formulaire d`inscription/ renouvellement
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION/ RENOUVELLEMENT 1. NOM ET ADRESSE (VEUILLEZ ÉCRIRE VOTRE NOM CLAIREMENT) VEUILLEZ RENVOYER CE FORMULAIRE A: SPIE • P.O. Box 10 Bellingham, WA 98227-0010 USA Préfixe Tel: + 1 360 676 3290 (Pacific Time) Fax: + 1 360 647 1445 Nom De Famille [email protected] www.spie.org/membership Prénom Deuxiéme prénom ou initiale Veuillez indiquer l’adresse a laquelle vous souhaitez que le courrier vous soit envoyé: Adresse Personnelle Sufix Adresse Professionnelle A. ADRESSE PERSONELLE Numéro, Rue________________________________________________________________________________________________________ Ville____________________________________________ Code Postal_________________________ Pays______________________________ B. ADRESSE PROFESSIONELLE Employeur _________________________________________________ Département_______________________________________________ Ville____________________________________________ Code Postal__________________________Pays_____________________________ Numéro, Rue________________________________________________________________________________________________________ Adresse Email / numéro de téléphone portable_______________________________________________________________________________ Numéro de téléphone professionnel ( ______ ) ___________________Ext. ___________ Fax ( ____ )____________________________________ Titre ou Position______________________________________________________________________________________________________ Date de Naissance____________________________________________________________________________________________________ Diplôme_____________________________________________ Date de Repére___________________________________________________ 2. COTISATION ANNUELLE DE MEMBRE Régulier/Fellow............................................................................................................................................. $105 Régulier /Fellow 3 ans avec 1 journal............................................................................................................ $297 Régulier/Fellow Membre à vie....................................................................................................................... $995 Nouveau Professionnel en Carrière (Seulement disponible pendant 3 années après la diplomation)............ $55 Nouveau Professionnel en Carrière 3 ans...................................................................................................... $150 Etudiant........................................................................................................................................................ $20 Retraite......................................................................................................................................................... $45 Cotisation $_________ Sélectionnez Journal, en-ligne, inclus avec votre adhésion. Optical Engineering Journal of Biomedical Optics Journal of Applied Remote Sensing Journal of Electronic Imaging Journal of Micro/Nanolithography, MEMS, and MOEMS Journal of Nanophotonics Journal of Photonics for Energy Adresse Email: (obligatoire pour les journaux en ligne et les bulletins mensuels)_____________________________________________________________________________ Sélectionnez Journal, imprimé ou en-ligne.* (Les pris sont pour une anńee) imprime $240 imprime $120 imprime $240 imprime $80 Additionnels Journaux $_________ 3. L’inscription à la bibliothèque numérique Abonnement pour une année, jusqu’à 25 téléchargements d’articles complets: Membre Régulier ou Fellow de la Société ou Nouveau Professionnel en carrière Etudiant ou Membre Rétiré de SPIE $95 $145 Abonnement pour une année, jusqu’à 50 téléchargements d’articles complets: Membre Régulier ou Fellow de la Société ou Nouveau Professionnel en carrière Etudiant ou Membre Rétiré de SPIE $125 $195 Une fois le formulaire soumis et validé, vous recevrez une confirmation par courriel ainsi que les instructions pour activer votre compte. Vous pourrez à partir de ce moment avoir accès à l’ensemble des services de la bibliothèque numérique. Bibliothéque Numérique $_________ 12/4/13 SPIEFrenchMembershipApplication Optical Engineering........................................................................................... en-ligne $45.......... Journal of Electronic Imaging ........................................................................... en-ligne $45.......... Journal of Biomedical Optics ............................................................................ en-ligne $45.......... Journal of Micro/Nanolithography, MEMS, and MOEMS................................. en-ligne $45.......... Journal of Applied Remote Sensing................................................................... en-ligne $45 Journal of Nanophotonics................................................................................. en-ligne $45 Journal of Photonics for Energy......................................................................... en-ligne $45 FORMULAIRE D’INSCRIPTION/ RENOUVELLEMENT 4. RECENSEMENT DES MEMBRES Afin de mieux vous servir vous et votre communauté technique, veuillez répondre aux 3 questions suivantes. SPIE utilisera ces informations pour créer des produits et services adaptés a vos intérêts et a vos besoins professionnels. Veuillez indiquer la fonction principale de votre emploi. (Cocher une seule case) Recherche et Développement rda Recherche Applique rdb Recherche Basique rdp Applications et Développement de Produit Ingénierie eng Conception prod Production/Fabrication seng Systèmes meas Mesure Direction corpm techm progm con ed purch mkt Autre Corporate Technique/Laboratoire Projet/Programme Consultant Education Achat Vente et Marketing (Veuillez donner une description): __________________________ __________________________ __________________________ Quel est le principal produit ou service de votre société? (Cocher une seule case) air ag systèmes Aérospatiaux ou d’aviation systèmes pour l’Agriculture, alimentaire, sylviculture meas instrumentation Analytique et mesures auto Automobile ou équipement de transport terrestre chem équipement Chimique, pharmaceutique comm Communications consu Produits de consommation detect Détecteurs, Appareils Photo, semi Electronique, optoélectronique, semiconducteurs, Circuits Intégrés ener Energie, pétrole, solaire eng Ingénierie, services de conception env surveillance Environnementale fed Laboratoire finance par l’Etat fiber composants et systèmes de Fibre optique imag Imagerie, affichage, spectacle indus équipement Industriel et de fabrication infotec équipement Informatique laser Lasers et systèmes laser med Médical et biomédical micro Micro lithographie et photomask def Equipement Militaire, de défense, ou d’application de la loi nano Nanotechnologie, micro optique, MEMs opcom composants, matériels et systèmes Optique pub Photographie, impression, edition plas Plastique, polymères, caoutchouc sens Détection a distance robo Robotique et systèmes de control industriel ed Universités, écoles supérieures, … Autre (Veuillez donner une description): __________________________ __________________________ __________________________ Quels sont parmi la liste suivante les produit que vous recommandez, en spécifiant Utilisation ou Achat? (Cochez tous ceux qui correspondent) laser Lasers light Autres Sources de Lumière lasera Laser et Accessoires lasers Systèmes Laser disp Affichage detect Détecteurs et Appareil Photos imag Equipement d’Imagerie opcom Composants Optique opdes Fabrication Optique et Services de Design mat Matériels et produits Chimiques pos Positionnement & Equipement anti-Vibrations elec Equipement Electronique & de traitement de Signal test Equipement de Test et Analyse fiber Fibre Optique comp Matériel et Logiciel Informatique Autre (Veuillez décrire): __________________________ __________________________ __________________________ aucun des précédents 6. METHODE DE REGLEMENT Cheque joint, payable a SPIE. (en Dollars U.S.— par virement a une banque U.S., ou int’l money order—est nécessaire. Ne pas envoyer de l’espèce.) Ordre d’achat:_______________________________________________________________________ Cotisation + carte: VISA Numéro de Carte: __________________________________________ MasterCard Date d’Expiration: ____________ / __________ Diners Club American Express Signature: ________________________________________________ Discover les Paieménts a découvert seront factures en US Dollars et convertidans votre monnaie locale par votre banque. Additionnels Journaux + Bibliothéque Numérique + Donation = TOTAL $_________ Pour plus d’information sur l‘adhésion ou sur tout autre produits et services de SPIE contact SPIE: Tel: + 1 360 676 3290 • Fax: + 1 360 647 1445 • [email protected] • www.spie.org 4264-mmbrpw 12/12