEL° Pour les mêmes raisons que l’EFFORTIL°, le PHOSPHALUGEL° n’est plus produit. Il n’existe aucun équivalent strict, cependant on trouve de nombreuse préparation à base de sels d’aluminium sous forme de gel; mais à part l’ULCOGANT°, ils sont tous couplés à des sels de magnésium. KONTEXIN° retard Ce médicament à base de phenylpropanolamine était reconnu pour le traitement des incontinences urinaires. Il est désormais retiré du marché, comme la quasi-totalité des spécialités contenant le même principe actif et indiquées comme coupe-faim. La raison de ce retrait est probablement un trop grand potentiel d’effets secondaires psychiques. SORTIS° comprimés entiers La firme Pfizer pratique la politique du flatpricing ("prix plat"), du moins en ce qui concerne le SORTIS° : cela signifie qu’une boîte de 100 cp de SORTIS° coûte le même prix quel que soit le dosage. Si cette politique est plus juste envers les patients, puisque ceux-ci ne sont pas responsables de la gravité de leur hypercholestérolémie, elle est évidemment sujette à abus de la part des consommateurs. En effet, les médias, certains médecins et des caisses maladie encouragent les patients à diviser les comprimés, ce qui divise aussi le coût des traitements, bien que cela aille à l’encontre du but recherché par le flatpricing. Dommage ! Par contre, Pfizer a envoyé un courrier en mai aux pharmacies (et probablement aussi aux médecins) pour leur dire qu’il était risqué de partager les comprimés de SORTIS°, car ils sont pelliculés… "De plus, il peut se révéler pénible de couper les comprimés, ce qui diminuerait la compliance", nous disent-ils… A notre avis, il n’y a aucune raison valable à s’opposer à ce que les comprimés de SORTIS° soit coupés en deux, si ce n’est qu’on s’expose à ce que la firme pharmaceutique finisse par différencier les prix du 10, 20 et 40 mg. Donc si un client vous demande s’il est possible de partager les comprimés, la réponse est "médicalement : oui". CIPROXINE° 250 D’après la firme Bayer, la Société Européenne d’Urologie recommanderait maintenant un traitement de 3 jours contre la cystite simple à raison de 2 comprimés quotidiens (en 2 prises) de ciprofloxacine 250 mg. C’est pourquoi Bayer met sur le marché des emballages de 6 comprimés de CIPROXINE° à 250 mg. Note de l'éditeur Les avis exprimés dans le Pharma-News reflètent l'opinion de leurs auteurs en fonction des données disponibles au moment de la rédaction et n'engagent en aucune manière le CAP. © Pharma-News page 16 Numéro 15, Juin 2004