Documents annexes inscriptions FCC 2016

FEDERATION FRANCAISE DE FOOTBALL
LIGUE DE L’ATLANTIQUE - DISTRICT DE VENDEE
FOOTBALL CLUB CHALLANS
FICHE DE RENSEIGNEMENTS JOUEUR
Saison 2016/2017
NOM
PRENOM
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date et Lieu naissance ……… ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° Tél :
Parents : ………………………………………………………………………………… Personnel : ………………………………………………
Email :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Personnes à prévenir en cas d’accident
NOM
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PRENOM
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° Tél :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Autorisation parentale
Transport
Décharge de responsabilité
Droit à l’image
Je soussigné,
Monsieur, Madame :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Autorise par la présente, mon fils ou ma fille (nom et prénom) ………………………………………………………………………………………………..
A jouer sous les couleurs du football club CHALLANS pour la saison 2016/2017 et également à être véhiculé par les
accompagnateurs du FC CHALLANS lors des déplacements de l’équipe.
Autorise en cas d’accident survenu lors du transport, d’un match officiel ou amical ou d’un entrainement, le responsable du FC
CHALLANS présent lors de cet accident à faire transférer mon fils ou ma fille à l’hôpital le plus proche s’il le juge nécessaire afin
de lui prodiguer les soins que nécessiterait son état. Je donne dès à présent toute décharge au dirigent du FC CHALLANS qui
prendra cette initiative, quant aux suites de l’accident intervenu, dès lors qu’il aura agi dans le sens ci-dessus indiqué.
Autorise le FC CHALLANS à utiliser l’image de mon fils ou ma fille pour toutes diffusions concernant les activités du FC CHALLANS
et notamment le site internet du club : www.fcchallans.fr
Ecrire « bon pour autorisation » et signer =>
FC Challans - Stade Jean Léveillé - 85300 Challans - Tél : 02.51.49.11.19 - [email protected] - N° affiliation : 548894
« JE SUIS PARENT ADHERENT AU FC CHALLANS »
Nom et prénom du père/mère :
Ages :
Tél :
Mail :
Profession :
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Informatique
Communication
Bricolage
Photo
Cuisine
Langues
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Disciplines
sportives
Joueur
Educateur
Arbitre
Dirigeant
Observations
Quelle présence envisagez-vous dans la pratique de votre enfant ?
Souvent
Parfois
Observations
Présence à l’entraînement
Présence au match à domicile
Présence aux matchs à l’extérieur
Présence aux festivités du club
Quelles sont vos plages disponibles ?
Jour
Horaires
Jour
Horaires
Observations
En semaine
Le week-end
Avez-vous envie de vous investir dans la vie du club ?
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Technique
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Ponctuellement
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Taille souhaitée :