1 février 2016
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La Lettre Médicale Sur les Médicaments et la Thérapeutique ® Adaptée pour le Canada Revues objectives de médicaments depuis 1959 ISSUE ML 1433 1485 Volume 56 DANS CE NUMERO (commence à la page suivante) Vaporisateur nasal de naloxone (Narcan) contre les surdoses d’opioïdes...................... p. 133 Ambrisentan (Letairis) et tadalafil (Adcirca) pour traiter l'hypertension artérielle pulmonaire ......................................................................................................................... p. 134 Éluxadoline (Viberzi) dans le traitement du syndrome du côlon irritable avec diarrhées ... p. 136 ColciGel – Un gel homéopathique de colchicine contre la goutte ................................... p. 137 En bref : Nouvelles indications pour Harvoni .................................................................... p. 138 Message Important à propos du Copyright Les publications du Medical Letter sont protégés par les règlements américains et internationaux sur le copyright. Il est interdit de transmettre, reproduire ou distribuer le contenu de La Lettre Médicale. Il est strictement interdit de partager un mot de passe avec un non-abonné ou de distribuer le contenu de ce site à une tierce partie. En accédant à et en lisant le contenu ci-joint, j’accepte de me conformer aux règlements américains et internationaux sur le copyright et ces conditions du Medical Letter, Inc. Pour plus de renseignements, cliquez sur: Subscriptions, Site Licenses, Reprints Ou appellez le service à la clientele: 800-211-2769 Publiée par The Medical Letter, Inc. • Une publication à but non lucratif Les publications de The Medical Letter Inc. sont protégées par les règlements américains et internationaux sur le copyright. Il est strictement interdit de transmettre, reproduire et distribuer le contenu de La Lettre Médicale. Pour plus de renseignement, composez le 800-211-2769 La Lettre Médicale Sur les Médicaments et la Thérapeutique ® Adaptée pour le Canada Volume 39, Nº 21 ISSUE ML 1433 1485 Volume 56 ▶ 1er février 2016 ÉGALEMENT DANS CE NUMÉRO Ambrisentan (Letairis) et tadalafil (Adcirca) pour traiter l'hypertension artérielle pulmonaire ......................................................................................................................... p. 134 Éluxadoline (Viberzi) dans le traitement du syndrome du côlon irritable avec diarrhées ... p. 136 ColciGel – Un gel homéopathique de colchicine contre la goutte ................................... p. 137 En bref : Nouvelles indications pour Harvoni .................................................................... p. 138 Vaporisateur nasal de naloxone (Narcan) contre les surdoses d'opioïdes Aux États-Unis, l’explosion récente des décès causés par une surdose d’héroïne ou d’opioïdes sur ordonnance a renouvelé l’intérêt pour la naloxone, un antagoniste des opioïdes, en particulier en le mettant à la disposition des premiers intervenants, et des parents et des proches des usagers d’héroïne ou d’opioïdes sur ordonnance. L’administration i.v. ou i.m. par un professionnel de la santé est préférable, mais un accès veineux périphérique peut être difficile chez les usagers de drogues i.v., et le contact avec leur sang peut être dangereux. La FDA a maintenant homologué une présentation intranasale de naloxone (vaporisateur nasal Narcan – Adapt; non homologuée au Canada) pour le traitement d’urgence des surdoses d’opioïdes. Il s’agit du premier vaporisateur nasal à recevoir l’homologation dans cette indication, mais une solution de naloxone a été administrée par voie intranasale hors du cadre des indications approuvées dans un atomiseur pour les muqueuses1. Ce médicament est également offert depuis peu en auto-injecteur (Evzio; non homologué au Canada) pour administration i.m. ou s.c.2. PHARMACOLOGIE – La naloxone est un antagoniste compétitif des récepteurs opioïdes mu dans le cerveau et est dépourvue d’effets agonistes des opioïdes. En cas de surdose d’opioïde, la naloxone commence à renverser la sédation, la dépression respiratoire et l’hypotension 1 ou 2 minutes après l’injection i.v., 2-5 minutes après l’injection i.m. ou s.c. et 8-13 minutes après l’administration intranasale. Tableau 1. Pharmacologie Classe Antagoniste des opioïdes Présentation Vaporisateur nasal à 4 mg dans 0,1 mL Voie d’administration Intranasale Tmax 20-30 minutes Demi-vie ~2 heures Tableau 2. Quelques formulations de naloxone Médicament Présentation Posologie habituelle CoÛt1 CoÛt au aux É.-U. Canada Formes parentérales générique ampoules et serin- 0,4-2 mg 17,403 $ 13,708 $ gues de 0,4 mg/mL; i.v., i.m. ou seringues de s.c.2 1 mg/mL9 Evzio (Kaleo) auto-injecteur prérempli de 0,4 mg/0,4 mL Forme intranasale 0,4 mg i.m. 375,005 ou s.c.4 N.H.C. Vaporisateur vaporisateur nasal nasal de Narcan (Adapt) 4 mg/0,1 mL 4 mg par voie intranasale4 N.H.C. 62,506,7 N.H.C. = non homologué au Canada; i.v. = intraveineuse; i.m. = intra-musculaire; s.c. = sous-cutané 1. Prix d’achat en gros approximatif ou prix publié par le fabricant à l’intention des grossistes pour une dose unique à la posologie habituelle la plus faible; ces prix représentent les prix courants publiés et pourraient ne pas représenter les prix transactionnels réels. Source : AnalySource® Monthly. 5 décembre 2015. Réimprimé avec la permission de First Databank Inc. Tous droits réservés. ©2015. www.fdbhealth.com/policies/drugpricing-policy. 2. La dose peut être répétée toutes les 2 ou 3 minutes, jusqu’à concurrence de 10 mg. 3. Coût pour une ampoule de 1 mL. 4. La dose peut être répétée toutes les 2 ou 3 minutes, jusqu’à l’obtention d’une réponse chez le patient ou jusqu’à l’arrivée des ambulanciers. 5. Coût pour un auto-injecteur, mais vendu en cartons de 2 auto-injecteurs. 6. Coût pour un vaporisateur nasal, mais vendu en cartons de 2 dispositifs de vaporisation nasale. 7. Vendu par le fabricant au prix rabais de 37,50 $ par vaporisateur nasal de 4 mg aux policiers, pompiers et premiers intervenants, aux services de santé, commissions scolaires locales, collèges et universités et organisations communautaires. 8. Prix d’achat en gros approximatif ou prix publié par le fabricant à l’intention des grossistes pour une dose unique à la posologie habituelle la plus faible en fonction des prix chez un grossiste national (prix en vigueur en Ontario, décembre 2015). 9. Au Canada, ampoules de 0,4 mg/mL et fioles multidoses de 1 mg/mL. La demi-vie de la naloxone est beaucoup plus brève que celle de la plupart des opioïdes, et il pourrait être nécessaire de répéter l’administration, en particulier en cas de surdose par opioïdes à durée prolongée comme la méthadone ou des formulations à libération prolongée d’agonistes à action brève comme l’oxycodone3. Avec une demi-vie d’à peine 2 à 6 minutes, l’héroïne pure est l’exception, mais la demi-vie des autres drogues utilisées pour « couper » l’héroïne serait plus longue. 133 Publiée par The Medical Letter, Inc. • Une organisation à but non lucratif La Lettre Médicale ® ESSAIS CLINIQUES – La FDA n’a pas exigé de nouvelles études cliniques pour homologuer le vaporisateur nasal Narcan. Une étude pharmacocinétique non publiée (résumée dans la notice d’emballage) portant sur 30 adultes en bonne santé a comparé 4 mg (une dose) et 8 mg (deux doses) de naloxone intranasale à 0,4 mg de naloxone injectée par voie i.m. L’administration intranasale d’une ou de deux doses a produit des concentrations sériques supérieures à celles obtenues avec une seule dose de la formulation i.m. Le délai avant le pic de concentration sérique a été similaire pour l’administration intranasale et l’injection i.m. (20 minutes pour deux doses de la formulation intranasale, 23 minutes pour l’injection i.m. et 30 minutes pour la dose intranasale unique). EFFETS INDÉSIRABLES – On ignore si la naloxone en soi est toxique, mais elle peut précipiter des symptômes de sevrage aigus chez les patients dépendants des opioïdes. Le syndrome de sevrage aigu aux opioïdes est associé à l’anxiété, à la piloérection, aux bâillements, aux éternuements, à la rhinorrhée, aux nausées, aux vomissements, aux diarrhées et aux crampes abdominales ou musculaires, qui sont inconfortables, mais ne menacent généralement pas le pronostic vital, sauf chez les nouveau-nés. Dans l’étude pharmacocinétique, les effets indésirables les plus fréquents liés à la naloxone intranasale étaient hausse de la tension artérielle, douleurs musculosquelettiques, céphalées et effets intranasaux incluant sécheresse, œdème, congestion et inflammation. GROSSESSE – Aucun effet embryotoxique ni tératogène n’a été observé chez les souris et les rats traités par de fortes doses de naloxone. La naloxone traverse le placenta et est ainsi susceptible de provoquer un syndrome de sevrage aux opioïdes chez le fœtus. POSOLOGIE ET ADMINISTRATION – Le vaporisateur nasal Narcan est fourni en cartons contenant deux vaporisateurs à usage unique de 4 mg/0,1 mL. La posologie recommandée chez les adultes et les enfants est de 4 mg administrés en une pulvérisation dans une narine. Des doses additionnelles peuvent être administrées toutes les 2 à 3 minutes en alternant les narines et en utilisant un nouveau vaporisateur nasal à chaque dose. Le dispositif ne requiert aucun assemblage ni amorçage. Il faut aviser aux soignants de communiquer immédiatement avec le personnel d’urgence médicale après avoir administré la première dose du vaporisateur nasal Narcan. CONCLUSION – Le vaporisateur nasal de naloxone (Narcan; non homologué au Canada) est une solution de rechange sans aiguille aux formes injectables du médicament; il peut être administré par les premiers intervenants ou les membres de la famille en traitement d’urgence d’une surdose potentiellement mortelle d’opioïde. ■ 1. Naloxone intranasale pour traiter une overdose d’opioïdes. Lettre Médicale 2014; 37:101. 2. En bref – Un auto-injecteur de naloxone (Evzio). Lettre Médicale 2014; 38:21. 3. EW Boyer. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med 2012; 367:146. 134 1er février 2016 Vol. 39 (ML 1485) ▶ Ambrisentan (Letairis) et tadalafil (Adcirca) pour traiter l’hypertension artérielle pulmonaire La FDA a homologué l’utilisation conjointe d’ambrisentan (Volibris; Letairis aux É.-U.) et du tadalafil (Adcirca; et génériques au Canada) pour le traitement de l’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP). Il s’agit de la première association de deux médicaments à recevoir l’homologation dans cette indication aux É.U. Elle n’est pas homologuée au Canada. TRAITEMENT DE L’HTAP – La monothérapie par un médicament oral est habituellement recommandée comme traitement initial de l’HTAP. Les médicaments homologués dans cette indication par Santé Canada et la FDA sont les inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 (PDE5), les antagonistes des récepteurs de l’endothéline et les stimulateurs de la guanylate cyclase1. Les patients dont l’atteinte est plus avancée peuvent recevoir une prostacycline (voir Tableau 2). La FDA a récemment homologué le sélexipag (Uptravi; non homologué au Canada), un agoniste sélectif des récepteurs IP de la prostacycline par voie orale, pour le traitement de l’HTAP; ce médicament fera l’objet d’une revue dans un prochain numéro. Traitement d’association – Les données concernant l’efficacité des traitements d’association pour le traitement initial de l’HTAP sont limitées2. Les lignes directrices américaines actuelles recommandent un traitement incluant au moins deux classes de médicaments contre l’HTAP seulement lorsque la réponse est inadéquate ou l’état du patient se détériore sous la monothérapie, mais les lignes directrices européennes récentes incluent des recommandations pour le traitement initial d’association3,4. ESSAI CLINIQUE – Dans une étude randomisée et à double insu (AMBITION), des patients jamais traités auparavant qui manifestaient des symptômes d’HTAP de classe fonctionnelle II ou III de l’OMS ont été traités par l’ambrisentan associé au tadalafil (n = 253), l’ambrisentan seul (n = 126) ou le tadalafil seul (n = 121). Les doses uniquotidiennes ont été progressivement augmentées jusqu’à 10 mg d’ambrisentan et 40 mg de tadalafil. La durée moyenne d’utilisation des médicaments à l’étude était de 517 jours. Tableau 1. Résultats de l’étude AMBITION1 Paramètre d’efficacité Ambrisentan/ tadalafil Ambrisentan Tadalafil Échec clinique2 18 % Variation de la +49 mètres distance à l’épreuve de marche de 6 minutes3 Réponse clinique 39 % satisfaisante4 34 % +27 mètres 28 % +23 mètres 31 % (n.s.) 27 % n.s. = différence non significative par rapport au traitement d'association 1. N Galiè et coll. N Engl J Med 2015;373:834. 2. Première occurrence d’un des événements suivants : décès, hospitalisation en raison de l’aggravation de l’HTAP, progression de la maladie ou réponse clinique non satisfaisante à long terme (le paramètre d’évaluation primaire composite). 3. Variation médiane de la distance à l’épreuve de marche de 6 minutes entre le départ et la semaine 24 (un paramètre d’évaluation secondaire). 4. Augmentation de 10 % de la distance à l’épreuve de marche de 6 minutes par rapport au départ, atténuation des symptômes à la classe fonctionnelle I ou II de l’OMS, ou maintient dans ces classes, sans aggravation de l’état clinique à la semaine 24 (un paramètre d’évaluation secondaire). La Lettre Médicale Vol. 39 (ML 1485) ® 1er février 2016 Tableau 2. Quelques médicaments pour traiter l’hypertension artérielle pulmonaire Médicament Voie Quelques d’administration présentations Stimulateur soluble de la guanylate cyclase Riociguat – Adempas (Bayer) Orale Antagonistes des récepteurs de l’endothéline Ambrisentan – Volibris (GSK); Orale Letairis (Gilead) aux É.-U. Bosentan – générique Orale Tracleer (Actelion) Macitentan – Opsumit (Actelion) Orale Inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 Sildénafil – générique Orale Revatio3 (Pfizer) Tadalafil – générique Orale Adcirca (Lilly) Prostacyclines Époprosténol – générique i.v. Caripul; Veletri aux É.-U. (Actelion) Flolan (GSK) Iloprost – Ventavis (Actelion) Inhalation Tréprostinil – Orenitram Orale (United Therapeutics) Remodulin (United Therapeutics) s.c. ou i.v. Tyvaso (United Therapeutics) Inhalation Posologie habituelle (adulte) CoÛt CoÛt au aux É.-U.1 Canada12 comp. à 0,5; 1; 1,5; 2; 2,5 mg 1-2,5 mg 3 f.p.j. 8188,50 $ 4068,70 $ comp. à 5, 10 mg 5-10 mg 1 f.p.j. 7368,90 3887,00 comp. à 62,5, 125 mg comp. à 10 mg 62,5 mg 2 f.p.j. pendant 4 sem., puis 125 mg 2 f.p.j.2 10 mg 1 f.p.j. N.D. 8220,00 7185,00 1925,40 4062,50 4061,80 comp. à 20 mg 20 mg 3 f.p.j. comp. à 20 mg 40 mg 1 f.p.j. 117,80 2734,20 N.D. 2749,80 656,50 1061,40 688,40 854,40 fioles à usage unique de 0,5; 1,5 mg dans 10 mL fioles à usage unique de 0,5; 1,5 mg dans 17 mL ampoules de 10, 20 μg/mL comp. LP à 0,125; 0,25; 1; 2,5 mg 20-40 ng/kg/min en perfusion continue4 1603,905 1849,905 1850,705 N.H.C. 1468,905 1602,705 2,5-5 μg/inhalation 6-9 f.p.j. 0,25-21 mg 2 f.p.j.7 19 260,006 11 700,008 fioles multidoses de 1; 2,5; 5; 10 mg/mL ampoules de 1,74 mg/2,9 mL 40-160 ng/kg/min en perfusion continue9 9 inhalations (54 μg) 4 f.p.j.10 7130,605 5742,605 13 650,0011 N.H.C. N.H.C. N.H.C. N.H.C. = non homologué au Canada; N.D. = non commercialisé aux États-Unis; f.p.j. = fois par jour; LP = libération prolongée 1. Prix d’achat en gros approximatif ou prix publié par le fabricant à l’intention des grossistes pour un traitement de 30 jours à la dose habituelle la plus faible; ces prix représentent les prix courants publiés et pourraient ne pas représenter les prix transactionnels réels. Source : Analy-Source® Monthly. 5 décembre 2015. Réimprimé avec la permission de First Databank Inc. Tous droits réservés. ©2015. www.fdbhealth.com/policies/drugpricing-policy. 2. Posologie initiale et d’entretien chez les patients < 40 kg et > 12 ans : 62,5 mg 2 f.p.j. 3. Aussi présenté en solution i.v. pour les patients sous sildénafil par voie orale qui sont temporairement incapables de prendre le médicament PO, et sous forme de poudre pour suspension orale. 4. La posologie initiale est de 2 ng/kg/min avec augmentations subséquentes de 1 à 2 ng/kg/min toutes les 15 min ou plus lentement selon la tolérance du patient. La posologie moyenne après 6 mois est d’environ 20 à 40 ng/kg/min. 5. Prix d’achat en gros approximatif ou prix publié par le fabricant à l’intention des grossistes pour un patient de 70 kg. 6. Prix d’achat en gros approximatif ou prix publié par le fabricant à l’intention des grossistes pour 180 ampoules à l’une ou l’autre teneur. 7. La posologie initiale est de 0,25 mg 2 f.p.j. ou de 0,125 mg 3 f.p.j. avec des aliments; la dose peut être ultérieurement augmentée par paliers de 0,25 ou 0,5 mg 2 f.p.j. ou de 0,125 mg 3 f.p.j. tous les 3-4 jours selon la tolérance du patient. La posologie moyenne après 12 semaines lors d’un essai clinique était de 3,4 mg 2 f.p.j. Les posologies maximales à l’étude étaient de 12 mg 2 f.p.j. (dans une étude à l’insu de 12 semaines) et 21 mg 2 f.p.j. (dans une étude prolongée en mode ouvert). 8. Prix d’achat en gros approximatif ou prix publié par le fabricant à l’intention des grossistes pour une dose de 5 mg 2 f.p.j. pendant 30 jours. 9. La posologie initiale est de 1,25 ng/kg/min, ou la moitié de cette dose si le patient la tolère mal; la dose peut être ultérieurement augmentée par paliers de 1,25 ng/kg/min par semaine pendant les 4 premières semaines, et de 2,5 ng/kg/min par semaine par la suite. La posologie moyenne après 9 mois est d’environ 60 ng/kg/min. 10. La posologie initiale est de 3 inhalations (18 μg) 4 f.p.j. ou de 1-2 inhalations si le patient la tolère mal, augmentée ultérieurement à 3 inhalations par jour. La posologie doit être augmentée de 3 inhalations supplémentaires toutes les 1 à 2 semaines selon la tolérance du patient. La posologie à atteindre est de 9 inhalations (54 μg) 4 f.p.j. 11. Prix d’achat en gros approximatif ou prix publié par le fabricant à l’intention des grossistes pour 7 sachets en aluminium contenant 4 ampoules chacun. 12. Prix d’achat en gros approximatif ou prix publié par le fabricant à l’intention des grossistes pour un traitement de 30 jours à la dose habituelle la plus faible en fonction des prix chez un grossiste national (prix en vigueur en Ontario, décembre 2015). La bithérapie a significativement réduit le risque de survenue d’un premier événement considéré comme un échec clinique (paramètre d’évaluation primaire) comparativement à chacun des deux médicaments administrés individuellement (voir Tableau 1). La réduction du risque était principalement due à un plus faible taux d’hospitalisation en raison de l’aggravation de l’HTAP chez les patients sous le traitement d’association (4 p/r à 14 % avec l’ambrisentan seul et 10 % avec le tadalafil seul). La baisse des taux de NT-proBNP (prohormone du peptide natriurétique de type B), un biomarqueur de défaillance cardiaque droite et de décès, a été significativement plus marquée sous la bithérapie comparativement aux monothérapies entre le départ et la semaine 24. Aucune différence significative n’a été observée entre les groupes pour ce qui est de la variation de la classe fonctionnelle de l’OMS5. EFFETS INDÉSIRABLES – Les effets indésirables rapportés avec la bithérapie étaient similaires à ceux déjà observés avec les médicaments individuels. Œdème périphérique, céphalées, congestion nasale, toux, anémie, dyspepsie et bronchite sont survenus plus fréquemment sous la bithérapie que sous chacun des médicaments administrés individuellement. GROSSESSE – L’ambrisentan est toxique pour le fœtus et il est contre-indiqué pendant la grossesse. Pour les femmes, il est disponible exclusivement dans le cadre du programme REMS (Risk Evalutation et Mitigation Strategy). Le tadalafil appartient à la catégorie B (pas d’évidence de toxicité fœtale) pour l’utilisation pendant la grossesse. POSOLOGIE – Les doses initiales des deux médicaments utilisés ensemble sont de 5 mg d’ambrisentan et de 20 mg de tadalafil, une fois par jour. Ces doses peuvent être augmentées en fonction des besoins et de la tolérance à intervalles de quatre semaines, jusqu’à 10 mg pour l’ambrisentan et 40 mg pour le tadalafil. 135 La Lettre Médicale ® CONCLUSION – L’utilisation conjointe de l’ambrisentan (Volibris; Letairis aux É.-U.), un antagoniste des récepteurs de l’endothéline, et du tadalafil (Adcirca; et génériques au Canada), un inhibiteur de la PDE-5, chez les patients atteints d'HTAP symptomatique jamais traitée auparavant a amélioré l’évolution clinique et la capacité d’exercice comparativement à l’un ou l’autre de ces médicaments en monothérapie. Les données concernant l’efficacité d’autres traitements d’association pour le traitement initial de l’HTAP sont limitées. ■ 1. Riociguat (Adempas) pour traiter l’hypertension pulmonaire. Lettre Médicale 2014; 37:97. 2. G Ruiz et coll. Combination therapy in pulmonary arterial hypertension: is this the new standard of care? Am J Manag Care 2015; 21:s151. 3. DB Taichman et coll. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial hypertension in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest 2014; 146:449. 4. N Galiè et coll. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS) endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2015 Aug 29 (epub). 5. N Galiè et coll. Initial use of ambrisentan plus tadalafil in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2015; 373:834. ▶ Éluxadoline (Viberzi) dans le traitement du syndrome du côlon irritable avec diarrhées La FDA a homologué l’éluxadoline (Viberzi – Actavis; non homologuée au Canada), un agoniste des récepteurs opioïdes mu et antagoniste des récepteurs opioïdes delta, pour le traitement oral du syndrome du côlon irritable (SCI) avec diarrhées chez les adultes. SYNDROME DU CÔLON IRRITABLE – Les symptômes du SCI incluent douleurs abdominales, ballonnements, flatulences, diarrhées et constipation. Le SCI est classé en sous-types en fonction du symptôme intestinal dominant : SCI avec diarrhées (SCI-D), SCI avec constipation (SCI-C), SCI mixte (SCI-M) ou SCI non classifié (SCI-NC). QUELQUES MÉDICAMENTS POUR TRAITER LE SCI-D – Le traitement du SCI vise à maîtriser les symptômes; la modification de l’alimentation peut contribuer au soulagement des symptômes de tous les sous-types de la maladie. Chez les patients atteints de SCI-D, les antidiarrhéiques comme le lopéramide (Imodium et autres; Imodium A-D et autres aux É.-U.) administrés au besoin peuvent atténuer les urgences et la fréquence des selles. Dans des études cliniques à court terme, la rifaximine (Xifaxan; non homologuée pour le SCI au Canada), un antibiotique à absorption minimale, s’est montrée modestement plus efficace que le placebo pour soulager les symptômes du SCI-D, mais les rechutes étaient fréquentes. L’alosétron (Lotronex et génériques; non homologué au Canada), un antagoniste des récepteurs sérotoninergiques (5-HT3) qui ralentit la motilité intestinale et atténue les signaux douloureux, est homologué par la FDA 136 1er février 2016 Vol. 39 (ML 1485) Tableau 1. Pharmacologie Classe Agoniste opioïde mu et antagoniste opioïde delta Voie d’administration Orale Présentation Comprimés à 75 et 100 mg Métabolisme Non établi Excrétion Selles (82,2 %), urine (< 1 %) Demi-vie (terminale) 3,7-6 heures pour le traitement des femmes atteintes du SCI-D sévère n’ayant pas répondu au traitement classique, mais son utilisation est limitée par des effets indésirables gastrointestinaux graves comme la colite ischémique1. MODE D’ACTION – L’éluxadoline stimule les récepteurs opioïdes mu dans le tube digestif, ce qui diminue la contractilité musculaire, inhibe la sécrétion d’eau et d’électrolytes, et augmente le tonus du sphincter anal. Elle a aussi un effet antagoniste sur les récepteurs opioïdes delta de l’intestin, ce qui pourrait réduire le risque de constipation iatrogène et de douleurs abdominales2. Aux doses thérapeutiques, l’absorption systémique du médicament est minimale. ESSAIS CLINIQUES – L’homologation de l’éluxadoline par la FDA était fondée sur deux études à double insu non publiées (résumées dans la notice d’emballage) portant sur un total de 2428 patients atteints de SCI-D. Les sujets de l’étude ont été randomisés pour recevoir 75 ou 100 mg d’éluxadoline ou un placebo deux fois par jour. Dans les deux études, le taux de réponse composite à la semaine 12 (défini comme une baisse ≥ 30 % du score de douleurs abdominales et une amélioration par rapport au départ de la consistance des selles durant ≥ 50 % des jours de traitement) était significativement plus élevé sous 75 (24 et 29 %) et 100 mg (25 et 30 %) d’éluxadoline par rapport au placebo (17 et 16 %). L’amélioration statistiquement significative des taux de réponse composite a persisté jusqu’à la 26e semaine de traitement sous la dose de 100 mg dans les deux études, et sous la dose de 75 mg dans une étude. EFFETS INDÉSIRABLES – Dans les essais cliniques, les effets indésirables observés chez ≥ 5 % des patients sous 100 mg d’éluxadoline 2 f.p.j. et plus souvent que dans le groupe placebo étaient constipation, nausées, douleurs abdominales et infections des voies respiratoires supérieures. Des spasmes du sphincter d’Oddi et des pancréatites ont été observés chez < 1 % des patients, quoique ceux qui présentaient un risque de pancréatite avaient été exclus des études. L’éluxadoline est contre-indiquée chez les patients qui présentent une obstruction connue ou soupçonnée intestinale ou des canaux biliaires ou pancréatiques, une anomalie ou un dysfonctionnement du sphincter d’Oddi, une insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh), une consommation abusive d’alcool (y compris les personnes qui consomment > 3 verres d’alcool par jour), ou des antécédents de pancréatite, de maladie pancréatique structurelle, ou de constipation chronique ou sévère. POTENTIEL D’ABUS – L’éluxadoline est une substance contrôlée de l’annexe IV3. Dans deux études non publiées portant sur le potentiel d’abus auprès d’usagers de drogues La Lettre Médicale Vol. 39 (ML 1485) ® Tableau 2. Quelques médicaments pour traiter le SCI avec diarrhées commercialisés aux É.-U. Médicament Alosétron2 – générique Lotronex (Prometheus) Posologie habituelle (adulte) 0,5-1 mg 2 f.p.j. Éluxadoline – Viberzi (Actavis) 100 mg 2 f.p.j.3 Rifaximine – Xifaxan (Salix) 550 mg 3 f.p.j. x 14 j4 CoÛt1 1264,20 $ 1635,30 960,00 1176,805 f.p.j. = fois par jour 1. Prix d’achat en gros approximatif ou prix publié par le fabricant à l’intention des grossistes pour un traitement de 30 jours à la dose habituelle la plus faible; ces prix représentent les prix courants publiés et pourraient ne pas représenter les prix transactionnels réels. Source : AnalySource® Monthly. 5 décembre 2015. Réimprimé avec la permission de First Databank Inc. Tous droits réservés. ©2015. www.fdbhealth.com/policies/drugpricing-policy. 2. Homologué par la FDA seulement pour le traitement du syndrome du côlon irritable sévère chez les femmes n’ayant pas répondu au traitement classique. 3. La dose recommandée est de 75 mg 2 f.p.j. chez les patients qui ne tolèrent pas la posologie habituelle, qui n’ont plus de vésicules biliaires, qui reçoivent un inhibiteur de l’OATP1B1 en concomitance, ou qui présentent une insuffisance hépatique légère à modérée (classe A/B de Child-Pugh). 4. Le traitement peut être répété jusqu'à 2 fois si les symptômes réapparaissent. 5. Coût d’un traitement de 14 jours. récréatives (résumées dans la notice d’emballage), des doses orales et intranasales suprathérapeutiques d’éluxadoline avaient plus tendance que le placebo, mais moins que l’oxycodone, à induire l’euphorie. GROSSESSE – L’éluxadoline n’a pas fait l’objet d’études chez les femmes enceintes. Des doses suprathérapeutiques n’ont pas perturbé le développement prénatal et postnatal chez les rats. INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES – La coadministration d’éluxadoline et d’autres médicaments qui réduisent la motilité gastro-intestinale, comme les anticholinergiques ou les opioïdes à action générale, peut avoir des effets additifs et doit être évitée. Le lopéramide peut être administré avec l’éluxadoline pour le traitement aigu des diarrhées sévères, mais il faut mettre fin au traitement si une constipation survient. 1er février 2016 d’alcool (> 3 verres par jour), chronique ou aiguë, pendant qu’ils prennent le médicament. CONCLUSION – L’éluxadoline (Viberzi; non homologuée au Canada), un agoniste des récepteurs opioïdes mu et antagoniste des récepteurs opioïdes delta administré par voie orale, ne semble pas beaucoup plus efficace qu’un placebo pour soulager les symptômes du syndrome du côlon irritable avec diarrhées. L’éluxadoline peut provoquer la pancréatite et elle est coûteuse. ■ 1. Rifaximine (Xifaxan) pour traiter le syndrome de l’intestin irritable avec diarrhées. Lettre Médicale 2015;39:67. 2. J Nee et coll. Novel therapies in IBS-D treatment. Curr Treat Options Gastro 2015; 13:432. 3. Drug Enforcement Administration, DOJ. Schedules of controlled substances: placement of eluxadoline into schedule IV. Final rule. Fed Regist 2015; 80:69861. 4. JM Davenport et coll. Effect of uptake transporters OAT3 and OATP1B1 and efflux transporter MRP2 on the pharmacokinetics of eluxadoline. J Clin Pharmacol 2015; 55:534. 5. Inhibitors and inducers of CYP enzymes and P-glycoprotein. Med Lett Drugs Ther 2013; 55:e44. ▶ ColciGel – Un gel homéopathique de colchicine contre la goutte Les produits homéopathiques consistent de manière caractéristique en de très fortes dilutions de substances « éprouvées ». Des dilutions en série de 1:10 sont désignées par le chiffre romain X1. ColciGel (Gensco; non homologué au Canada), un gel homéopathique sur ordonnance contenant de la colchicine diluée 10 000 fois (colchicinum 4X), est maintenant commercialisé pour le traitement et la prophylaxie par voie topique de la goutte. On ignore si l’éluxadoline est un substrat ou un inhibiteur du CYP ou de la glycoprotéine P dans l’intestin. La notice précise que les inhibiteurs puissants du CYP peuvent intensifier l’exposition à l’éluxadoline et que celle-ci pourrait hausser les concentrations des substrats du CYP3A5. TRAITEMENT STANDARD – Un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) par voie orale peut traiter les accès aigus de goutte avec succès chez la plupart des patients. Les personnes qui présentent une contre-indication aux AINS, comme une atteinte rénale ou un ulcère peptique, peuvent se tourner vers la colchicine. De brèves corticothérapies orales ou parentérales par la prednisone ou la méthylprednisolone sont également efficaces pour traiter les crises de goutte aiguës. Les infiltrations intra-articulaires de méthylprednisolone ou de triamcinolone sont aussi jugées efficaces, mais il n’existe pas d’études randomisées et contrôlées pour en étayer l’efficacité. Une prophylaxie au moyen de colchicine orale ou d’un AINS peut prévenir les crises de goutte aiguës associées à l’instauration du traitement visant à abaisser les concentrations d’urate2. POSOLOGIE ET ADMINISTRATION – La dose recommandée d’éluxadoline est de 100 mg deux fois par jour avec des aliments. La dose doit être réduite à 75 mg deux fois par jour chez les patients qui ne tolèrent pas la dose de 100 mg, n’ont plus de vésicule biliaire, présentent une insuffisance hépatique légère ou modérée (classe A/B de Child-Pugh) ou reçoivent en concomitance un inhibiteur de l’OATP1B1 comme la cyclosporine. Si une dose est omise, il ne faut pas la prendre. En cas de constipation sévère durant > 4 jours, il faut mettre fin au traitement par l’éluxadoline. Il faut avertir les patients qu’ils doivent éviter la consommation excessive PRODUIT HOMÉOPATHIQUES – Il n’existe pas de preuve convaincante selon laquelle les produits homéopathiques soient plus efficaces qu’un placebo pour traiter une maladie, quelle qu’elle soit. La FDA réglemente la fabrication, la commercialisation et la vente des produits homéopathiques et requiert que les produits qui sont indiqués pour le traitement de « maladies ne se prêtant pas au traitement en vente libre » soient disponibles exclusivement sur ordonnance; cependant, la FDA n’évalue ni leur efficacité, ni leur sécurité d’emploi3. Santé Canada réglemente les produits homéopathiques à titre de produit de santé naturel. L’éluxadoline est un substrat du polypeptide transporteur d’anions organiques (OATP) 1B1 et un inhibiteur de l’OATP1B1 et de la protéine de résistance du cancer du sein (BCRP)4. Les substrats des deux transporteurs comme la rosuvastatine (Crestor) doivent être prescrits à leur posologie minimale efficace s’ils sont pris en concomitance avec l’éluxadoline. 137 La Lettre Médicale ® Les données soumises sont examinées dans le but d’évaluer l’innocuité, l’efficacité et la qualité des produits naturels avant leur homologation au Canada. LA NOUVELLE FORMULATION – Une dose unique de 0,25 mL de ColciGel contient 5 μg de colchicine. Dans le cadre d’une étude pharmacocinétique non publiée portant sur six volontaires en bonne santé (résumée dans la notice d’emballage), l’absorption systémique de la colchicine après l’application topique du gel était minime. Aucune étude clinique ayant évalué l’efficacité de ColciGel n’a été menée. EFFETS INDÉSIRABLES – L’effet indésirable lié à ColciGel le plus fréquemment rapporté est une irritation cutanée au site d’application. POSOLOGIE, ADMINISTRATION ET COÛT – Chaque actionnement de ColciGel administre 0,25 mL de gel, ce qui est suffisant pour couvrir 25 cm2 de peau. La dose recommandée dans la monographie pour le traitement de la goutte est de deux à quatre actionnements appliqués sur la zone affectée dès l’apparition des premiers signes de crise aiguë, puis toutes les heures, au besoin (maximum 16 actionnements par 24 heures). Pour la prophylaxie des crises de goutte, la dose recommandée est de un à trois actionnements deux fois par jour. ColciGel est vendu dans les pharmacies spécialisées dont la liste est disponible sur le site Web du produit. Le coût d’un carton contenant deux flacons de 15 mL (120 actionnements) est de 631,20 $ US4. CONCLUSION – Les produits homéopathiques, même s’ils nécessitent une ordonnance et sont accompagnés d’une notice d’emballage, ne sont ni évalués, ni approuvés par la FDA, et aucun n’a montré sans équivoque être plus efficace qu’un placebo pour le traitement d’une maladie, quelle qu’elle soit. Il n’existe pas de données probantes selon lesquelles ColciGel (non homologué au Canada) seraient efficace pour le traitement ou la prévention de la goutte. ■ 1. Homeopathic products. Med Lett Drugs Ther 1999;41:20. 2. Médicaments pour traiter la goutte. Lettre Médicale 2014; 37:102. 3. FDA. CPG Sec. 400.400. Conditions under which homeopathic drugs may be marketed. Accessible à : www.fda.gov/ICECI/ ComplianceManuals/CompliancePolicyGuidanceManual/ ucm074360.htm. Consulté le 21 décembre 2015. 4. Prix d’achat en gros approximatif ou prix publié par le fabricant à l’intention des grossistes; ces prix représentent les prix courants publiés et pourraient ne pas représenter les prix transactionnels réels.Source : AnalySource® Monthly. 5 décembre 2015. Réimprimé avec la permission de First Databank, Inc. Tous droits réservés. ©2015. www.fdbhealth. com/policies/drug-pricing-policy. Index de fin d’année 2015 Pour obtenir une copie électronique de l’index canadien 2015 (en anglais), rendez-vous à l’adresse : www.medicalletter.org/downloads/tmlcanindex2015.pdf. Pour obtenir un exemplaire papier de l’index, veuillez nous faire parvenir votre demande par courriel à : [email protected]. N’oubliez pas de préciser dans votre courriel que vous souhaitez recevoir l’index canadien. 138 Vol. 39 (ML 1485) 1er février 2016 EN BREF Nouvelles indications pour Harvoni Harvoni, une association à doses fixes à administration uniquotidienne de lédipasvir et de sofosbuvir, deux agents antiviraux à action directe, homologuée en 2014 par Santé Canada et la FDA pour le traitement des infections par le virus de l’hépatite C (VHC) de génotype 11, a maintenant été homologué aux É.-U. chez les patients infectés par le VHC de génotypes 4, 5 ou 6, et chez les patients infectés à la fois par le VHC et le VIH-1. Un traitement de 12 semaines par Harvoni et la ribavirine a aussi reçu l’homologation à titre de solution de rechange au traitement de 24 semaines par Harvoni seul chez les patients cirrhotiques infectés par le VHC de génotype 1 ayant déjà reçu un traitement antiviral. Le VHC de génotypes 4, 5 et 6 est responsable de < 2 % des infections aux États-Unis et au Canada. La prévalence de ces génotypes est plus importante au Moyen-Orient, en Afrique du nord et en Afrique centrale subsaharienne (génotype 4), dans la région méridionale d’Afrique subsaharienne (génotype 5) et en Asie du Sud-Est (génotype 6)2. Dans deux études menées en mode ouvert (résumées dans la notice d’emballage), 44 patients infectés par le VHC de génotype 4, 41 infectés par le VHC de génotype 5 et 25 infectés par le VHC de génotype 6 ont reçu l’association lédipasvir-sofosbuvir pendant 12 semaines3. Les taux de réponse virologique soutenue 12 semaines après la fin du traitement (RVS12) ont été respectivement de 93, 93 et 96 % chez les patients infectés par le VHC de génotypes 4, 5 et 6. Dans une étude à un seul groupe (ION-4), 335 patients co-infectés par le VIH-1 et le VHC (génotype 1 [98 %] ou génotype 4 [2 %]) ont reçu l’association lédipasvir-sofosbuvir pendant 12 semaines. Au total, 322 patients (96 %), y compris 94 % des 67 sujets cirrhotiques et 97 % des 185 patients déjà traités au préalable, ont atteint la RVS124. Dans une étude randomisée et à double insu (SIRIUS), 154 patients cirrhotiques, infectés par le VHC de génotype 1 déjà traités qui n’avaient pas répondu au traitement par interféron pégylé et ribavirine avec ou sans inhibiteur de la protéase ont reçu soit l’association lédipasvir-sofosbuvir et la ribavirine à raison de 1000-1200 mg/jour pendant 12 semaines, soit l’association lédipasvir-sofosbuvir sans ribavirine pendant 24 semaines. Une RVS12 a été obtenue chez 74 des 77 patients (96 %) du groupe traité pendant 12 semaines et 75 des 77 patients (97 %) du groupe traité pendant 24 semaines5. ■ 1. Une association de lédipasvir-sofosbuvir (Harvoni) pour traiter l’hépatite C. Lettre Médicale 2014;38:87. 2. JP Messina et coll. Global distribution and prevalence of hepatitis C virus genotypes. Hepatology 2015; 61:77. 3. EJ Gane et coll. Efficacy of ledipasvir and sofosbuvir, with or without ribavirin, for 12 weeks in patients with HCV genotype 3 or 6 infection. Gastroenterology 2015; 149:1454. 4. S Naggie et coll. Ledipasvir and sofosbuvir for HCV in patients coinfected with HIV-1. N Engl J Med 2015; 373:705. 5. M Bourlière et coll. Ledipasvir-sofosbuvir with or without ribavirin to treat patients with HCV genotype 1 infection and cirrhosis non-responsive to previous protease-inhibitor therapy: a randomised, double-blind, phase 2 trial (SIR-IUS). Lancet Infect Dis 2015; 15:397. The Medical Letter ® Continuing Medical Education Program medicalletter.org/cme-program Earn Up To 52 Credits Per Year Choose CME from The Medical Letter in the format that’s right for you! ▶ Comprehensive Exam – Available online or in print to Medical Letter subscribers, this 130 question exam enables you to earn 26 credits immediately upon successful completion of the test. A score of 70% or greater is required to pass the exam. Our comprehensive exams allow you to test at your own pace in the comfort of your home or office. Comprehensive exams are offered every January and July enabling you to earn up to 52 credits per year. $49/exam. ▶ Free Individual Exams – Free to active subscribers of The Medical Letter. Answer 10 questions per issue and submit answers online. Earn 2 credits/exam. A score of 70% or greater is required to pass the exam. ▶ Paid Individual Exams – Available to non-subscribers. Answer 10 questions per issue and submit answers online. Earn 2 credits/exam. $12/exam. A score of 70% or greater is required to pass the exam. ACCREDITATION INFORMATION: ACCME: The Medical Letter is accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education to provide continuing medical education for physicians. The Medical Letter designates this enduring material for a maximum of 2 AMA PRA Category 1 Credits™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity. This CME activity was planned and produced in accordance with the ACCME Essentials and Policies. AAFP : This enduring material activity, The Medical Letter Continuing Medical Education Program, has been reviewed and is acceptable for up to 52 Prescribed credits by the American Academy of Family Physicians. Term of approval begins January 1, 2016. Term of approval is for one year from this date. Each issue is approved for 2 Prescribed credits. Credit may be claimed for one year from the date of each issue. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity. ACPE: The Medical Letter is accredited by the Accreditation Council for Pharmacy Education as a provider of continuing pharmacy education. This exam is acceptable for 2.0 hour(s) of knowledge-based continuing education credit (0.2 CEU). This activity, being ACCME (AMA) approved, is acceptable for Category 2-B credit by the American Osteopathic Association (AOA). The National Commission on Certification of Physician Assistants (NCCPA) accepts AMA PRA Category 1 Credit™ from organizations accredited by ACCME. NCCPA also accepts AAFP Prescribed credits for recertification. The Medical Letter is accredited by both ACCME and AAFP. The American Nurses Credentialing Center (ANCC) and the American Academy of Nurse Practitioners (AANP) accept AMA PRA Category 1 Credit™ from organizations accredited by the ACCME. Physicians in Canada: Members of The College of Family Physicians of Canada are eligible to receive Mainpro-M1 credits (equivalent to AAFP Prescribed credits) as per our reciprocal agreement with the American Academy of Family Physicians. MISSION: The mission of The Medical Letter’s Continuing Medical Education Program is to support the professional development of healthcare providers including physicians, nurse practitioners, pharmacists, and physician assistants by providing independent, unbiased drug information and prescribing recommendations that are free of industry influence. The program content includes current information and unbiased reviews of FDA-approved and off-label uses of drugs, their mechanisms of action, clinical trials, dosage and administration, adverse effects, and drug interactions. The Medical Letter delivers educational content in the form of self-study material. The expected outcome of the CME program is to increase the participant’s ability to know, or apply knowledge into practice after assimilating, information presented in materials contained in The Medical Letter. The Medical Letter will strive to continually improve the CME program through periodic assessment of the program and activities. The Medical Letter aims to be a leader in supporting the professional development of healthcare providers through Core Competencies by providing continuing medical education that is unbiased and free of industry influence. The Medical Letter is supported solely by subscription fees and accepts no advertising, grants, or donations. GOAL: Through this program, The Medical Letter expects to provide the healthcare community with unbiased, reliable, and timely educational content that they will use to make independent and informed therapeutic choices in their practice. LEARNING OBJECTIVES: Activity participants will read and assimilate unbiased reviews of FDA-approved and off-label uses of drugs and other treatment modalities. Activity participants will be able to select and prescribe, or confirm the appropriateness of the prescribed usage of, the drugs and other therapeutic modalities discussed in The Medical Letter with specific attention to clinical trials, pathophysiology, dosage and administration, drug metabolism and interactions, and patient management. Activity participants will make independent and informed therapeutic choices in their practice. Upon completion of this program, the participant will be able to: 1. Discuss the potential advantages and disadvantages of naloxone (Narcan) nasal spray compared to other naloxone formulations for treatment of opioid overdose. 2. Review the efficacy and safety of combined use of ambrisentan (Letairis) and tadalafil (Adcirca) for treatment of pulmonary arterial hypertension. 3. Review the efficacy and safety of eluxadoline (Viberzi) for treatment of irritable bowel syndrome with diarrhea. 4. Review the efficacy and safety of homeopathic colchicine gel (ColciGel) for treatment and prophylaxis of gout flares. Privacy and Confidentiality: The Medical Letter guarantees our firm commitment to your privacy. We do not sell any of your information. Secure server software (SSL) is used for commerce transactions through VeriSign, Inc. No credit card information is stored. IT Requirements: Windows 7/8/10, Mac OS X+; current versions of Microsoft IE/Edge, Mozilla Firefox, Google Chrome, Safari, or any other compatible Web browser. Highspeed connection. Have any questions? Call us at 800-211-2769 or 914-235-0500 or e-mail us at: [email protected] Questions start on next page The Medical Letter ® Online Continuing Medical Education DO NOT FAX OR MAIL THIS EXAM To take CME exams and earn credit, go to: medicalletter.org/CMEstatus Issue 1485 Questions (Correspond to questions #1-10 in Comprehensive Exam #74, available July 2016) Naloxone (Narcan) Nasal Spray for Opioid Overdose 1. In opioid overdose, how soon after intranasal administration of naloxone does reversal of sedation, respiratory depression, and hypotension begin? a. 1-2 minutes b. 2-5 minutes c. 6-8 minutes d. 8-13 minutes Eluxadoline (Viberzi) for Irritable Bowel Syndrome with Diarrhea 2. Use of intranasal naloxone may cause: a. acute opioid withdrawal b. intranasal dryness c. intranasal edema d. all of the above 7. Which of the following statements about the abuse potential of eluxadoline is true? a. It is classified as a schedule V controlled substance. b. Supratherapeutic oral doses of eluxadoline were more likely than placebo to induce euphoria. c. Its antagonistic effects at delta-opioid receptors prevent induction of euphoria with intranasal administration. d. All of the above are true. 3. A 19-year-old college student calls you because his roommate had taken several tablets of oxycodone and was unarousable, but he administered intranasal naloxone, and the roommate woke up. He asks whether there is anything else he should do. You should tell him that: a. it is now safe for his roommate to go to sleep b. naloxone is longer-acting than oxycodone, so as long as the roommate does not take any more oxycodone, nothing else needs to be done c. oxycodone may last longer than naloxone in the roommate’s blood, so more treatment could be necessary, and he should call emergency medical personnel d. naloxone itself can depress respiration, so he should sit up with his roommate and monitor his breathing Ambrisentan (Letairis) and Tadalafil (Adcirca) for Pulmonary Arterial Hypertension 4. In patients with PAH, compared to monotherapy with either drug, ambrisentan and tadalafil together: a. decreased the rate of clinical failure b. decreased the rate of hospitalization for worsening PAH c. increased the 6-minute walk distance d. all of the above 5. Ambrisentan and tadalafil together have been shown to be more effective for initial treatment of PAH than: a. bosentan plus sildenafil b. ambrisentan plus sildenafil c. ambrisentan alone d. all of the above 6. In double-blind trials, the placebo-corrected composite response rate at week 12 with eluxadoline 100 mg in patients with IBS-D was about: a. 8-14% b. 14-20% c. 20-26% d. 26-32% 8. Which of the following is a contraindication for use of eluxadoline? a. severe hepatic impairment b. history of pancreatitis c. sphincter of Oddi disease or dysfunction d. all of the above ColciGel – A Homeopathic Colchicine Gel for Gout 9. Which of the following statements about regulation of homeopathic products in the US is true? a. They are considered dietary supplements. b. Some are available only by prescription. c. Their efficacy is evaluated by the FDA. d. They cannot be marketed for treatment of specific diseases. 10. A 38-year-old man with peptic ulcer disease develops an acute gout flare in his right great toe. It would be reasonable to treat him with oral: a. meloxicam b. allopurinol c. colchicine d. acetaminophen ACPE UPN: Per Issue Exam: 0379-0000-16-485-H01-P; Release: January 4, 2016, Expire: January 4, 2017 Comprehensive Exam 74: 0379-0000-16-074-H01-P; Release: July 2016, Expire: July 2017 PRÉSIDENT: Mark Abramowicz, M.D.; VICE-PRÉSIDENT/DIRECTRICE EXÉCUTIVE DE LA RÉDACTION : Gianna Zuccotti, M.D., M.P.H., F.A.C.P., Harvard Medical School; RÉDACTRICE EN CHEF : Jean-Marie Pflomm, Pharm.D.; RÉDACTEURS ADJOINTS, INFORMATION SUR LES MÉDICAMENTS: Susan M. Daron, Pharm.D., Corinne Z. Morrison, Pharm.D., Michael P. Viscusi, Pharm.D.; RÉDACTEURS CONSULTATIFS: Brinda M. Shah, Pharm.D., F. Peter Swanson, M.D; RÉDACTRICE ADJOINTE PRINCIPALE: Amy Faucard; RÉDACTRICE CANADIENNE: Sandra R. Knowles, BScPhm, St. Michael's Hospital, Ontario; TRADUCTRICE: Élise Parent, Déjà Vu Translation Services COLLABORATEURS À LA RÉDACTION: Carl W. Bazil, M.D., Ph.D., Columbia University College of Physicians and Surgeons; Vanessa K. Dalton, M.D., M.P.H., University of Michigan Medical School; Eric J. Epstein, M.D., Albert Einstein College of Medicine; Jane P. Gagliardi, M.D., M.H.S., F.A.C.P, Duke University School of Medicine; David N. Juurlink, BPhm, M.D., Ph.D., Sunnybrook Health Sciences Centre; Richard B. Kim, M.D., University of Western Ontario; Franco M. Muggia, M.D., New York University Medical Center; Sandip K. Mukherjee, M.D., F.A.C.C., Yale School of Medicine; Dan M. Roden, M.D., Vanderbilt University School of Medicine; Esperance A.K. Schaefer, M.D., M.P.H., Harvard Medical School; F. Estelle R. Simons, M.D., University of Manitoba; Neal H. Steigbigel, M.D., New York University School of Medicine; Arthur M. F. Yee, M.D., Ph.D., F.A.C.R., Weill Medical College of Cornell University DIRECTRICE EN CHEF DE LA RÉDACTION: Susie Wong; DIRECTRICE ADJOINTE DE LA RÉDACTION: Liz Donohue DIRECTEUR EXÉCUTIF DES VENTES: Gene Carbona; DIRECTRICE DE L’ORGANISATION ET DE LA GESTION DES COMMANDES: Cristine Romatowski; DIRECTRICE EXÉCUTIVE DE LA COMMUNICATION COMMERCIALE: Joanne F. Valentino; VICE-PRÉSIDENT ET ÉDITEUR: Yosef Wissner-Levy Fondée en 1959 par Arthur Kallet et Harold Aaron, M.D. Droit d’auteur avertissement:The Medical Letter est une organisation à but non lucratif qui fournit des recommendations impartiales sur les médicaments aux professionnels de la santé. Le processus de rédaction utilisé pour ses publications est basé sur une révision de la littérature publiée et non publiée, surtout les études cliniques contrôlées, et les opinions de ses consultants. The Medical Letter est financé uniquement par ses abonnements et n’accepte aucune publicité ou subvention, ni aucun don. 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