FORMULAIRE D`INSCRIPTION du diocèse de Clermont aux JMJ 2016

FORMULAIRE D’INSCRIPTION du diocèse de Clermont aux JMJ 2016
Renvoyer accompagné d’un chèque d’acompte de 100 € libellé à l’ordre de « Pastorale Des jeunes Clermont»
- Pastorale des Jeunes – Equipe JMJ- Centre Diocésain de Pastorale, 133 avenue de la République, 63000 ClermontFerrand – [email protected] , Luc Piochon 06 83 67 64 10.
Le coût prévisionnel des JMJ 2016 pour le Diocèse de Clermont est de l’ordre de 500 € par
personne. Le prix sera fixé définitivement en novembre prochain et tout désistement est
possible sans frais jusqu’au 31 décembre 2015.
Ecrire le nom et le prénom EN LETTRES CAPITALES, comme indiqués sur le passeport
Informations personnelles :
Nom
Date et lieu de naissance
Prénom
/
/
à
Nationalité
Sexe :
□Homme
□Femme
Adresse
Code postal
Courriel
Ville
@
Tel. domicile
Portable
N° du Passeport
Délivré par
Date d’émission
Date d’expiration
+ Joindre photocopie COULEURS de la carte d’identité Française ou du Passeport (Validité- 6 mois après le
retour / Jusqu’au 31 Janvier 2016)
Profession, Diplômes, études en cours, compétences techniques particulières, BAFA, langues étrangères parlées :
Personne à prévenir en cas de nécessité :
Nom et Prénom
Tél :
Paiement : Je m’inscris et je joins mon règlement en […….] chèques à encaisser selon l’échéancier suivant
et avant le départ :
1) Chèque n° …………………. Montant
100€
à encaisser en janvier 2016
2) Chèque n° …………………. Montant …………….. À encaisser le (date) : ……… / ……… / ………
3) Chèque n° …………………. Montant …………….. À encaisser le (date) : ……… / ……… / ………
4) Chèque n° …………………. Montant …………….. À encaisser le (date) : ……… / ……… / ………
5) Chèque n° …………………. Montant …………….. À encaisser le (date) : ……… / ……… / ………
Annulation
En cas d’annulation d’inscription, il sera retenu :
-
Avant le 31 décembre 2015, aucune retenue financière
-
Avant le 12 Avril 2016, il sera retenu 200 € de frais d’annulation
-
Après le 12 Avril 2016, il sera retenu la totalité de la somme.
Indications sur la protection des données informatiques :
J'autorise l’équipe diocésaine JMJ à utiliser les données résultant de l'inscription aux
seules fins de l'organisation des JMJ. En cas de besoin les données ne seront transmises
qu'à des entreprises ou à des institutions qui participent à l'organisation des JMJ.
- SIGNATURE :
J'autorise l’équipe diocésaine JMJ à utiliser les images et vidéos de moi, sur les médias
du Diocèse (Web-tv, journaux…).
SIGNATURE :
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
Ecrire lisiblement en lettre capitale
Nom
Date et lieu de naissance
Prénom
/
/
à
Tel. domicile
Portable
Nationalité
Sexe :
□Homme
Numéro de sécurité sociale
+ Joindre photocopie de la carte européenne d'assurance maladie (CEAM)
Groupe sanguin et Rh. :
Nom et Tél. du médecin référent
Contact en cas d’urgence pendant la durée des JMJ :
Nom
Prénom
Lien parental
Tel. domicile
Courriel
Portable
@
Renseignements médicaux :
Antécédents médicaux, chirurgicaux ou psychologiques :
□Femme
Affection(s) dont je souffre actuellement / Traitement(s) en cours ou d’urgence - Indiquer la posologie (Avoir les
ordonnances sur soi / Traduite en anglais – nom de la molécule) - Allergie :
- Epilepsie :
- Asthme :
- Diabète :
- Problèmes locomoteurs :
- Troubles cardiaques :
- Dépression ou troubles psychologiques :
- Autres :
Autres traitements et posologie (Avoir les ordonnances sur soi):
Régime alimentaire particulier
J’atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements mentionnés dans le formulaire d’inscription et dans la
fiche de suivi sanitaire.
Je déclare être médicalement apte à participer aux JMJ (notamment : marches de longue durée, station debout
prolongée, manifestations de foule, camping, exposition prolongée au soleil, sommeil de courte durée, ....). En cas
de doute, j’ai consulté mon médecin.
Date
Signature :
Lieu
Certificat Médical pour les JMJ de Krakow 2016
Je soussigné(e) Docteur
Demeurant à
Certifie avoir examiné ce jour,
M/Mme/Melle
Né(e) le
Et n’avoir constaté, à ce jour, de contre-indication médicale au séjour en Pologne dans le cadre
des JMJ (voyage en bus ou avion, séjour en collectivité avec des conditions d’hygiène précaires) du
20 Juillet au 31 juillet 2016.
Fait à
Le
Signature du médecin
Charte du Pèlerin JMJiste du diocèse de Clermont
Je viens librement au pèlerinage, je choisis d’entrer dans la démarche humaine et spirituelle qui m’est proposée.
J’ai un comportement de pèlerin adulte et responsable qui s’implique personnellement, participe aux activités et
respecte les autres.
Pour que nous puissions tous bien vivre ensemble, je m’engage à contribuer à la bonne ambiance du groupe et au
bon déroulé du pèlerinage.
J’accepte la proposition qui m’est faite de vivre en équipe avec d’autres jeunes d’autres paroisses et diocèses.
Je m’implique dans les activités, je joue le jeu de la rencontre des autres pèlerins et de ceux qui vont nous accueillir en
Pologne.
J’adhère au programme proposé chaque jour et je participe de manière constructive à la vie du groupe en respectant
les horaires des activités et les consignes qui seront données.
Je n’utilise pas de téléphone portable, de baladeur ou de jeux électroniques pendant les temps d’activités communes.
Je me prends en charge et ne prends pas de risques inconsidérés. Je ne mets pas ma vie ni celle des autres en danger.
Pour ma sécurité, je ne mets pas en avant de signes extérieurs de richesse.
Je respecte les autres (les jeunes, les animateurs, les hôtes… tous ceux que je rencontrerai) dans la parole, le silence,
le sommeil, la prière…
Je fais attention aux habitudes culturelles des Polonais. Je les respecte et cherche à m’adapter avec souplesse à leur
mode de vie. Je veille en particulier – notamment dans les Eglises - à avoir une attitude et une tenue correcte qui ne
choquent pas.
Je respecte les locaux d’hébergement, les bus, les différents lieux où nous passons. Je veille donc à ranger et nettoyer
après mon passage.
Je respecte la non mixité des lieux de couchage et de toilettes si la consigne m’en est donné.
Je m’engage à respecter les règles de vie du pèlerinage, les décisions de mon accompagnateur et des responsables,
s’agissant notamment des endroits où je peux aller et de ceux où il est interdit d’aller pour des raisons de sécurité.
Si je suis confronté à un problème ou une difficulté, je vais en parler à mon accompagnateur et/ou à l’un des
responsables.
Je ne pars jamais seul(e) mais toujours au moins à plusieurs. Et je préviens un responsable de ce que nous faisons
quand nous nous éloignons du groupe.
Si je remarque qu’un de mes camarades a disparu, je préviens immédiatement mon accompagnateur ou le
responsable de groupe.
Si je suis en couple, nous veillons à ce que notre relation à deux ne nuise pas à la vie du groupe.
Je prends bonne note des consignes suivantes :
- interdiction d’introduire et de consommer de la drogue quelle qu’elle soit.
- interdiction d’introduire de l’alcool et d’en consommer avec excès. Consommation très modérée possible en certains
cas, par exemple si la famille d’accueil le propose.
- interdiction de sortir des locaux la nuit.
Je soussigné (e)______________________________________ estime avoir la motivation et la santé physique et
psychique pour participer aux JMJ.
J’adhère à cette charte du pèlerin et, avec l’aide de l’Esprit-Saint, je m’engage à faire en sorte que ce pèlerinage des
JMJ en Pologne soit une formidable expérience humaine et spirituelle pour tous les participants du diocèse de
Clermont.
A _______________________ le _______________
Nom et Prénom____________________________
Signature