Conseil de I`Entente

Conseil
deI'Entente
Fiche de demande du Visa Touristique
Entente
Lieu d'émission
:
* Photo
N " PageVisa
NOM:
Surname
PRÉNOMS:
Given names
NOM DEJEUNEFILLE:
Maiden name
N" Tirnbre
DATB BTLIEU DE NAISSANCE:
Date and place of birth
N" Visa
NATIONALITÉ: ..............
Nationality
PROFESSION:
Occupation
ADRESSEDANSLE PAYSDE RÉSIDENCE:
Residential address
PASSEPORT
N " : ..........
Passport No
DÉLtvRÉLE : .................
Issued on
A :..................
. . . .P a r : . . . .
Place
By
VALABLEJUSQU'AU
:
Valid Until
DUREÉDU VISASOLLICFÉ:
Length of visa applied for
PAYSD,ENTRÉE
: .........
I st country19_be_
visilgd
DESTINATIONS:
Destinations
BÉNIN tl
côre o'rvonn |-I
If no, indicate the first and last names people travelling
with you as well as their occupation
DATEDU pnÉceoevr srÉJouRDANS ,'L'EspAcEENTENTE
Previousstay in the "EspaceEntente"
PAYS (Country)
DATE @ate)
BENIN
BURKINAFASO
COTEDTVOIRE
NIGER
TOCO
MOYENSDE TRANSPORT
:...........
Transportation means
LIEU ET DATE DE LA DEMANDE :
Place and date of the application
BTJRKINA
FASO I-I
NTGER
NOME-TADRESSE
DU TOUROPERATOR
OU DE L'AGENCEDE
VOYAGE(en cas de voyage organisé)
Name and addressof the Tour Operator or the Travel
Agency (in caseof organizedtour)
VOYAGEZ.VOUS
SEUL?
Do lou travel alone ?
slNoN,TNDTQUEZ
LESNOMSET PRENOMS
DESAUTRES
SIGNATURE
DU DEMANDEUR: ............
Signatureof the applicant
DATE - NOM. PRÉNOMET SIGNATURE DU FONCTONNATI
À Le Recepttol't
Date- lastname- first nameand signatureof the civil
servantat the reception
FORTAALITE5
DEDEÂAANDE
1.
Sèiëndredonsoumoinsdeux (2) poysdel'espacerEnfênte
2.
Remplir,
doteret signerdg
3.
encoursde volidité(ou moins6 nois)
Fournirunposseport
4.
Fournir des titres de voyoge,attesTotionsde réservqtionou otTestotion
d'ossuronceropotriement
5.
Deux(2) photosd'identité
6.
Duréemoximumdu séjour : 6O jours
7.
Une seule enlrée
8.
38, fl- Eurosen espècesou mondotposte
9.
Cependant,votre.
Les demqndesde viso se font sur ploceà I'qmbqssode.
pré,sence
n'est posobligotoire
10,
de visq
de demqnde
formuloires
En cos d'envoipor lo poste, il est conseilléde le recommonderou de,
-Ienyayer-po1 chronopost. Joindre une --enve!ePP9--suffisqqpment
offronchie pour le retour du courrier. L'ombossode dëcline toute
responsobilitéen cos de perte du possaport.
11.
Hesresdedffitdesdemqndes : 9h3Oà tZ heures
12.
Heuresde retroit : le mâmejour de 16 heures0O à 16 heures 55
13;.'" Le visq Est utilisoblepour compterde sodotsde signature
14-
Pour tout renseignement,
consulter espoce-enlente.cqm
N.B.
(Les poys nembres de I'espoceEntente se réservent le droil de refuser l'entrée sur leur
territoira du tituloire du présent viso,)
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z/---*s.
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TÊ-PrcRL
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\or
htpp:/lvrww,visatropical.com
Tel r0l 46 55 40 69