Demande d`abonnement Proximus

Conversion Pay&Go N° de GSM :
Belgacom Mobile S.A.
Boulevard Albert II 27, 1030 Bruxelles
Fax : 0800 136 26
Tél. : 6060 (gratuit) depuis votre GSM Proximus
078 15 6060 depuis un autre appareil en
Belgique
Client existant :
Langue
Demande d’abonnement Proximus
Nouveau client
Transfert de Base*
Transfert de Mobistar*
(* Attention à ne pas oublier de remplir le document de transfert de n° vers Proximus)
NL
F
D
EN
(EN uniquement pour le Voice Mail)
E. CHOIX DU PLAN TARIFAIRE
Société : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de carte SIM :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Belgacom Customer ID :
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Résidentiel
M.
Mme.
Rue: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéro : . . . . . . . . . Bte : . . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F Durée indéterminée
F Promo 18 mois
F Promo 24 mois
F 24 mois (Smile Exclusive)
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Oui, j’autorise Proximus à utiliser mes données personnelles en vue de la promotion de
ses produits et services
par SMS
ou e-mail
ou WAP.
Nom/prénom (pers.contact) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. de la personne de contact : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M.
Mme.
Pay&Go : recharge automatique
F € 10
F € 15
F € 25
F € 50
F Smile 5
F Smile Together 10
F Smile Together 20
F Smile Together 35
F Smile Exclusive 50
F Smile Exclusive 80
F Smile Exclusive 110
F Generation MTV
Business
F Durée indéterminée
F Promo
F Standard
F 12 mois (si applicable)
F 18 mois
F 24 mois
F Bizz Flex 25
F Bizz Flex 50
F Bizz Happy Work
F Bizz Happy Max
Bizz Fusion
F Bizz Fusion Start
F Bizz Fusion Team
F Bizz Fusion Classic
F Mobile Company Plan
F Mobile Group
F Fusion Mobile Company
Data
F Durée indéterminée
F Promo 12 mois
F Data Easy
F Mobile Internet 15h
F Mobile Internet Anytime Plus
F Mobile Internet Evening & Weekend
Personne physique (min. 18 ans) (copie recto verso de la carte d’identité)
F Mobile Internet Anytime
F Mobile Internet Anytime
& Vodafone Mobile Internet
F Mobile Internet Anytime Plus
& Vodafone Mobile Internet Plus
Date de naissance : . . . . / . . . . / . . . . . . Nationalité : . . . . . . . . . . . . . . . . .
Options
Date de validité de la carte d’identité : . . . . / . . . . / . . . .
Surf on
Mobile
F Access
F 50 MB
Business
Options
Mobile Mail
Mobile Internet
F Direct Email
F 15h
F BlackBerry Internet Service
F 50 MB
F BlackBerry Enterprise Server
F 200 MB
F Windows Mobile
F 500 MB
Options Business
F Anytime
F Messaging Pack F 30 F 90 F 150 F 300
F Anytime Plus
F Call (+) to Fixed
International & Roaming
WLAN
F Vodafone Passport
F WLAN username:
F International Calls
F Vodafone World for Business
Société (copie statuts du Moniteur + carte d’identité)
BE :
Exemption de TVA
Veuillez joindre l’attestation
Indépendant/Profession libérale
Société
B. ADRESSE DE FACTURATION
si différente de celle du client / utilisateur
Société & Forme juridique :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom, Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M.
Mme.
Rue: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numéro : . . . . . . . . .
Bte : . . . . . . . . Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. IDENTIFICATION DU VENDEUR Apposez votre cachet ici
Options Data Roaming
Par défaut :
Mobile Internet Travel Access - Time
F Mobile Internet Travel Access - Volume
F Vodafone Mobile Internet 5h
F Data Europe
F Vodafone Mobile Internet (50MB)
F Vodafone Mobile Internet Plus (500MB)
F Business Mobile Mail World
F. SIGNATURE DU CLIENT Etabli en trois exemplaires
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le client reconnaît avoir pris connaissance, avant la signature du contrat, des conditions générales et des tarifs
du service Proximus et les avoir acceptés. Pour les personnes morales, le contrat doit être souscrit par la ou les
personne(s) habilitée(s) à engager la personne morale.
Signature du client :
Le présent document n’a de valeur et n’engage Belgacom Mobile S.A. que pour autant que les mentions qui y
figurent soient complètes et exactes. Par la signature du présent contrat, le client donne l’autorisation expresse
à toute personne de transmettre à Belgacom Mobile S.A. toute information dont celle-ci pourrait avoir besoin
pour vérifier sa solvabilité financière.
D. MENTION DANS L’ANNUAIRE et au service de renseignements
G. PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT
Je souhaite apparaître dans l’annuaire :
Par la présente, j’autorise Belgacom Mobile S.A. à débiter toutes les factures liées au présent contrat, de la carte
de crédit suivante, et ceci, jusqu’à révocation expresse par moi-même, par le client ou par l’organisme de crédit :
Oui
Non
Nom/prénom ou raison sociale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
sous mon adresse de client ou
Numéro de la carte de crédit (copie recto verso de la carte) :
sous mon adresse de facturation
dans la catégorie professionnelle (facultatif)**:
Date d’expiration : . . . . / . . . . / . . . . Titulaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je n’autorise pas Belgacom Mobile S.A. à commercialiser mes coordonnées à des fins
autres que la publication dans les annuaires.
Signature (du titulaire de la carte) :
Jaune : agent
(nom et prénom)
Identification du n° créditeur :
Numéro de client :
Code postal : . . . . . . . . . . . . .
Numéro : . . . . . . . . . . Boîte : . . . . . . . . . . . . . . .
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
demande que BELGACOM MOBILE S.A. - Bd Albert II, 27 - 1030 Bruxelles encaisse
à partir de ce jour et jusqu’à révocation expresse de la présente, toutes les factures pour :
Soussigné :
Par débit du compte bancaire :
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IBAN : BE
Rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature (du titulaire du compte) :
Code postal : . . . . . . . . . . . . .
6 6 1 2 8 1
Numéro : . . . . . . . . . . Boîte : . . . . . . . .
Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vos données personnelles seront traitées par Belgacom Mobile (Boulevard du Roi Albert II 27, 1030 Bruxelles) et pourront être utilisées afin de vous informer sur ses produits et services, ainsi que
sur les produits et services de tiers. Si vous ne souhaitez plus recevoir d’informations relatives à des produits et services de Belgacom Mobile ou de tiers, veuillez contacter notre service clientèle
au numéro gratuit 6060 depuis votre GSM Proximus. Mailbox 1307 : Par le biais du service de renseignements 1307, une personne qui ne connait pas votre numéro de GSM peut laisser un message
sur votre voice mail sans que votre numéro ne lui soit révélé. Afin de pouvoir fournir ce service, Proximus communique votre numéro de GSM au 1307 de Belgacom. Si vous ne désirez pas recevoir
de tels messages sur votre voice mail, il vous suffit d’appeler à partir de votre GSM le numéro gratuit 0800 93 742 et de suivre les instructions pour désactiver ce service.
Dans le cas où ce contrat est conclu en dehors des locaux de Belgacom Mobile S.A. ou de ceux de ses agents commerciaux agréés et dans le cas où le service Proximus n’est pas utilisé à des
fins professionnelles, la clause suivante est d’application : dans les 14 jours ouvrables à dater du lendemain du jour de la signature du présent contrat, le client a le droit de renoncer sans
frais à son raccordement au service Proximus à condition d’en prévenir Belgacom Mobile S.A. par lettre recommandée à la poste. Toute clause par laquelle le client renoncerait à ce droit
est nulle. En ce qui concerne le respect du délai, il suffit que la notification soit expédiée avant l’expiration de celui-ci.
2009 (20/03 - 19/05/2009)
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rose : client
H. AVIS DE DOMICILIATION
Soussigné :
Blanc : Belgacom Mobile S.A.
21665 CPETIAU - SPEED.BE
Av Vauban 43 - 5000 Namur
Tél: 081312500 Fax: 024007285
Facturation : F Standard F Détaillée F Résumée
F Access Volume
F Mobile Internet Anytime
& Vodafone Mobile Internet
F Mobile Internet Anytime Plus
& Vodafone Mobile Internet Plus
Si votre abonnement est conclu pour une durée déterminée, il sera, à l’échéance, reconduit automatiquement pour une durée indéterminée.
Vous pourrez alors le résilier à tout moment, sans indemnité, au terme d’un délai de préavis d’1 mois envoyé par lettre recommandée.
A. IDENTIFICATION DU CLIENT / UTILISATEUR
LISTE DES CODES DE PROFESSION
81100
90000
71111
93121
53100
18130
86905
80100
73110
78200
79110
79100
66220
69101
96012
69202
88911
65122
69201
86101
69103
86901
87301
68100
86200
86220
69102
94000
99000
94910
70100
64000
64200
94200
71121
84240
68000
78000
74200
86000
93200
75000
68321
84130
84112
84120
84111
84114
84110
84113
65000
84119
18120
66199
43999
81220
53200
87909
58190
64999
62090
32990
86909
46700
88999
64190
52290
96099
96090
91000
56301
36000
84115
96021
96020
38000
47000
47540
47770
47740
45113
47300
47720
47781
47761
47620
47521
47591
47241
47730
47520
47714
47530
47716
47221
47710
47410
47100
47114
47112
46431
46494
45111
46660
46699
Activités combinées de soutien lié aux bâtiments
Activités créatives
Activités d’architecture de construction
Activités de clubs de football
Activités de poste dans le cadre d’une obligation de service universel
Activités de prépresse
Activités de revalidation ambulatoire
Activités de sécurité privée
Activités des agences de publicité
Activités des agences de travail temporaire
Activités des agences de voyage
Activités des agences de voyage et des voyagistes
Activités des agents et courtiers d’assurance
Activités des avocats
Activités des blanchisseries et des salons-lavoirs pour particuliers
Activités des comptables et des comptables-fiscalistes
Activités des crèches et des garderies d’enfants
Activités des entreprises d’assurances multibranches à prédominance non-vie
Activités des experts comptables et conseils fiscaux
Activités des hôpitaux fédéraux
Activités des huissiers de justice
Activités des laboratoires médicaux
Activités des maisons de repos pour personnes agées (M.R.P.A.)
Activités des marchands de biens immobiliers
Activités des médecins et des dentistes // Docteurs
Activités des médecins spécialistes // Docteurs
Activités des notaires
Activités des organisations associatives
Activités des organisations et organisations extraterritoriaux // Ambassades
Activites des organisations religieuses et philosophiques
Activités des sèges sociaux
Activités des services financiers
Activités des sociétés de holding
Activités des syndicats de salariés
Activités d’ingénierie et de conseils techniques
Activités d’ordre public et de sécurité civile
Activités immobilières
Activités liées à l’emploi
Activités photographiques
Activités pour la santé humaine
Activités récréatives et de loisirs
Activités vétérinaires
Administration de biens immobiliers résidentiels pour compte de tiers
Administration publique (tutelle) des activités économiques
Administration publique communautaire et régionale
Administration publique de la santé
Administration publique fédérale
Administration publique fédérale
Administration publique générale
Administration publique provinciale
Assurance
Autre administration publique générale
Autre imprimerie (labeur)
Autres activités auxiliaires de services financiers n.c.a.
Autres activités de construction spécialisées
Autres activités de nettoyage des bâtiments
Autres activités de poste et de courrier
Autres activités de soins résidentiels N.C.A
Autres activités d’édition
Autres activités des services financiers
Autres activités informatiques
Autres activités manufacturières n.c.a.
Autres activités pour la santé humaine n.c.a.
Autres commerces de gros spécialisés
Autres formes d’action sociale sans hébergement n.c.a.
Autes intermédiations monétaires
Autres services auxiliaires des transports
Autres services personnels
Autres services personnels n.c.a.
Bibliothèques
Cafés et bars
Captage, traitement et distribution d’eau
Centres publics d’action sociale (C.P.A.S)
Coiffure
Coiffure et soins de beauté
Collecte, traitement et élimination de déchets
Commerce de détail
Commerce de détail d’appareils électroménagers en magasin spécialisé
Commerce de détail d’articles d’horlogerie et de bijouterie en magasin spécialisé
Commerce de détail d’articles médicaux et orthopédiques en magasin spécialisé
Commerce de détail d’automobiles et d’autres véhicules automobiles légers C
Commerce de détail de carburants automobiles en magasin spécialisé
Commerce de détail de chaussures et d’articles en cuir en magasin spécialisé
Commerce de détail de combustibles en magasin spécialisé
Commerce de détail de fleurs
Commerce de détail de journaux et de papéterie en magasin spécialisé
Commerce de détail de matériaux de construction en magasin spécialisé
Commerce de détail de mobilier de maison en magasin spécialisé
Commerce de détail de pain et de patisserie en magasin spécialisé
Commerce de détail de produits pharmaceutiques en magasin spécialisé
Commerce de détail de quincaillerie
Commerce de détail de sous-vêtements
Commerce de détail de tapis
Commerce de détail de vêtements
Commerce de détail de viandes et prod. à base de viande en mag. spécialisé
Commerce de détail d’habillement en magasin spécialisé
Commerce de détail d’ordinateurs
Commerce de détail en magasin non spécialisé // e.a. soldes
Commerce de détail en magasin spécialisé à prédominance alimentaire
Commerce de détail en magasin non spécialisé à prédominance alimentaire
Commerce de gros d’appareils électroménagers et audio-vidéo
Commerce de gros d’articles ménagers non électriques
Commerce de gros d’automobiles et d’autres véhicules automobiles légers
Commerce de gros d’autres machines et d’équipements de bureau
Commerce de gros d’autres machines et équipements n.c.a.
46231
46710
46742
46412
46620
46731
46693
46751
46460
46423
45000
47512
45100
70210
62020
70220
42110
29100
41201
64910
1500
1100
56300
74104
84220
58000
58130
85000
85400
52100
45201
73200
27900
11050
16230
26110
20110
21201
27110
21200
22200
25000
25110
25100
28250
26300
26200
93110
55000
55100
18000
20000
43222
46190
45310
46180
68311
64100
68203
77110
52240
52249
52241
24000
84302
92000
82300
84242
86230
35100
35000
62000
60200
60000
62010
41101
73100
19200
72190
56000
56101
56102
84301
82000
82100
52230
81300
56210
96022
96031
61000
61200
55300
63110
49320
49200
49410
49000
16000
43000
43300
43320
43221
43211
43343
Commerce de gros de bétail
Commerce de gros de combustibles solides
Commerce de gros de fournitures pour plomberie et chauffage
Commerce de gros de linge de maison et de literie
Commerce de gros de machines- outils
Commerce de gros de matériaux de construction
Commerce de gros de matériel électrique
Commerce de gros de produits industriels
Commerce de gros de produits pharmaceutiques
Commerce de gros de vêtements
Commerce de gros et de détail et réparation de véhicules automobiles et de motocycles
Commerce de linge de maison en magasin spécialisé
Commerce de véhicules automobiles
Conseil en relations publiques et en communication
Conseil informatique
Conseil pour les affaires et autres conseils de gestion
Construction de routes et d’autoroutes
Construction et assemblage de véhicules automobiles
Construction générale de bâtiments résidentiels
Crédit-bail
Culture et élevage associés
Cultures non permanentes
Débits de boissons
Décoration d’intérieur
Défense
Edition
Edition de journaux
Enseignement
Enseignement supérieur et post-secondaire non supérieur
Entreposage et stockage
Entretien et réparation général d’automobiles et véhicules automobiles légers
Etudes de marche et sondages d’opinion
Fabrication d’autres matériels électriques
Fabrication de bière
Fabrication de charpentes et d’autres menuiseries
Fabrication de composants électroniques
Fabrication de gaz industriels
Fabrication de médicaments
Fabrication de moteurs
Fabrication de préparations pharmaceutiques
Fabrication de produits en plastique
Fabrication de produits métalliques
Fabrication de structures métalliques et de parties de structures
Fabrication d’éléments en métal pour la construction
Fabrication d’équipements aérauliques et frigorifiques industriels
Fabrication d’équipements de communication
Fabrication d’ordinateurs et d’équipements périphériques
Gestion d’installations sportives
Hébergement
Hotels et hébergement similaire
Imprimerie et reproduction d’enregistrements
Industrie chimique
Installation de chauffage
Intermédiaires du commerce en produits divers
Intermédiaires du commerce et commerce de gros d’équipements d’automobiles
Intemédiaires spécialisés dans le commerce d’autres produits spécifiques
Intermédiation en achat
Intermédiation monétaire
Location et exploitation de biens immobiliers non résidentiels propres ou loués
Location et location-bail d’automobiles et d’autres véhicules automobiles légers
Manutention
Manutention autre que portuaire
Manutention portuaire
Métallurgie
Mutuelles et caisses d’assurance soins
Organisation de jeux de hasard et d’argent
Organisation de salons professionnels et de congrès
Police locale
Pratique dentaire //dentistes
Production
Production et distributon d’électricité
Programmation
Programme de télévision et télédiffusion
Programmation et diffusion de programmes de radio et de télévision
Programmation informatique
Promotion immobilière résidentielle
Publicité
Raffinage du pétrole
Recherche-développement en autres sciences physiques et naturelles
Restauration
Restauration service complet
Restauration service restreint
Sécurité sociale obligatoire
Services administratifs de bureau et autres activités de soutien aux entreprises
Services administratifs et de soutien de bureau
Services auxiliaires des transports aériens
Services d’aménagement paysager
Services des traiteurs
Soins de beauté
Soins funéraires
Télécommunications
Télécommunications sans fil
Terrains de camping et parcs pour caravanes ou véhicules de loisirs
Traitement de données, hébergement et activités connexes
Transports de voyageurs par taxis
Transports ferroviaires de fret
Transport routiers de fret
Transports terrestres et par conduit
Travail du bois et artisanat en bois et liège, à l’exception de meubles
Travaux de constructions spéciaux
Travaux de finition
Travaux de menuiserie
Travaux de plomberie
Travaux d’installation électrotechique de bâtiment
Vitrerie