adressographe - Grossesse Estrie.
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adressographe - Grossesse Estrie.
Nom : Adresse : Ville : Téléphone 1 : Adressographe Code postal : Téléphone 2 : Date de naissance : BESOIN D’UN INTERPRÊTE : NON OUI LANGUE : POURQUOI REMPLIR UN AVIS DE GROSSESSE? • Pour obtenir les meilleurs services sur votre territoire, selon vos besoins; • Pour favoriser l’accès à un médecin de famille, un gynécologue ou une sage-femme pour le suivi nécessaire durant votre la grossesse; • Pour rencontrer un professionnel de la santé avant la dixième (10e) semaine de votre grossesse. MARCHE À SUIVRE • Si vous n’avez pas de médecin de famille ou autre professionnel pour votre suivi de grossesse : remplissez les sections 1 et 3. • Si vous avez un médecin de famille ou autre professionnel pour votre suivi de grossesse : communiquez avec votre clinique afin de prendre un rendez-vous et remplissez les sections 1, 2 et 3. • Si votre médecin de famille ne fait pas de suivi de grossesse : votre clinique médicale vous orientera vers d’autres professionnels de la santé. Communiquez avec celui de votre choix afin de prendre un rendez-vous et remplissez les sections 1, 2 et 3. (Dans le cas où aucun rendez-vous n’est disponible pour votre suivi de grossesse, remplissez les sections 1 et 3 de l’Avis de grossesse). SECTION 1 RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE GROSSESSE Date de la première journée des dernières menstruations : ______/____/____ aaaa mm jj Ne sais pas Nombre de semaines de grossesse : SECTION 2 COMPLÉTEZ LES RENSEIGNEMENTS SUIVANTS Nom du professionnel de la santé pour votre suivi de grossesse (médecin, gynécologue ou sage-femme) : Endroit où se fait le suivi : Le rendez-vous pour votre première visite de grossesse est-il prévu avant la dixième (10e) semaine de grossesse? Oui SECTION 3 Non CONSENTEMENT À LA TRANSMISSION DES RENSEIGNEMENTS Je consens à transmettre ces renseignements au centre de santé et de services sociaux de mon territoire. Je consens : Signature de la femme enceinte Date : L’Avis de grossesse est envoyé par : VOIR LES COORDONNÉES DES CSSS AU VERSO ➜ QUI PEUT REMPLIR L’AVIS DE GROSSESSE ET COMMENT L’ENVOYER ? La femme enceinte Choisir parmi les 3 possibilités I. Remplissez ce formulaire et acheminez-le à votre CSSS par télécopieur ou par la poste OU II. Complétez le formulaire électronique en ligne à l’adresse suivante : www.GrossesseEstrie.ca. OU III. Communiquez avec votre CSSS et demandez de compléter un avis de grossesse par téléphone (voir les coordonnées ci-dessous). Un professionnel de la santé1 (en présence de la femme enceinte) I. Informez-vous auprès de la femme enceinte si un avis de grossesse a déjà été rempli. II Si la réponse est non, faites remplir un avis de grossesse à la femme enceinte et envoyez-le par télécopieur ou par la poste au CSSS de son territoire. III. Le consentement est obligatoire pour transmettre l’information au CSSS. CENTRES DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX (CSSS) CSSS DU GRANIT CSSS DU HAUTSAINT-FRANÇOIS CSSS-IUGS (SHERBROOKE) CSSS DE MEMPHRÉMAGOG CSSS DE LA MRC-DECOATICOOK CSSS DES SOURCES CSSS DU VAL-SAINTFRANCOIS Coordonnées Arrondissements/villes 3569, rue Laval Lac-Mégantic (Québec) G6B 1A5 819 583-2572, poste 2503 819 583-5364 Audet Frontenac Lac-Drolet Lac-Mégantic Marston Milan Saint-RobertBellarmin Val-Racine Notre-Damedes-Bois Stratford Courcelles Lambton Saint-Romain Nantes Saint-Sébastien Stornoway Piopolis Saint-Ludger 700, rue Craig Nord Cookshire (Québec) J0B 1M0 819 821-4000 819 875-1808 Ascot Corner Chartierville Saint-Isidorede-Clifton La Patrie Lingwick CookshireEaton Hampden Newport Dudswell East Angus Scotstown Weedon Westbury Bury Édifice St-Vincent 300, rue King Est, 5e étage Sherbrooke (Québec) J1G 1B1 819 780-2220, poste 48415 819 565-1887 Deauville JacquesCartier Rock Forest Mont-Bellevue Lennoxville Brompton Fleurimont Saint-Élie d’Orford 50, rue St-Patrice Est Magog (Québec) J1X 3X3 819 843-2572 poste 2419 819 868-3248 Orford Potton Hatley Magog Hatley Stanstead Stanstead Stukely-Sud Ogden Austin Eastman Sainte-Catherinede-Hatley Ayer’s Cliff Bolton-Est North Hatley Saint-Étiennede- Bolton Saint-Benoît-duLac 138, rue Jeanne-Mance Coaticook (Québec) J1A 1W3 819 849-9102, poste 57316 819 849-6734 BarnstonOuest Coaticook Compton Waterville Dixville East Hereford Martinville Saint-Malo Stanstead-Est SainteEdwidge-deClifton Saint-Venantde-Paquette SaintHerménégilde 475, 3e Avenue Asbestos (Québec) J1T 1X6 819 879-7158, poste 428 819 879-7345 Asbestos Danville Saint-Adrien Saint-Camille Wotton Saint-Georges- Saint-Josephde-Windsor de-Ham-Sud 23, rue Ambroise-Dearden Windsor (Québec) J1S 1G8 819 542-2777, poste 55268 819 845-2084 Bonsecours Kingsbury Lawrenceville Maricourt Melbourne Racine Sainte-Annede-la-Rochelle Saint-Denisde-Brompton Stoke Val-Joli Windsor Saint-FrançoisXavier-deBrompton Cleveland Richmond Saint-Claude Ulverton Valcourt Professionnel de la santé : Médecin, gynécologue-obstétricien, sage-femme, infirmière, etc. Le professionnel de la santé peut déléguer à une agente administrative la responsabilité de faire remplir et d’envoyer l’Avis de grossesse au CSSS du territoire de la femme enceinte. À la dernière ligne du formulaire, inscrire le nom de l’agente administrative et ajouter le nom du professionnel répondant. 1