FICHE DE DELEGATION POUR UN RAPPORT ECRIT

UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO
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www.ulss.tv.it
FICHE DE DELEGATION POUR UN RAPPORT ECRIT
Modulo di delega per segnalazione scritta
Je soussigné(e) __________________________________________________________
Né(e) à _______________________________________ le ______________________
Résident(e) à ________________________ Rue _______________________________
DELEGUE
Mr/Mme _______________________________________________________________
Né(e) à _______________________________________ le ______________________
Résident(e) à ________________________ Rue _______________________________
A PRESENTER EN MON NOM UN RAPPORT ECRIT AU BUREAU DES RELATIONS
PUBLIQUES DE L’ENTREPRISE ULSS9 DE TREVISO.
Date
__________________
Signature du déléguant
______________________
LA
Signature du délégué
______________________
DELEGATION DOIT ETRE ACCOMPAGNÉE DE LA PHOTOCOPIE TOCOPIA DU DOCUMENT DI IDENTITÉ DU
DÉLÉGUANT ET DU DOCUMENT D’IDENTIFICATION DU DÉLÉGUÉ, EN VERTU DU
D.P.R. 445/2000.
Les donnés ci-indiquées seront traitées dans le respect en vertu du D.lgs. 196/03 et s.m.i.
pour la protection des données personelles.
Delega per Ringraziamenti e Segnalazioni_francese.doc
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