Dossier d`inscription 2015-2016

1
LYCEE PRIVE CATHOLIQUE
LA SALLE MAISON BLANCHE
7 chemin Summer n°3
97423 – LE GUILLAUME
Tél: 02 62 33 88 33
Fax: 02 62 27 41 24
Site web: http://ensemblescolairelasallemaisonblanche.fr
Photo d’identité
récente
Lycée
Demande d’inscription : 2°  1°
- ACCEPTEE

T°
- Année scolaire 2015 / 2016
- EN ATTENTE

- REFUSEE

Dépôt du dossier à l’accueil / secrétariat
Date de réception du dossier : …………………
Date du rendez-vous avec la Direction :…………………………………………(seulement pour les élèves venant de l’extérieur)
RE N S EI G N EM E NT S
CO NC ER N AN T
L’ E L EV E
Nom ………………………………………………………………………….
Prénoms ………………………………………………
Né (e) le ………/………. /……….. À ………………………………………
N° de département ……………………..
Nationalité …………………………………………………………………...
Sexe
F
Boursier :
□ oui □ non
Redoublement :
□ oui □ non
Classe ………………………………..
RE N S EI G N EM E NT S
Nbre de frères
[_]
Nbre de soeurs
CO NC ER N AN T
L A
M
F AM IL L E
[_]
Années de naissance des frères et sœurs
Nbre de frères et sœurs scolarisés à Maison Blanche [_]
①Prénom…………………… Classe …… ②Prénom…………………… Classe …… ③Prénom…………………… Classe ……
Situation familiale des parents :………………………………………………………………………………
Personne(s) responsable(s) de l’enfant : Parents  - Père  - Mère  - Tuteur  - Autre …………………………………………….
En cas de séparation ou de divorce, veuillez fournir la copie du jugement de divorce.
Père
Mère
Année de naissance
Profession (entreprise s’il y a lieu)
Téléphone domicile
GSM
Email
Téléphone de travail
La correspondance doit être adressée à une seule adresse/voire deux : Madame et Monsieur 
Nom
Monsieur  - Madame 
…………………………………………… Prénom ………………………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
Code postal
Ville ……………………………………………
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------Nom
…………………………………………… Prénom ………………………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
Code postal
Ville ……………………………………………
2
La facturation doit être adressée :
Nom
…………………………………………… Prénom ………………………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………
Ville …………………………………………………………………..
Code postal
VI E
S CO LA IR E
Actuellement l’élève est en classe de ……………. dans un établissement :
Public 
Privé catholique 
Autre privé 
Nom de cet établissement ……………………………………………………………………………………….……………………
Adresse de cet établissement …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...............................
Ville ………………………………………
Code postal
Pays ……………………………………………..
Téléphone……………………………………………………… Fax ……………………………………………………………..
Langues et options suivies :
-  LV1 :………………………………………
LV2………………………………………….
-  Latin
-  Chinois LV3
-  Section européenne (mentionner la langue) :  Anglais
 Espagnol
 Allemand
-  Découverte Professionnelle DP3
-  Autres ……………………………………………………………………………………………
VI E
Régime : -  Demi-pensionnaire
S CO LA IR E
-  Externe
Statut de l’élève :
□ Externe : un élève externe peut, s’il le souhaite, déjeuner occasionnellement à la cafétéria du lycée ou au
self en s’acquittant d’un ticket-repas auprès de la Gestionnaire du lycée (Mme Rivière Nathalie).
□ Demi-pensionnaire : un élève demi-pensionnaire prend son repas au restaurant scolaire sur la pause
méridienne. Il est sous la responsabilité du lycée.
Transport scolaire : Le lycéen arrivera :
-  en voiture
-  en car de ramassage scolaire
- à deux roues
-  à pied
En cas de fermeture pour raison cyclonique aucun élève n’est autorisé à partir seul du lycée ; votre enfant :
 doit vous attendre au lycée
 prend le car de ramassage scolaire, si celui-ci circule ; sinon, vous attend au lycée
 peut partir avec …………………………………………………………..
Etablissements fréquentés les années antérieures :
Année
Classe
Etablissement
Ville
2013/2014
.……………. ……………………………………………...
……………………….
2012/2013
.……………. ……..………….……………………………
…….…………………
CHOIX POUR L’ENTREE EN CLASSE DE SECONDE
3
Enseignements d’exploration
 Enseignement d’exploration n °1 obligatoire : SES
 Enseignement d’exploration n°2, au choix par ordre de préférence :
PFEG (principes fondamentaux Economie gestion) – LS (Littérature et Société) - MPS
(méthodes et pratiques scientifiques) - CAA (création et activités artistiques)
Choix n°1 : ………………………..Choix n°2 : …………………Choix n°3 :……………………
Options facultatives souhaitées : 1ou 2 au choix (l’élève ne peut suivre latin et chinois :
incompatible)
Chinois LV3
□
Latin
□
Section Européenne ANGLAIS (DNL histoire géo)
□
Aucune
□
Le l ycé en ne p e ut cho is ir le la t i n , l e c hi no is , la Se ctio n E u ro p ée n ne q u ’à la se ul e co nd i tio n d ’ a vo i r su iv i
cet te o p tio n e n co ll èg e.
CHOIX POUR L’ENTREE EN CLASSE DE PREMIERE ET DE TERMINALE
FILIERE SOUHAITEE ENTRE ES -L - S -STMG
Choix 1 :
Choix 2 :
Choix 3 :
Pour les 1°L, choix obligatoire entre les spécialités :
Mathématiques
□
Approfondissement LV1 Anglais (sous réserve)
□
Pour les T°ES, choix obligatoire entre les spécialités :
□
Sciences Politiques
Mathématiques
□
Pour les T° L, choix obliga toire entre les spécialités :
Approfondissement LV1 Anglais
□
Mathématiques
□
Pour les T° S, choix obligatoire entre les spécialités :
Mathématiques
□
SVT
□
Physique-chimie
□
Pour les T° STMG, choix obligatoire entre les spécialités :
Mercatique
□
Ressources Humaines
□
Quelle que soit la série générale, Options facultatives souhaitées : 1 au choix
Arts □
Chinois □
Latin □
Section Européenne Anglais (DNL histoire géo)
Aucune □
□
Le l ycé en ne p e ut cho is ir le la t i n, l e c hi no is et la S ect io n Eu ro p ée nn e q u’à la s eu le co nd it io n d ’ a vo i r su iv i
cet te o p tio n e n se co nd e
M O TIV A T IO N S E T P R O J E T DU L YC E E N
Pour quels motifs sou haitez-vous venir au l ycée Maison Blanche ?
………………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous un projet professionnel en vue ? Lequel ? Quelle filière souhaiteriez-vous ?
………………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous déj à bénéficié d’un dispositif par ticulier ? (PAI, PPS, handicap).
Si oui, précisez : ……………………………………………………….. (Justificatif à fournir)
Quels sont vos centres d’intérêts ?
…… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… …… … …… … …… … …… … … … …… .
E n ca s d’i n scr i ptio n, M o nsie ur, M a da m e … …… … …… … …… … …… …… … … … … …… … …… …… … …… …..
et l’ é lèv e i n scr it s’ e ng a g ent à re s pect er le Règ le me nt Int ér ie ur de l’ E ta bl i ss e me nt .
SI G N A TU R E D E S P AR EN T S
SI G N A TU R E D E L’ E L EV E
4
AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE
Je soussigné …………………………………………………. autorise l’établissement dans le cadre
exclusif des activités pédagogiques et éducatives pour l’année scolaire 2015/2016, à filmer et
photographier, mon fils ou ma fille, et à reproduire, diffuser et publier son image dans les
plaquettes, revues, site Internet, Intranet et supports nécessaires pour faire connaître l’établissement.
Les données mises en ligne seront protégées et sécurisées.
Fait à …………………..le ………………………………
Signature (s)
Pièces à joindre obligatoirement au dossier d’inscription :
(Tout dossier incomplet ne sera pas étudié- La validation du dossier sera définitive à la réception des bulletins
scolaires du 2ème et 3ème trimestre de l’année en cours)



Photocopie du livret de famille (complet)
Photocopie du carnet de santé (vaccinations)
2 Photos d’identité (1 sur le dossier – 1 dans une enveloppe précisant le nom, le prénom et
le niveau)

Photocopie des 3 derniers bulletins trimestriels pour les demandes extérieures au collège Maison
Blanche

Avis de passage en classe supérieure ou de redoublement

Certificat de radiation du collège

Deux chèques d’un montant respectif de :
- 50,00 € correspondant aux frais d’inscription non remboursés
- 100,00 € d’acompte, déductible sur la première facture.
En cas de désistement de votre part après le 20 juin 2015, cet acompte ne sera pas remboursé
ASSURANCES :
1. Joindre au dossier une attestation de votre assurance qui couvre les risques scolaires et extrascolaires.
2. Dans le cas contraire, une assurance vous sera proposée à la rentrée scolaire.
CONTRIBUTION DES FAMILLES :
Frais mensuels :
 Frais de scolarité : 118,00€ par mois sur 9 mois (Sept à déc. /févr. à juin)
 Frais de restauration 92.00 € par mois sur 9 mois (Sept à déc. /févr. à juin)
Frais annuels
 Adhésion volontaire APEL (Association des Parents d’Elèves) : 30,00€
 Frais de réinscription Lycée : 25,00€
 Frais de correspondance : 3.00€
DATE ET SIGNATURE DES PARENTS
INFORMATIONS PRATIQUES LYCÉE
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