Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien La fin du nodule froid
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Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien La fin du nodule froid
LE CONCOURS-» F O R M A T I O N I ENDOCRINOLOGIE ENDOI Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien La fin du nodule froid Le risque carcinologique ne concerne que les nodules supracentimétriques, découverts à la palpation ou à l'échographie. La décision d'explorer plus avant, du ressort du médecin traitant, dépend donc de la taille du nodule. Georges WERYHA*, Lobna TRABELSI*, le gastro-entérologue ou le gynécologue, a balayé la thyJérôme CHATELIN*, roïde avec son échographe, il a découvert un nodule de 2 cm de diamètre et a évoqué le risque de cancer de la Marc KLEIN*, Jean-Marc BOIFIN** * Serv. endocrinol, CHU de Nancy thyroïde ; la patiente est affolée par une voussure cer** Département universitaire méd générale. Faculté de médecine devicale Nancydouloureuse qu'elle vient de découvrir ; la cyto- es arbres décisionnels sur la prise en charge des nodules thyroïdiens fleurissent dans la littérature médicale. Malheureusement, ils envisagent toujours les cas d'école pris en charge par les spécialistes médicaux de la question. Le médecin généraliste est pris en étau entre les conclusions lapidaires des examens complémentaires et des avis spécialisés, la médicalisation anarchique des connaissances des patients nourris par les moteurs de recherche sur l'Internet, l'atmosphère malsaine de suspicion médico-légale liée à la mauvaise gestion médiatique de l'accident de Tchernobyl. Les difficultés du médecin généraliste sont résumées par quelques situations répétées au fil des lettres et des enseignements post-universitaires : « le médecin-conseil mïnterdit défaire des scintigraphies thyroïdiennes, le chirurgien me les réclame » ; le radiologue décrit trois nodules de 6,7 et 8 mm de grands axes ; le cardiologue, L ponction d'un nodule centimétrique est proposée systématiquement tous les six mois. Le caractère caricatural de ces situations arrachées au quotidien reflète la distorsion de l'évolution de la clinique, de l'épidémiologie, et de l'imagerie au cours des 20 dernières années. Le cancer différencié de la thyroïde reste une tumeur rare de l'adulte chez qui elle représente 1 % des cancers (incidence annuelle pour 100 000 habitants : 1,7/105 chez l'homme ; 5,9/10$ chez la femme). LE PARADOXE HISTORIQUE Jusqu'à l'avènement de l'échographie au cours des années 1970, le diagnostic de nodule thyroïdien était fait par la palpation cervicale. Ces nodules étaient volumineux avec un diamètre égal ou supérieur à 3 cm. Le seul examen morphologique disponible était la scintigraphie au technétium 99m. Le nodule, par son volume, ampute le parenchyme sain et crée le défaut Tome 128-13 5 7 8 05-04-2006 L E C O N C O U R S - » F O R M A T I O N ENDOCRINOLOGIE Nodule de fixation du traceur radioactif qui caractérise le nodule froid. Un volume élevé est associé à une plus forte probabilité de cancer thyroïdien différencié. Le concept de nodule froid est resté vivace mais, utilisé pour les nodules centimétriqués, il s'est vidé de sa substance. Au commencement, l'échographie ne permettait que de différencier les kystes des nodules pleins. L'évolution rapide de la qualité des échographes a permis de décrire des lésions nodulaires de plus en plus petites. Les lésions de quelques millimètres n'ont aucune traduction clinique ou scintigraphique. Leur valeur pronostique carcinologique est pratiquement nulle. En pratique clinique, les nodules infracentimétriques ne donnent pas lieu à une exploration spécifique et sont limités à une surveillance périodique clinique et/ou échographique. Enfin, les tentatives de caractérisation de la nature histologique des lésions thyroïdiennes par l'échodoppler et le mode de « puissance » restent peu convaincantes. Certaines publications font état de résultats brillants mais totalement opérateur-dépendants. Au total, V équation « nodule froid = risque élevé de cancer thyroïdien » ne reste valable que pour les nodules de 3 cm de diamètre et plus, alors quelle est inapplicable aux lésions inférieures ou égales à 1 cm de diamètre. L'évolution des pratiques cliniques dans l'exploration des nodules thyroïdiens a été étudiée par Leenhardt et al. entre 1980 et 2000 : l'utilisation de l'échographie est passée de 3 à 84,8 °/o, la cytoponction, de 4,5 à 22 3 %, tandis que la scintigraphie a diminué de 89,4 à 49,6 %. En outre, le nombre de patients opérés est resté constant (24 %) alors que le nombre de cancers diagnostiqués a augmenté, passant de 12,5 à 37 %. Cette augmentation est due à une amélioration des procédures diagnostiques et non à une augmentation majeure de l'incidence du cancer différencié de la thyroïde (Leenhardt, 2004). Plus rarement, le nodule thyroïdien est un adénome bénin. Cette lésion est prénéoplasique ; elle est associée à la présence d'un cancer thyroïdien différencié dans 4 % des cas en moyenne. Négligeable pour les nodules infracentimétriques, la proportion augmente avec le diamètre du nodule. Le nodule thyroïdien isolé peut être associé au cancer thyroïdien différencié ou, plus rarement, au cancer médullaire. Le cancer médullaire est une tumeur endocrine qui sécrète de la calcitonine. Il entre dans le cadre des néoplasies endocrines multiples de type IL Les experts français proposent le dosage systématique de la calcitonine devant un nodule thyroïdien isolé de taille suffisante. Le cancer différencié de la thyroïde, papillaire ou vésiculaire, est caractérisé par une évolution lente et de bon pronostic. Le traitement d'un nodule thyroïdien isolé n'est donc jamais une urgence médicale. Le vrai risque est représenté par la multiplication des thyroïdectomies injustifiées. Au total, l'ablation d'un nodule thyroïdien isolé n'est pas une urgence chirurgicale. LA DUALITÉ DU NODULE THYROÏDIEN Le nodule thyroïdien plein est une lésion élémentaire grossièrement sphérique de nature tissulaire. Le plus souvent, il s'agit d'une lésion dystrophique. Sa taille est comprise entre quelques millimètres et plusieurs centimètres de diamètre. La juxtaposition de nombreux nodules est responsable d'une dystrophie du corps thyroïde appelée goitre hétéro-multinodulaire (GHMN). Celui-ci a habituellement une cause auto-immune. La dystrophie s'accompagne de l'apparition de plages kystiques ou nécrotiques et de macrocalcifications. Le risque de dégénérescence néoplasique est extrêmement faible. Tome 12813 thyroïdien 579 QUELLES EXPLORATIONS POUR ÉLIMINER UN CANCER? Analyse des marqueurs du risque La découverte d'un nodule thyroïdien isolé ne soulève qu'une seule question chez le patient et chez son médecin : « S'agit-il d'une lésion cancéreuse ? ». Toutes les études épidémiologiques s'accordent pour évaluer ce risque autour de 4 % des nodules thyroïdiens isolés. Les solutions thérapeutiques se limitent à l'exérèse chirurgicale ou à la surveillance. Les facteurs du risque carcinologique forment un ensemble de marqueurs à très forte prédictivité négative. Cette prédictivité négative définit la sous-population de patients dont le risque carcinologique est très faible. Le groupe de patients restants, limité en nombre, peut se voir proposer le geste chirurgical avec une meilleure rentabilité diagnostique. Les marqueurs du risque sont résumés dans le tableau. Ils sont regroupés en trois catégories : les paramètres morphologiques où dominent la taille et l'évolutivité, les caractères échographiques et la cytoponction. Il n'existe pas de score de risque validé actuellement L'indication de surveillance simple dépend de l'impression globalement favorable. L'indication opératoire sera faite 05-04-2006 LE CONCOURS-» F O R M A T I O N ENDOCRINOLOGIE Nodule une comparaison ultérieure. L'échographie recherche systématiquement la présence d'adénopathies sur les axes jugulo-carotidiens. L échodoppler étudie la vascularisation des nodules. Sa valeur pronostique est à l'étude. TABLEAU LES MARQUEURS DU RISQUE NÉOPLASIQUE ASSOCIÉ Marqueurs du risque carcinologique Antécédent d'irradiation cervicale pendant l'enfance La cytoponction à l'aiguille fine .. Patient de sexe masculin (surtout après;7O.ans) Présence d'adénopathies cervicales Nodule > 3 cm . . . • ' . . . Taille évolutive v ÇalcjtQnïne pj^matique,é|eyée Échodoppler : nodule tissulaire, hypoéchogène, hypervascularisé ^Cytpponctipiïdouteuse . . . Cancérophobie du patient Schéma /. \ •-'*'' Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien isolé '•'• Nodule thyroïdien isolé -• ' ". (clinique ou échographie) - < 1 cm Surveillance " " ' _ ..,' * Taille > 1 cm basse -rCU I" normale ou élevée Ton T4 Scintigraphie faibles i Facteurs de risque élevés Bilan d'hyperthyroïdie maligne ou négative _ x . douteuse - Cytoponction - Surveillance '" thyroïdien chirurgie Chirurgie devant l'existence d'un facteur de risque nettement altéré ou de la combinaison de plusieurs facteurs de risque simplement suspects. L'échographie et l'échodoppler de la thyroïde Léchographie de la glande thyroïde : elle permet de connaître la taille, la morphologie et la structure des deux lobes thyroïdiens. L'opérateur décrit les nodules présents dans le parenchyme thyroïdien et les caractérise par leurs dimensions, leur échogénicité, la présence de plages liquidiennes et de calcifications. L'exploration d'un goitre hétéro-multinodulaire nécessite une cartographie des nodules décrits pour en permettre Tome 128-13 La cytoponction est un examen simple qui porte sur une goutte de sérosité obtenue en « râpant » la partie charnue du nodule avec une aiguille 27 G non montée. La goutte de liquide est étalée sur une lame de verre et desséchée à l'air libre. La coloration est réalisée au laboratoire de cytologie. Le repérage du nodule se fait par la palpation ou à l'aide du repérage échographique. La cytoponction échoguidée est intéressante pour identifier les nodules difficilement palpables (nodules enchâssés dans le parenchyme, postérieurs ou plongeants). En revanche, en cas de nodules aisément palpables, le repérage échographique est inutile. La manœuvre peut être répétée sur 2 ou 3 nodules prédominants. Au-delà, la tolérance clinique est mauvaise, et la pertinence des ponctions répétées est douteuse. L interprétation de la cytoponction doit être confiée à un cytopathologiste entraîné. Les caractéristiques d'une cytoponction interprétable et les critères d'interprétation ont été définis par l'Anaes. Ce sont : l'aspect macroscopique ; la qualité et la richesse des préparations ; la composition du fond des étalements (présence de colloïde, de cellules inflammatoires mono- ou polynucléées, de macrophages) ; la texture et l'architecture des placards cellulaires (vésicules entières, petites ou grandes, placards cellulaires lâches ou compacts, à contours flous ou anguleux) ; l'aspect individuel des éléments cellulaires, à savoir la régularité de taille, forme, disposition, la texture et l'affinité tinctoriale des cytoplasmes, des noyaux et de leurs composants (chromatine, nucléoles), la présence de grains cytoplasmiques, d'inclusions ou de fissures nucléaires ; une conclusion claire et synthétique portant sur la validité de l'examen et le caractère bénin, malni ou suspect du nodule. En pratique, t interprétation de la cytoponction thyroïdienne permet d'aboutir à quatre conclusions types : cytoponction bénigne jugée sur un nombre suffisant d'amas de thyréocytes ; cytoponction maligne ou à forte suspicion de malignité, devant des caractéristiques cytologiques de cancer thyroïdien papillaire ou, plus rarement, devant une nappe de cellules en « grains d'avoine » caractéristique du cancer anaplasique ; cytoponction douteuse devant des caractères cytologiques atypiques ; cytoponction ininterprétable devant des amas de thyréocytes insuffisants ou un étalement hémorragique. À l'heure du choix La conduite à tenir pratique est résumée dans le tableau et dans le schéma. L'étape initiale de la prise en charge 580 05-04-2006 LE C O N C O U R S ^ F O R M A T I O N ENDOCRINOLOGIE Nodule thyroïdien commence au moment de la découverte d'un nodule thyroïdien. La décision de déclencher les explorations complémentaires est le plus souvent dévolue au médecin traitant La clinique, l'échographie cervicale et le dosage de la TSH permettent de proposer : d'explorer une hyperthyroïdie lorsque la TSH est basse ; de limiter la prise en charge à une surveillance épisodique pour des nodules infracentimétriques ; de ponctionner un nodule kystique isolé ; de demander un avis spécialisé avec la réalisation d'une cytoponction ou d'un geste chirurgical devant un nodule présentant des facteurs de risque carcinologique. Les choix diagnostiques et thérapeutiques doivent être guidés par un schéma simple dans lequel a disparu la notion de nodule froid ainsi que celle de chirurgie systématique. • 411624 La prévalence élevée des nodules thyroïdiens augmente avec l'âge moyen de la population et avec l'amélioration des techniques d'imagerie. Les dépenses de santé liées à la prise en charge des lésions nodulaires de plus en plus petites créent un vrai problème de santé publique. La décision thérapeutique repose sur plusieurs caractéristiques cliniques : un diamètre supérieur ou égal à 1 cm ; une augmentation de volume progressive ; une cytoponction suspecte ; l'existence d'autres facteurs de risque associés. La scintigraphie thyroïdienne n'a pas de place dans l'exploration d'un nodule thyroïdien avec une TSH plasmatique normale ou élevée. A U T E U R S G. WERYHA*, L. TRABELSF, L CHATELIN*, M. KLEIN", J.M. BOJVIN** *Serv. endocrinol, CHU de Nancy, **Département universitaire méd. gén. Faculté de médecine de Nancy Summary R É F É R E N C E S • The prevalence of thyroid nodules has been increasing with the mean âge of the population and with the improvement of imaging. The cost/effectiveness ratio of surgery increases dramatically when treating smaller nodules. /. Rtférentiels ONCOLOR, CAT devant un nodule thyroïdien. http://www. oncolor. org/referentiels/endocrino/nod_thyr_bilan. htm 2. ANAES. Recommandations pour la pratique : la prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien, http://www.hassanteJr/anaes/Publications. n$f/wEdition/SY_ASSI-5 7JEBR 3. GuevaraN, CastilloL, SantiniJ. Diagnostic d'un nodule thyroïdien. Ann Otolaryngol Chir Ceruicofac 2004,121:350-9. 4. LeenhardtL, BernierMO, Boin-Pineau MH, et al Advances in diagnostic practices affect thyroid cancer incidence in France. EurJ Endocrinol 2004,150:133-9. ^ --*•»?•» r*$ • The therapeutic décision is based on several clinical criteria : a diameter of at least one centimeter ; progressive increase in size; abnormal results of fine needle aspiration biopsy ; and other associated risk factors. • The technetium 99m thyroid scan has no rôle to play in the investigation of thyroid nodules with normal or elevated TSH. =«•-«.*.- ":^fexM;S:^> * Conduite à tenir devant un nodule thyroïdien isolé • La priseen charge d'un nodule infracentimétrique se limite à une surveillance épisodique. • Oui ONon • Devant un nodule isolé de taille suffisante, le dosage de la calcitonine doit être systématique. G Oui G Non • . * • L'ablation d'un nodule thyroïdien isolé n'est pas une urgence. • Oui La dénutrition de la personne âgée • Chez une personne âgée de plus de 7 0 ans,-une perte de p'dicis', •/ de 5 % en trois mois est significative d'une dénutrition à corriger,- " ' • Oui UNon . : ;./ • La dénutrition peut mener à une défaillance viscérale. • Oui QNon * . " . ' • * • Le bilan biologique doit comporter au moins un dosage- ";• / d'albumine, dont la'valeur seuil est de 35 g/L. ^ • Oui QNon .! aNon Dépression de la personne âgée Pour réaliser ce test et obtenir votre certificat-test de lecture; connectez-vous sur le site : 33docpro.com Tome 12843 > ; ;, Un traitement d'entretien de la dépression de la pérsofine-'âg'ée par " : : la paroxétine peut-il prévenir les rechutes dépressives^? - - /•'- > ;* \ • Oui QNon ; : \ V\ 581 05-04-2006