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FORMULAIRE DE PARTICIPATION A retourner à : Conseil Régional de La Réunion, Conseil Régional des Jeunes (CRJ) Concours Photos A l’attention de Mlle Muriel CARPAYE Hôtel de Région Pierre LAGOURGUE Avenue René Cassin Moufia B.P 7190 97719 SAINT DENIS MESSAG CEDEX 9 Etablissement scolaire : ………………………………………………................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………… Nom(s) responsable(s) pédagogique(s) du projet …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… Noms et prénoms des participants : 1………………………………………………………….. 2………………………………………………………….. 3………………………………………………………….. 4…………………………………………………………... 5………………………………………………………….. 6………………………………………………………….. 7…………………………………………………............. Adresse établissement :……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………… Ville :……………………………………………………………………………………………………………...................... Code Postal :………………………………………………………………………………………………………………. Tél. :……………………………………………………………………………………………………………………………. Email :………………………………………………………………………………………………………………………… Titre photo 1 ………………………………………………………………………………………………………………………………….... Lieu :…………………………………………………………………………………………………………………………… Date :……………………………….. 1 Titre photo 2 …………………………………………………………………………………………………………………………………… Lieu :…………………………………………………………………………………………………………………………… Date :…………………………… Titre photo 3 …………………………………………………………………………………………………………………………………… Lieu :…………………………………………………………………………………………………………………………… Date :……………………………. Titre photo 4 …………………………………………………………………………………………………………………………………… Lieu :…………………………………………………………………………………………………………………………… Date :……………………………. Titre photo 5 …………………………………………………………………………………………………………………………………… Lieu :…………………………………………………………………………………………………………………………… Date :……………………………. En s’inscrivant au concours ‘’Mon Ile , Ma Vision’’ le groupe participant reconnaît avoir pris connaissance du règlement et accepter celui-ci. A………………………………………………………………le…………………………………………………………… Signature Précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la mise en œuvre du concours photos « Mon Ile, Ma vision ». Les destinataires des données sont : La Région Réunion, Le Conseil Régional des Jeunes, l’IRT et le Rectorat. Le responsable du traitement est la Région Réunion. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à : Région Réunion – Direction des Affaires Juridiques et des Marchés Avenue René Cassin, Moufia BP 7190 97719 Saint Denis Messag. Cedex 9 2
