Dossier administratif familial - Ville d`Aulnay-sous-bois

DIRECTION DE L’EDUCATION
SDE/DS/048 A
DOSSIER ADMINISTRATIF FAMILIAL
PARENTS OU PERSONNES AYANT LA RESPONSABILITE DES ENFANTS
• Personne à qui sera adressée la facture :
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Célibataire
Marié
Nombre d’enfants à charge :
• Conjoint ou concubin :
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Divorcé
Séparé
Veuf
Vie maritale
PACS
DOMICILE
N° et nom de rue :
Bâtiment :
Code postal :
Appartement n° :
Commune :
M. :
Tél. domicile :
/ Portable :
/ Professionnel :
Mme :
Tél. domicile :
/ Portable :
/ Professionnel :
Adresse email :
AUTRE DOMICILE SI GARDE ALTERNEE
N° et nom de rue :
Bâtiment :
Code postal :
M. :
M
me
:
Appartement n° :
Commune :
Tél. domicile :
/ Portable :
/ Professionnel :
Tél. domicile :
/ Portable :
/ Professionnel :
Adresse email :
SITUATION PROFESSIONNELLE (à remplir impérativement)
M. votre profession :
Mme votre profession :
Nom de l’employeur :
Adresse de l’employeur :
Nom de l’employeur :
Adresse de l’employeur :
Changement de situation :
NON
OUI / depuis le :
Changement de situation :
NON
OUI / depuis le :
ENFANTS A CHARGE
NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
__________________________________ HÔTEL DE VILLE __________________________________
PLACE DE L’HÔTEL DE VILLE – BP56 – 93602 AULNAY-SOUS-BOIS CEDEX – TEL. : 01 48 79 63 63 – FAX : 01 48 79 63 09 – Web : www.aulnay-sous-bois.com
Educ 32C 2
1.
VOUS ETES ALLOCATAIRE CAF, VOUS DECLAREZ VOS RESSOURCES A LA CAF ET VOUS
AVEZ UN QUOTIENT FAMILIAL
Trois documents seulement sont à joindre pour constituer votre dossier : (Pour les demandeurs d’emploi,
joindre en plus l’un des documents cités dans l’encadré ci-dessous « rubrique 2 »).
• une attestation datant de moins de 3 mois de la CAF mentionnant votre Quotient Familial ainsi que le
détail des prestations reçues
• le livret de famille ou acte de naissance de chaque membre de la famille
• un justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance de loyer ou facture EDF, eau ou téléphone).
La ville d’Aulnay-sous-Bois a signé une convention avec la CAF de Seine-Saint-Denis avec l’accord de la C.N.I.L.l’autorisant à disposer, par échanges de fichiers informatiques des
seuls éléments nécessaires à la tarification des accueils péri et extra-scolaires. Si vous vous opposez à la communication de ces informations pour le renouvellement de votre dossier, il
vous appartient de nous le faire savoir par courrier adressé à Monsieur le Maire – Place de l’Hôtel de ville – BP56 – 93600 Aulnay-sous-Bois, et dans ce cas, de fournir les justificatifs
cités ci-dessus ou vous reporter au cadre 2 ci-dessous.
2.
VOUS N’ETES PAS ALLOCATAIRE CAF
Vous devez fournir un dossier complet en joignant les justificatifs suivants :
• le livret de famille ou acte de naissance de chaque membre de la famille
• un justificatif de domicile de moins de 3 mois (quittance de loyer ou facture EDF, eau ou téléphone).
• l’avis d’imposition ou de non-imposition 2014 (au titre des ressources 2013) - intégralité du document
• les 3 derniers bulletins de salaire des parents ou toutes autres pièces justifiant les revenus du foyer (relevé de
prestations ASSEDIC, justification retraite, avis de pension…
• l’attestation d’accueil d’enfants placés au sein de la famille
• le Kbis de moins de 3 mois et/ou documents de création d’entreprises (pour les professions libérales, artisans,
commerçants ou auto entrepreneurs)
3.
VOUS SOUHAITEZ NE PAS FAIRE CALCULER VOTRE QUOTIENT FAMILIAL
Aucun justificatif de ressources n’est à fournir, vous devez seulement justifier de votre domicile aulnaysien :
• par la dernière quittance de loyer ou facture EDF, eau ou téléphone
• le livret de famille ou acte de naissance de chaque membre de la famille
Application du tarif maximum (plafond).
Attention ! Dès lors que cette rubrique est cochée, votre dossier de tarification est automatiquement renouvelé au tarif
maximum sans aucun démarche de votre part.
INFORMATIONS IMPORTANTES
Les informations contenues dans ce dossier font l’objet d’un traitement informatique. En application de la loi du 6
janvier 1978 dite « Informatique et libertés », la consultation des données vous concernant est possible sur
simple demande écrite auprès de : Monsieur le Maire - Place de l’Hôtel de ville - BP56 - 93600 Aulnay-sousBois.
La ville informe le demandeur qu’elle s’autorise à vérifier l’exactitude des informations fournies et peut
demander tout justificatif complémentaire.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant dans ce dossier, qui reflètent très honnêtement
ma situation de famille, tant ses diverses ressources que ses charges.
Je m’engage à signaler immédiatement tout changement dans ma vie professionnelle ou familiale susceptible de
modifier le montant du tarif qui peut m’être accordé.
Aulnay-sous-Bois, le
Parents / personnes ayant la responsabilité des enfants
« Lu et approuvé »
Signature
« Lu et approuvé »
Vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (article 34 de la loi « informatique et liberté »).
En vertu de l’article 27 de la loi du 06/01/1978 les personnes sont avisées que leurs coordonnées sont enregistrées sur support informatique.
Les informations les concernant sont confidentielles. Les droit d’accès et de rectification s’exerce auprès de Monsieur le Maire d’Aulnay-sous-Bois.
Signature