v1.Kinga.Formulaire de consentement pour la prise

Formulaire de consentement pour la prise et
l’utilisation de photographies et de vidéos
Je consens à la prise de photographies et de vidéos de mon enfant, et
de moi-même, et à l'utilisation de ces images. Je reconnais celles-ci peuvent être utilisées sur :
• Le site internet de MamanDanse et le site internet de Kinga Michalska
www.mamandanse.com
http://lipen.co/kinga-michalska/
• Page Facebook de MamanDanse (accès public) et profil Facebook de Kinga Michalska
https://www.facebook.com/MamaDancesCA?fref=ts
https://www.facebook.com/kinga.michalska.351?fref=ts
• Le compte Twitter de MamanDanse (accès public)
www.twitter.com/MamaDances1
• Infolettre de MamanDanse
(L’infolettre est publiée sur le site web MamanDanse et envoyée à notre liste de contacts)
• Dans toute publication de MamanDanse qui a pour but d’informer ses membres
Je reconnais également qu’ Eryn Dace Trudell, directrice artistique et fondatrice de MamanDanse, pourra
ultérieurement utiliser ces images pour faire la promotion de MamanDanse.
Je comprends qu'aucun renseignement personnel, comme les noms, ne seront utilisés dans les
publications, sauf si MamanDanse demande, préalablement à la publication, le consentement des
personnes concernées.
Je comprends également que je peux retirer mon consentement à tout moment, par écrit, en m’adressant à
MamanDanse a/s Eryn Dace Trudell 4552 av. de l'Esplanade, Montréal, QC H2T 2Y5
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Je …………………………………………… et mon enfant ..........................................................
Nom de la personne qui donne son consentement
Nom de l'enfant
S'il vous plaît, cochez pour montrer votre consentement à l'utilisation des photographies ou des vidéos
sur les supports suivants :
◊ Site internet de MamanDanse et de Kinga Michalska
◊ Groupe Facebook de MamanDanse et profil Facebook de Kinga Michalska
◊ Compte Twitter de MamanDanse
◊ Infolettre de MamanDanse
◊ Dans les publications distribuées ou envoyées aux membres de MamanDanse
Je consens à l'utilisation par MamanDanse ou par un autre média, des photographies ou des séquences
vidéo pour promouvoir de futurs événements de MamanDanse.
Je comprends également que je peux retirer mon consentement à tout moment en adressant un avis écrit à
MamanDanse. Je donne mon consentement volontaire.
……………………………………………
Signature de la personne donnant son consentement
date ……………………………………..