PDF, sc-emp5452(2014-07-003)

Service
Canada
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
PROGRAMME DE PROTECTION DES SALARIÉS (PPS)
Consentement à la divulgation et / ou à l'utilisation de l'information personnelle
INSTRUCTIONS:
Afin que Service Canada puisse valider l'identité de votre représentant et ainsi prévenir la
divulgation non-autorisée de vos informations personnelles, votre représentant devra fournir
l'original, ou certifiée ou notariée copie d'original, d'un des documents suivants :
- une passeport valide
- une permis de conduire
- une carte d'identité gouvernementale (avec photo).
Votre représentant peut :
(1)
Envoyer par la poste les documents originaux au centre de traitement du PPS.
Veuillez prendre note que les documents originaux vous seront immédiatement
retournés.
(2)
Vous rendre à votre Centre Service Canada local pour remettre en personne vos
documents originaux. Les documents originaux seront photocopiés et certifiés
comme étant des copies conformes aux originaux. Les copies certifiées seront
conservées par Service Canada.
(3)
Envoyer par la poste les copies notariées par un notaire public ou un juge de la
paix au Centre de traitement du PSS. Veuillez prendre note que vous devrez
assumer les frais de notarisation. Les documents notariés seront retournés sur
demande seulement.
Lorsque vous aurez rempli ce formulaire, veuillez l'envoyer, accompagné du formulaire de
demande PPS dûment rempli (si ce n'est déjà envoyer) et de tout autre document demandé, à
l'adresse ci-dessous ou le remettre en personne à votre Centre de Service Canada local :
Centre de traitement du PPS
C. P. 5900
Cornwall (Ontario)
K6H 6J6
SC EMP5452 (2014-07-003) F
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Service
Canada
PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
CR de départ
À l'usage de l'organisation
(À REMPLIR PAR UN AGENT DE SERVICE CANADA)
PARTIE 1 - INFORMATION PERSONNELLE (le demandeur)
1) Numéro d'assurance sociale
3) Prénom
2) Nom de famille
4) Initiale du deuxième prénom
PARTIE 2 - DÉSIGNATION D'UN REPRÉSENTANT
5) AUTORISATION (À REMPLIR PAR LE DEMANDEUR)
Je
, par les présentes, désigne
pour me représenter
aux fins de demander en mon nom un paiement du Programme de protection des salariés auquel je pourrais avoir droit.
Je comprends que mon autorisation sera valable pour un (1) an à partir de la date à laquelle je l'ai signée, sauf si je l'annule par écrit. Je comprends également qu'en signant le
présent formulaire, je donne à mon représentant le droit de donner et de recevoir en mon nom de l'information concernant les demandes en cours de traitement ou une
revendication de droits aux termes du PPS. Je n'autorise cependant pas mon représentant à prendre des décisions ou à agir/faire des transactions à ma place.
6) Signature du demandeur
7) Date
8) Adresse (rue et numéro, C. P., R. R., numéro d'appartement)
9) Ville/Municipalité
11) Code postal
12) Numéro de téléphone (y compris l'indicatif régional)
10) Province/Territoire
PARTIE 3 - VOTRE REPRÉSENTANT (À remplir par le représentant)
13) Nom de famille
14) Prénoms
15) Numéro de téléphone (y compris l'indicatif régional)
16) Adresse (rue et numéro C. P., R.R., numéro d'appartement)
19) Titre du poste et nom de l'entreprise (le cas échéant)
17) Ville/Municipalité
18) Province/Territoire
21) Langue de communication préférée?
20) Lien avec le demandeur
Anglais
Français
PARTIE 4 - DÉCLARATION DU REPRÉSENTANT
Je déclare, PAR LES PRÉSENTES, que j'agis au nom du demandeur aux fins de demander un paiement du Programme de protection des salariés
JE COMPRENDS que je peux communiquer avec Service Canada pour donner et recevoir de l'information au nom du demandeur. Je COMPRENDS également que je n'ai pas le
droit de prendre quelque décision que ce soit ou d'agir/de faire quelque transaction que ce soit à sa place.
Nom (lettres moulées)
Signature
Date
Conservez une photocopie du présent formulaire pour pouvoir y faire référence lorsque vous contactez le PPS
PROTECTION DE VOS INFORMATIONS PERSONNELLES
Les renseignements fournis dans le présent formulaire sont recueillis et protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels, de la
Loi sur le ministère de l'Emploi et du Développement social et de la Loi sur le Programme de protection des salariés et seront conservés dans le fichier de
renseignements personnels EDSC PPU 035. Conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels, une personne a le droit d'accéder à
ses propres renseignements personnels et de demander que toute erreur y soit corrigée. Pour savoir comment faire valoir vos droits, consultez la publication
Info Source offerte dans tous les Centres Service Canada ou à infosource.gc.ca.
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