engagement mc des hautes vallees

ENGAGEMENTMCDESHAUTESVALLEES
MOTOCROSS
DATE
EPREUVE
19/06/16
CRISOLLES
CATEGORIE
MOTOSANCIENNESPRE76:
MOTOSANCIENNESWMEPRE85-75:
TROPHÉEDESANCIENSPILOTESDEMXPICARDIE:
MXOPEN:
50
65
JEUNES:
85
PILOTE
NOMetPRENOM:
DATEDENAISSANCE:
E-MAIL:
ADRESSE:
CODEPOSTALVILLE:
TELEPHONE:
LICENCE
TYPE:
CLUB:
N°LICENCE
LICENCEJOURNÉE
Rendezvousici:
http://www.ffmoto.org/journee-licence
MOTO
MARQUE:
MONOSHOCK
CYLINDREE:
2T
4T
PALMARÈS
BULLETINCOMPLETatransmettreavecvotrerèglement:
MOTOCLUBDESHAUTESVALLÉESMairiedeCrisolles60400CRISOLLES
Lepilotes'engageàlesrespecterainsiqu'àseconformerauxdirectivesdesorganisateursetofficielsdelaLiguedePicardie.
FAITLE:
SIGNATURE:
N°
NUMÉROSOUHAITÉ
ILESTPOSSIBLEDEFAIREVOTREINSCRIPTIONSURWWW.LMRP.FR
APRÈSLE30AVRIL
TARIFINSCRIPTIONPOURLICENCIÉFFM:
30€
45€
TROPHÉEDESANCIENSPILOTESPICARDS(SURINVITATION)
TARIFINSCRIPTIONLICENCIÉFFMJEUNE:
20€
30€
MONTANT
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