à la recherche de recommandations adéquates, faisables et réalistes

Cathéter veineux central
introduit par voie périphérique:
à la recherche de recommandations
adéquates, faisables et réalistes!
Sylvie Bélanger, M.Sc.inf, CSIO
Atelier
Séminaire de l’Association québécoise des
infirmières en oncologie
28 avril 2006
La notion de ‘données probantes’
Il y a différentes façons d’envisager
ce que devrait constituer une
«donnée probante» dans un système de santé
fondé sur les données probantes
Lomas, J. Culyer T, McCutcheon C., McAuley L et Law S (2005) Conceptualiser et regrouper les données probantes
pour guider le système de santé. Rapport final. FCRSS
Bélanger, S. (2006)
Les données probantes:
un guide à la prise de décision
La recherche d’un consensus à travers un
processus de délibération participatif impliquant
l’obtention et la combinaison de divers types de
données afin de parvenir à la prise de décision
fondée sur les données probantes.
Lomas, J. Culyer T, McCutcheon C., McAuley L et Law S (2005) Conceptualiser et regrouper les données probantes
pour guider le système de santé. Rapport final. FCRSS
Sources de données probantes
¾
3 sources (Lomas et al, 2005)
1. Scientifiques axées sur l’efficacité
2. Scientifiques axées sur le contexte
• faisabilité, attitudes, prévision, économie, finance
éthique, etc
3. Données informelles
ƒ opinions d’experts, de professionnels, ressources,
valeurs, etc
⇒ une reconnaissance de la crédibilité et la valeur de
ces 3 sources
⇒ à la recherche d’un consensus équilibré!
Niveau d’évidence:
force des recommandations
¾
Il n’y a pas de consensus autour d’une nomenclature
commune
Exemple
• Centers for disease control and prevention (2002). Guideline for the prevention
of intravascular catheter-related infections. October 9, vol.51 no. RR-10, Atlanta.
Niveau d’évidence: force des recommandations
¾ 1A:
z
¾
1B:
z
¾
Recommandée par des avis, des standards de pratique, des ordres
professionnels
II:
z
¾
Fortement recommandée pour la mise en application et basée sur de
fortes preuves par quelques études expérimentales, cliniques ou
épidémiologiques et des bases théoriques solides
1C:
z
¾
Fortement recommandée pour la mise en application et basée sur de
fortes preuves par des études expérimentales, cliniques ou
épidémiologiques bien conduites (rigoureuses) (méta-analyses)
Suggère l’implantation et basée sur des études cliniques, ou
épidémiologiques ou des bases théoriques
Situation non résolue:
résolue
z
Preuve insuffisante ou absence de consensus sur l’efficacité de la mesure
Exemple
• RNAO (2004). Nursing Best Practice Guideline: Assessment and Device
Selection for Vascular Access.
Niveau d’évidence: force des recommandations*
¾ 1a:
z
¾
1b:
z
¾
Obtenue à partir d’au moins une autre type d’étude quasi-expérimentale
au devis bien structuré mais non randomisée
III:
z
¾
Obtenue à partir d’au moins une étude contrôlée au devis bien structuré
mais non randomisée
IIb:
z
¾
Obtenue à partir d’au moins une étude randomisée contrôlée
IIa:
z
¾
Obtenue à partir de méta-analyses ou d’une revue systématique d’études
randomisées contrôlées
Obtenue à partir d’études descriptives non expérimentales telles que les
études comparatives, corrélationnelles et études de cas
IV:
z
Obtenue à partir de rapports de commissions d’experts ou des avis et/ou
l’expérience d’autorités reconnues
Bélanger, S. (2006) Traduction libre
Modèle de prise de décision adapté de DICenso, Cullum et Ciliska (1998)
D
A
Résultats probants
de la
recherche
B
Expertise
clinique
Ressources
disponibles
E
Décisions
C
Caractéristiques/
valeurs du patient
Goulet C., Lampron A., Morin D et Héon M. (2004) La pratique basée sur les résultats probants. Partie 2:les étapes du
processus. Recherche en soins infirmiers, no 76, p.25
Étendue de la pratique infirmière au Québec:
14 activités réservées dont…
# 2: Exercer une surveillance clinique de la condition des
personnes dont l’état présente des risques incluant le
monitorage et les ajustements du plan thérapeutique
infirmier
# 8: Appliquer des techniques invasives
NB: Même si des professionnels sont légalement habilités à exercer des
activités, l’établissement peut décider qu’elles ne seront pas
réalisées ou fixer des conditions locales régissant cet exercice
(OIIQ, 2003)
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2003). Guide d’application de la nouvelle
Loi sur les infirmières et les infirmiers et de la Loi modifiant le Code des professions et d’autres
dispositions législatives dans le domaine de la santé. Montréal
De quoi parle-t-on?
Cathéter veineux central introduit par voie périphérique(CVCIVP)
ou ‘PICC’ (peripherally inserted central catheter)
www.cc.nih.gov/vads
De quoi parle-t-on?
D’un cathéter…
¾ veineux
z Introduit dans le système veineux par une des veines
périphériques de la région de la fosse antécubitale.
• Basilique et céphalique: veines les plus utilisées (Herbst, 1996; Kathryn,
1999 ; Todd, 1999)
• Basilique: veine de 1ier choix (Hoch,1997)
¾
¾
¾
Herbst, S. (1996). Options for venous access in ambulatory care: issues in selection and management. Journal
on infusional chemotherapy, vol. 6, no.4: 186- 194
Hoch, J.R. (1997) Management of the complications of long-term venous access. Seminars in Vascular Surgery,
vol 10, no 3 (September): 135-143
Todd, J. (1999) Peripherally inserted central catheters and their use in IV therapy. British Journal of Nursing, vol,8,
no 3: 140-148
De quoi parle-t-on?
D’un cathéter veineux…
¾ central
Celui dont le bout distal aboutit, au niveau
thoracique, dans la veine cave (Kathryn,
Kathryn, 1999)
⇒C’est la localisation du bout distal, dans la
VCS, qui qualifie ce cathéter de central
z
¾ de longue durée
z
ad 1 an
Rappel
anatomique
Rappel
anatomique
Rappel
anatomique
Rappel
anatomique
Indications cliniques
¾ Médicaments susceptibles d’endommager
le tissus endothélial des veines
¾ Thérapies à moyen et long court
¾ Pour les personnes dont le capital veineux
est compromis
Driscoll M., Buckenmyer C., Spirk M., et Molchany C. (1997) Inserting and maintaining peri pherally
inserted central catheters. MEDSURG Nursing,
Nursing, vol5, no 5: 350350-358
Chase L., Nicol R., Ferreira B. et Tomlinson S.(2004) Evolution of a PICC Program
Program : a
Canadian Perspective. 18th Annual AVA Conference (Workshop), Vancouver:
Vancouver: septembre
2004
Risques d’incidents indésirables…
¾
À l’insertion:
z
¾
difficultés d’installation
Ultérieurement:
z
z
z
z
z
Déplacements
Infections
Occlusions
Phlébites
Thromboses veineuses
Allen A.W., Megargell J.L., Brown D.B., Lynch F.C., Singh H., Singh Y et al (2000) Venous thrombosis associated with the
placement of peripherally inserted central catheters. JVIR, 11: 1309-1314
Chlebicki, M.P. et Teo E. (2003). Review of Perpherally Inserted Central Catheters in the Singapore Acute-Care Hospital.
Singapore Med J vol 44 (10): 531-535
Deitcher S.R., Fesen M.R., Kiproff P.M., Hill P.A., Xin Li, H., McCluskey E.R., et al (2002) Safety and Efficacy of Alteplase
for restoring function in occluded central venous catheters: Results of the cardiovascular thrombolytic to open occluded lines trial.
Journal of clinical oncology, vo.20, no1
Herbst, 1996; Hoch, 1997; : voir références diapositives précédentes
Radd I.I., Hohn D.C., Gilbreath J., Suleiman N., Hill L.A., Bruso P.A. et al. (1994) Prevention of central venous cathter-related
during insertion. Infection Control and Hospital Epidemiology, vol 15, no 4 : 231-238
Interventions
¾
Adoption d’une série
de mesures:
z
z
z
z
prévention
soins d’entretien
activités de vigilance
résolution de
problèmes
Chaîne de soins et services
Les décisions et interventions des uns
auront des implications sur les interventions des autres
et ultimement sur les résultats de soins
Chaîne de soins et services
Un maillage étroit entre:
professionnels + personne porteuse du cathéter + proche aidant
Résultats probants
de la recherche
¾
Former le personnel soignant quant aux indications, à la pose et à
l’entretien des cathéters intravasculaires et prendre les mesures
appropriées pour prévenir les infections liées aux cathéters
(Catégorie 1A/ CDC2002)
¾
Connaître et appliquer les recommandations par toutes les
personnes qui posent et font le suivi clinique des cathéters
(Catégorie 1A/ CDC2002)
¾
S’assurer du niveau de formation du personnel des unités de soins
afin de minimiser l’incidence des bactériémies liées aux cathéters
(Catégorie 1B/ CDC2002)
Centers for disease control and prevention (2002). Guideline for the prevention of intravascular catheter-related infections.
October 9, vol.51 no. RR-10, Atlanta.
Résultats probants
de la recherche
Évaluation initiale
¾ Il est recommandé que toute personne
requérant un accès veineux soit évaluée au
moyen d’une approche structurée tel un
algorithme et ce, avant de débuter la thérapie
intraveineuse (RNAO, 2004 : niveau IIb).
Registered Nurse Association of Ontario (2004). Assessment and device selection for vascular access:
Nursing best practice guideline. www.rnao.org/bestpractices
Évaluation initiale
¾
Quand:
z
¾
avant de débuter la thérapie prescrite
Paramètres:
z
z
z
z
z
z
propriété des médicaments
durée de la thérapie
fréquence et contexte d’administration (hospitalier,
ambulatoire, à domicile)
qualité des veines périphériques
avantages et inconvénients des différents cathéters
engagement de la personne ou de ses proches
aidants vis-à-vis les précautions requises une fois le
cathéter installé
Halderman, F. (2000) Selecting a vascular access device. Nursing, Nov 30 (11): 59-61
Moureau N. (2004) Decision trees for catheter selection. Advanced refresher for peripherally inserted central catheters. PICC
Excellence, Inc. Orange Park
Royal College of Nursing (2003)Standards for infusion therapy. London. rcnonline: www.rcn.org.uk.
RNAO, 2004 : voir référence complète diapositive précédente
Tice A.D., Rehm S.L., Dalovisio J.R., Bradley J.S., Martenelli L.P., Graham D.R. et al (2004) Practice guidelines for outpatient
parenteral antimicrobial therapy. Clinical Infections Diseases, 38: 1651- 72
Paramètres à évaluer
9
9
9
9
9
9
Osmolarité élevée >500mOsm/l (APT)
pH > 9 , <5
Classe des vésicants
Thérapies à long court
Nombre d’accès veineux requis
Qualité du capital veineux
Todd, 1999;
1999 Driscoll 1997 ; Chase et al., 2004. Référence complète: voir diapositives précédentes
précédentes
Question pratico-pratique
Administration de dilantin par ce type de cathéter: possible ou
non??
Avis partagés/Pratiques variées: certains le font et d’autres pas.
Résultats probants
de la recherche
¾
Il est recommandé que toutes les personnes
nécessitant une thérapie IV d’une durée > 6 jours
fassent l’objet d’une évaluation en vue de choisir un
cathéter de moyenne ou longue durée selon la durée
prévue ( Niveau IIb / RNAO, 2004).
Résultats probants
de la recherche:
sélection du cathéter
9
9
9
9
9
Celui ayant un minimum de lumières (Cat 1B/ CDC 2002)
le plus biocompatible possible (Merrer,
Merrer, 2002)
le moins invasif possible
le moins de risque de complications
pouvant demeurer en place pendant toute la durée de la
thérapie ou avec le moins de remplacement possible
3
4
5
Merrer J (2002) Texte des experts: relation entre thrombose et infection
infection de cathéter veineux central. Actualisation
2002 de la 12e conférence de consensus en réanimation et médecine
médecine d’urgence : Paris 1994
3,4,5: Intravenous Nurses Society (2000) Infusion Nursing Standards of Practice. Journal of Intravenous Nursing, 23 (6S)
Markel Poole cité par RNAO 2004. Référence complète: voir diapositives
diapositives précédentes
Caractéristiques CVCIVP
¾
Types
z
z
¾
Avec ou sans valve
Simple ou double
lumières
Entretien
z
Requièrent, lorsque
non utilisés, d’être
irrigués
Caractéristiques CVCIVP
¾ Ce qui les différencient:
z
z
fréquence de l’irrigation
nécessité ou non d’utiliser un verrou hépariné
9 Cathéter à bout ouvert:
z
irrigation quotidienne avec solution salinée
suivie d’un verrou hépariné
9 Cathéter avec valve:
z
irrigation hebdomadaire avec solution salinée
seulement
Caractéristiques CVCIVP
¾
Le nombre de lumière et le calibre du cathéter
inséré dépendent des besoins thérapeutiques et
de la qualité des veines
Exemple
¾
Clientèle adulte (Driscoll et al., 1997):
z
z
4Fr/simple lumière: apport liquidien, antibiotiques,
produits sanguins, antiviraux et chimiothérapie
5 Fr/double lumière :si plus d’une lumière est requise
Driscoll et al., 1997. Référence complète: voir diapositives prédécentes
Les prélèvements sanguins?
Non résolu: pratiques variables
9
9
9
Seuls les prélèvements se rapportant à la coagulation
sont exclus (Driscoll et col 1997)
Aucun prélèvement sanguin effectué par ce type de
cathéter (Chlebicki et Teo 2003)
Oui dans la mesure où des précautions liées au maintien
de la perméabilité sont appliquées (Farjo,
Farjo, 2003)
Driscoll et col 1997; Chlebicki et Teo 2003. Références complètes; voir diapositives précédentes
Farjo,
Farjo, L. (2003). Blood collection from peripherally inserted central venous catheters. Journal of Infusion Nursing: 374374379
CVCIVP: les prélèvements sanguins??
¾
Dans les études démontrant un bénéfice accru
des cathéters tunnélisés, Merrel (2000) rapporte
que ces derniers n’étaient pas utilisés pour
effectuer des prélèvements sanguins.
Cette manipulation restreinte des cathéters veineux centraux
contraste vivement avec la pratique clinique américaine où les
cathéters veineux centraux sont fréquemment utilisés pour
effectuer des prélèvements sanguins.
Mermel L.A. (2000). Prevention of intravascular cathetercatheter-related infection. Ann Intern Med. 132: 391391-402
Paramètres à évaluer:
participation de la personne et des proches aidants
z
Une fois le cathéter installé , la personne devra porter une
attention particulière principalement en terme de
prévention d’infection et de maintien de la perméabilité du
cathéter
• L’aide des proches : une ressource précieuse
z
Le potentiel d’auto prise en charge par la personne
elle-même et la disponibilité d’un soutien familial (OIIQ,
2004)
z
Todd (2004) souligne la nécessité d’obtenir le
consentement éclairé de la part de la personne avant
de procéder à l’insertion de ce cathéter.
Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (2004). Lignes directrices.
directrices. Application de techniques invasives par les
infirmières et les infirmiers : insertion du cathéter veineux central introduit par voie périphérique.
périphérique. Montréal
Todd(2004). Référence complète: voir diapositives précédentes
Résultats probants de la recherche:
documentation au dossier
¾ Il est recommandé de noter, sous forme
standardisée, le nom de l’installateur, la
date et l’heure de pose du cathéter, son
retrait et les changements de pansement
(Cat II / CDC, 2002 )
Prévenir…
Les incidents indésirables
9 infections
9 occlusions de cathéter
9 phlébites, thromboses veineuses ass.
9 bris
9 retraits progressifs/complets
Comment ?
9 mesures d’asepsie
9 techniques d’entretien
9 suivi clinique/monitoring:vigilance, détection
9 gestion des incidents indésirables
En prévention:une clé essentielle
La convergence
des pratiques
Prévention
La convergence des pratiques…
2
2
2
dans la mise en
application d’une série de
précautions
par toutes les personnes
impliquées
centre hospitalier
centre ambulatoire,
clsc
domicile
Incidents indésirables:
les infections
Terminologie
•
•
•
Porteur/colonisé
Infecté
MRSA = SARM(méticilline) = SARO(oxacilline)
Incidents indésirables: les infections
¾
En contexte hospitalier
z
¾
(Garcia et al., 2004)
75% de toutes les bactériémies associées aux cathéters sont liées aux
CVC
Facteurs qui u le risque d’inf. aux staph. et donc au SARM (Coella et al, 1997)
z
z
z
z
cathéters IV
plaies chirurgicales
plaies de pression
unités de soins à haute risque
Garcia, R., Jendresky,
Jendresky, L., Landesman S., Maher A., Nicolas F. Three years experience in implementing HICPAC
recommendations for the reduction of central venous cathetercatheter-related bloodstream infections. Brookdale University
ième
Medical Center.
conférence annuelle organisé
organisée par l’l’Association for Vascular
Center. Brooklyn, NY. Article remis à la 18 confé
Access . Vancouver : 1818-21 septembre 2004
Coella R et al (1997) Risk factors for developing clinical infection with MRSA amongst hospital patients initially only
colonised with MRSA. J of Hospital Infection 37:3937:39-46
Manipulations
et
solutés
Flores cutanées
et mécanismes
de colonisation
du cathéter
Nature et
caractéristiques
du cathétérisme et
du cathéter
Risque infectieux
lié au
cathétérisme
veineux
Interactions
bactéries/
biomatériaux
Hypothèse : les
thrombus
Bélanger S (2006) Adapté de CCLIN Paris-Nord (2001)
État du patient
ne fait pas partie du modèle initial
Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales de l’interrégion Paris-Nord. (2001) Le cathétérisme
veineux : guide de bonnes pratiques. 2ième version. www.ccr.jussieu.fr/cclin
Flores cutanées et mécanismes de colonisation:
rappel
Andreas Widmer, Basel; Patrick Francioli, Lausanne, 1994
Colonisation des cathéters
¾
3 mécanismes:
z
Cutané (extra-luminal)
• Le + fréquent
z
Intra-luminal
• Manipulation des raccords, bouchons, injections
• Prépondérant avec CVC > 3 sem
z
Hématogène
• À partir d’un foyer infectieux à distance
¾
Principales sources de contamination
z
z
Peau (pt /personnel) & points d’ancrage du cathéter
Raccords
Bactéries impliquées…
¾
Staphylococcus aureus
z
z
z
¾
Colonise la peau particulièrement le nez (réservoir naturel)
Survit sans y causer d’infection
Environnement: eau, sol, aliments, objets, poussières, etc
Nature du risque infectieux:
z
z
bris de la barrière cutanéo-muqueuse (plaies, cathéters, etc)
L des défenses immunitaires
• Personnes âgées, néonat., sous chimio. SI, >brûlés, etc.
J
Pénétration de souches véhiculées par les pts et le personnel
soignant:
• transmission directe: main
• transmission indirecte: les objets
Bactéries impliquées…
¾
Leur > capacité à donner des mutants résistants aux
antibiotiques
¾
SARM/SARO: Prévalent dans les milieux de soins
• plus > vulnérabilité des patients aux infections
• promiscuité
¾
Manifestations et sévérité dépendent de plusieurs
facteurs: vulnérabilité, localisation, pathogènes, etc.
z
z
z
¾
¾
cutanée:furoncles, panaris, impétigo
muqueuses: conjonctivites, salpingite
septicémie, valves cardiaques, articulaires, etc
Porteurs asymptomatiques (30% incluant SARM)
2005: 3 cas rapportés de SARV aux USA
Sites d’infection/maladies causées par le S.A.
http://textbookofbacteriology.net/staph.html
Female patient chronically
infected with Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus (MRSA).
She has an infection in her right
axilla with cellulites extending
down her arm and elbow.
© Dr. Barry Slaven / Visuals
Unlimited
Staphylococcus aureus
© Gary Gaugler / Visuals Unlimited
Bactéries impliquées…
¾ Staphylocoque epidermidis
z
z
z
Fait naturellement partie des flores cutanéomuqueuses
Normalement inoffensif
Potentiellement pathogène dans ‘certaines
circonstances’
• Implantation de corps étrangers(prothèses os.
/cardiaques, cathéters,etc)
• Immunodéficience (chimio, SIDA, néona, etc)
z
Sources:
• Patients
• Personnel
"Staphylococcus epidermidis […] is usually non-pathogenic,
found harmlessly on the human
skin and mucous membrane
surfaces. It is associated with
acne and minor skin lesions.
These bacteria colonize plastic
resulting in […] bacteraemia
around catheters and surgical
implants." SEM
© Dr. Dennis Kunkel / Visuals
Unlimited
http:www.visualsunlimited.com/results.jsp
Staphylococcus epidermidis) Bacteria. SEM
X9600. S. epidermidis is a part of the normal flora
in the intestines, skin, and upper respiratory tract
but it is also an opportunistic bacteria and will
take advantage of a wound, opening in the skin
with an IV or catheter, heart valve, or prostheses.
The incidence of infection of Staphylococcus
epidermidis is on the rise.
© Dr. Richard Kessel #photographer# Dr. Gene
Shih / Visuals Unlimited
Résultats probants
de la recherche
¾
Enlever tout cathéter intra vasculaire qui n’est
plus essentiel (Cat 1A/CDC2002)
z
le risque infectieux lié au CVC étant proportionnel à
sa durée
2 Impact clinique
Questionner la pertinence d’un CVCIVP die
Résultats probants
de la recherche
¾
Lorsqu’une alimentation parentérale est administrée
par cathéter central, il est recommandé qu’une lumière
soit réservée à cette fin (Cat II /CDC2002)
9
Étude de PK et al
z
(1997):
facteur de risque infectieux le plus important: APT
Pk Ng, Autl Mj.,
Mj., Ellrodt Ag et Maldonado L. (1997) Peripherally inserted central catheters
catheters in general medicine. Mayo
Clin Proc, Mar: 72(3): 225225-33
Manipulations
et
solutés
Flores cutanées
et mécanismes
de colonisation
du cathéter
Nature et
caractéristiques
du cathétérisme et
du cathéter
Risque infectieux
lié au
cathétérisme
veineux
Interactions
bactéries/
biomatériaux
Hypothèse* : les
thrombus
État du patient
Bélanger, S. (2006)- Adapté de CCLIN Paris-Nord (2001)
CCLIN (2001). Référence complète: voir diapositives précédentes
ne fait pas partie du modèle initial de CCLIN
Interactions bactéries/matériaux
¾
Insertion d’un cathéter
z
z
Formation d’une couche de protéines plasmatiques et
d’adhésines couvrant les surface internes et externes
du cathéter
Pellicule organisée en manchon qui épouse le
cathéter
Affinité particulière de certains pathogènes à se lier
avec certaines protéines de ce manchon
• SA Æ fibrinogène, etc.
• SE Æ secrète une substance ‘slime’ qui résulte en la
formation d’un biofilm
This micrograph shows a large number
of Staphylococcus epidermidis cells
within a glycocalyx adhering to
the catheter surface.
© M. Yassien, N. Khardori, authors.
http://www.biofilm.org
Interactions bactéries/matériaux
¾
Biofilm
z
Communauté de bactéries agrégées en micro colonies
enrobées dans une gangue qu’elles ont secrétées, et
adhérant sur une surface inerte ou biologique.- Costerton et
al. 1999
z
z
z
⇒
Formation se fait en plusieurs étapes pendant
lesquelles les bactéries adhérent à la surface des
équipements, vont s’y protéger et s’y développer sous
forme de colonies
D’autres ne peuvent s’attacher à la surface mais
peuvent s’ancrer dans cette matrice
Communauté bactérienne multi espèces
‘Bouclier bactérien’
Costerton, J.W, Stewart, P.S. & Greenberg E.P. (1999). Bacterial biofilms: a common cause of
persistent infections. Science, May, vol 284: 1318-1322
biofilm
¾ Les bactéries vivant dans les biofilms ont
habituellement des propriétés
sensiblement différentes des bactéries
‘flottantes’ de la même espèce . Leur
environnement protégé leur permet de
coopérer et d’agir avec les autres de
manières différentes.
Filloux A., Vallet I (2003) Biofilm: mise en place et organisation d’une communauté bactérienne. Médecine sciences. Vol 19, no 1
http:// www.erudit.org/revue/ms/2003/v19/n1/000760ar.html
Biofilm
Conséquences…
¾
z
Résistance accrue aux antibiotiques
•
rustrel.free.fr
Les antibiotiques ont peu d’effets sur les microorganismes
présents à l’intérieur des biofilms car ces derniers agissent
comme facteur de résistance ou de protection contre les
antibiotiques qui ne réussissent pas à pénétrer ce réservoir
(Costerton et al, 1999; Raad et Hanna, 2002; Maki, 2004).
2Privilégier les biomatériaux aux propriétés
antiadhérentielles élevées(silicone, polyuréthane)
Costerton et al 1999.1999.- Référence complète:
complète: voir diapositives précédentes
Maki D. (2004) Need for a new paradigm for control of nosocomial infection in the 21st century.
Plénière présentée présenté lors de la 18ième conférence annuelle
annuelle organisée par l’Association for
Vascular Access. Vancouver : 1818-21 septembre 2004
Raad I., et Hanna H.A. (2002) Intravascular cathetercatheter-related infections. Arch Intern Med 162: 871871-877
Infections: manifestations cliniques
¾ s/s
z
Faible spécificité
¾ Critères cliniques de suspicion d’infection:
z
z
z
Superficielle
Profonde
Syndrome infectieux
Ryan 1974, cité par Blot F, 2002. Texte des experts: diagnostic des infections liées aux cathéters veineux centraux en
réanimation. Actualisation 2002 de la 12e conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence (Paris 1994)
Critères cliniques de suspicion
¾ Infections superficielles
z
Site d’insertion: aspect inflammatoire ??
s/s: érythème; induration; sensibilité
• s/s: pas toujours dus à une infection
• inversement : absent chez 70% des personnes
développant une bactériémie liée au cathéter
2 Maintenir le monitorage
2 Absence
d’amélioration clinique x 48h
2 Écoulement purulent ⇒ intervention sans délai
Ryan 1974, cité par Blot, 2002
Critères cliniques de suspicion
¾ Infections profondes
2 Signes de ‘tunnelite’ ; cellulite: inflammation
profonde, infiltrée et douloureuse
z Valeur diagnostique principalement chez une
personne en aplasie
Ryan 1974, cité par Blot, 2002
Critères cliniques de suspicion
¾ Syndrome infectieux
2 Sepsis brutal lors du branchement d’une
perfusion (fièvre, frissons, vPA) ou d’une
irrigation
z Isolement d’un germe cutané: hémo +
z Disparition des signes cliniques de sepsis
(12-48h) post retrait
Ryan 1974, cité par Blot, 2002
Implication pour la pratique
2 Inspection DIE : à la recherche de s/s d’infection
z
Site d’insertion
•
•
•
•
z
sensibilité
érythème
induration
écoulement purulent
Chambre implantable
•
•
•
•
•
z
(INS, 2006)
érythème
nécrose cutanée
sensibilité
induration
écoulement purulent(site d’insertion de l’aiguille; site d’implantation de
la C I )
Accès tunnélisé
•
•
•
érythème
sensibilité
induration des tissus recouvrant le cathéter sur une distance > à 2 cm
du site d’insertion
Infusion Nurses Society (2006) Policies and Procedures for Infusion Nursing, 3rd Edition
Prévention des infections:
Hygiène des mains
¾ Lavage des mains
z
z
stratégie simple, efficace et connue depuis de
nombreuses années
application insuffisante
¾ Sol’n/gel alcoolisés
z
Bien comprendre les avantages et les limites
Résultats probants
de la recherche:
hygiène des mains
¾
Le port de gants ne dispensent pas du lavage des
mains (Cat 1 A/CDC 2002).
z
¾
Le lavage des mains doit être fait avant et immédiatement
après toute procédure clinique (pose, raccordement, irrigation
du cathéter, palpation du site, changement de
pansement,prélèvements sanguins et administration de
produits)
Respecter une procédure correcte de lavage des
mains avec un savon antiseptique et l’eau ou une
solution ou un gel hydroalcoolisé sans eau(Cat 1A
/CDC 2002)
Résultats probants de la recherche
hygiène des mains
¾
Lorsque les mains sont sales ou contaminées avec des
saletés, des liquides biologiques ou des matières
organiques, les mains doivent être lavées à l’eau
courante en utilisant un savon antimicrobien ou non
antimicrobien. (Cat 1A/ CDC 2002b)
¾
L’utilisation du savon et de l’eau demeure une stratégie
efficace pour l’hygiène des mains dans des contextes
non hospitaliers (CDC, 2002c)
Mise en garde:
hygiène des mains
9 Les pains de savon ne doivent pas être
utilisés car ils sont un réservoir potentiel
pour les bactéries
(RCN, 2003).
Royal College of Nursing (2003)Standardsfor
.org.uk
uk
(2003)Standardsfor infusion therapy. London. Rcnonline :www.rcn
www.rcn.org.
Résultats probants de la recherche:
technique du lavage des mains
¾
Éléments importants à mettre en application
z
Eau + savon:
• les mains doivent être mouillées avant d’appliquer le savon, et par la
suite frictionnées (mains et des doigts) d’une durée minimale de 15
secondes, en terminant par un rinçage sous l’eau courante
(Cat1B/CDC 2002b) ;
z
Gel hydroalcoolisé :
• application de la solution dans la paume de la main, suivie d’une
friction, couvrant l’ensemble des mains et des doigts jusqu’à séchage
complet (Cat 1B/CDC 2002b).
• Cette période de friction ad séchage complet sera d’une durée de 15 25 secondes. Un séchage complété entre 3 et 5 secondes indique
l’utilisation d’une quantité insuffisante de gel hydroalcoolisé (Myers et Parini,
2003).
• Friction ad séchage d’environ 15 sec. ( INS, 2006)
¾
Choix de la technique
dépend:
z
z
z
z
du niveau de saletés
des mains
du niveau de risque
infectieux
des pathogènes en
présence
des équipements
disponibles
Prévention des infections
Une des principales armes pour lutter
contre les infections est entre nos mains
Étude récente:
z Demande faite au personnel de se laver les mains avec
un gel/sol’n avant d’entrer sur l’unité:
50% du personnel ont ignoré cette consigne
2 Le transfert des connaissances dans la pratique????????
Résultats probants de la recherche:
matériel de protection lors de la pose
¾
Utiliser et maintenir une technique aseptique incluant le port
du bonnet, du masque, de la blouse stérile, de gants
stériles et un large champ stérile (Catégorie 1 A/ CDC, 2002)
¾
Désinfecter la peau propre avec un antiseptique approprié
avant la pose du cathéter. Bien que la chlorhexidine 2% soit
préconisée, la teinture d’iode, les dérivés iodés ou l’alcool à
70% peuvent être utilisés (Catégorie 1A /CDC2002)
¾
Laisser agir et sécher à l’air l’antiseptique avant la pose du
cathéter. Laisser agir la povidone iodée au moins 2 minutes
et plus longtemps jusqu’à séchage complet avant l’insertion
du cathéter (Catégorie 1b /CDC2002)
Prévention des infections
Pansement: 2 objectifs
1. Protéger le site d’insertion contre les sources
extérieures de contamination
2. Stabiliser le cathéter en place
Masoorli,
Masoorli, S., Angeles T. (2002) Getting a line on central vascular access
access devices.Nursing, volume 32, (4):36(4):36-43
Infection control today ( 2005) Renowned expert Dennis Maki Md addresses cathetercatheter- related infections. January, vol
l9, no 1
Résultats probants
de la recherche:
les pansements
2 types de pansements recommandés
(Cat1 A/ CDC 2002)
1.
2.
La compresse stérile
La pellicule stérile transparente semiperméable
Résultats probants de la recherche
et autres recommandations
¾
Si le site est hémorragique ou suintant ou si le patient
transpire de façon abondante, une compresse stérile est
préférable (Catégorie II/ CDC 2002)
z
z
z
de même que chez les brûlés et chez ceux qui présentent
une desquamation de la peau ( Maki cité dans ICT 2005)
faire le 1ier pansement post insertion en utilisant une
compresse absorbante stérile (Gabriel, 1996)
24 heures post installation du cathéter, le pansement doit
être changé et le site d’insertion désinfecté (Gabriel, 1996; Cat 1 C/ NHIA ;
Driscoll et al. 1997 ; Masoorli et Angeles 2002)
Driscoll et al. 1997 ; Masoorli et Angeles 2002)
Driscoll et al. 1997; Maki cité dans ICT 2005. Références complètes: voir
voir diapositives précédentes
Gabriel, J(1996). Care and management of peripherally inserted central
entral
catheters. British Journal of Nursing, vol5, no 10:
c
594594-599
Masoorli,
Masoorli, S., Angeles T. (2002) Getting a line on central vascular access
access devices. Nursing, volume 32, (4):36(4):36-43
¾ Changer le pansement
aussitôt qu’il
devient humide, souillé, lorsqu’il
n’adhère plus complètement à la
peau ou lorsque l’inspection est nécessaire
(Catégorie1 A/ CDC,2002 )
z
z
Le pansement appliqué doit permettre une
adhérence telle que ces rebords adhèrent
parfaitement à la peau et ne se soulèvent pas
sous le poids du cathéter (Maki, 2004); (INS, 2006)
La surface de désinfection = la surface du pansement
(INS, 2006)
Références complètes: voir diapositives précédentes
¾
Changer le pansement avec
compresse aux 2 jours (Catégorie 1B
/CDC2002); (INS, 2006)
¾
Changer la pellicule transparente
(sans ajout de compresse) au moins
à tous les 7 jours (Catégorie1B
/CDC2002)
z
¾
Lors des soins d’entretien reliés au
cathéter : maintenir une technique
stérile (Catégorie1A /CDC,2002 )
z
¾
Q.3-7 jours (INS, 2006)
INS, 2006
Lors du changement du
pansement : porter des gants
propres ou stériles (Catégorie 1C/
CDC,2002)
Référence complète.complète.- Voir diapositive précédente
Autres
recommandations…
¾
En présence d’une pilosité importante,
l’utilisation d’un ciseau est recommandé.
L’utilisation d’un rasoir ou d’une crème
épilatoire sont à proscrire à cause du
risque de micro abrasion et
subséquemment d’infection et d’un risque
d’allergie ou d’irritation cutanée selon qu’il
s’agisse du rasoir ou de crème (RCN,
2003).
Référence complète.complète.- Voir diapositive précédente
Quel type de pansement
est préférable?
¾
Méta-analyse (Gillies et al, 2003)
z
6 études retenues et analysées :
• 2 comparaient la compresse/diachylon avec l’Opsite
IV3000®
• 2comparaient l’Opsite® et l’Opsite IV3000®
• 1 comparait le Tégaderm® avec l’Opsite IV3000®
• 1 comparait le Tégaderm® avec l’Opsite®.
Gillies D., O’Riordan E., Carr D., O’Brien I., Frost J., et Gunning R. (2003). Central venous catheter
dressing : a systematic review. Journal of Advanced Nursing, 44 (6): 623-632
Quel type de pansement
est préférable?
Conclusion:
¾ Aucune évidence d’une quelconque différence
dans l’incidence des complications infectieuses
entre ces différents pansements.
??
¾ Insuffisance de données disponibles.
z
z
Chaque groupe comparé ne regroupait pas plus de 2
études
Toutes les études n’étaient constituées que d’un petit
nombre de patients
Pellicule stérile transparente semi-perméable:
avantages
Permet…
Évaporation de l’humidité présente à la
surface de la peau Æempêchant une
saturation de celle-ci
versus:
La compresse qui, en présence
d’humidité, devient vite saturée et
nécessite d’être changée faute de quoi,
elle devient fortement contaminée
¾
¾
Une visualisation du site en tout temps
Permet…
¾
de palper le site et de rechercher les signes
d’inflammation sur une base journalière sans
nécessité de défaire le pansement
¾
une meilleure immobilisation du cathéter en
place
¾
de ne pas augmenter les risques d’infection
comparativement à l’utilisation d’une compresse
stérile.
Autres recommandations…
¾
1ier changement de pansement: 2
mesures
1.
2.
circonférence du bras: 4 pouces au dessus
du site d’insertion
longueur de la partie externe du cathéter.
Æ 2 mesures, reprises à tous les changements
de pansements, serviront de point de
référence
Driscoll et al., 1997 ; Masoorli et Angeles, 2002. Références complètes: voir diapositives précédentes
précédentes
2 Une différence >2,5cm de circonférence
du bras, requiert une évaluation
(Driscoll et al, 1997)
2 Un retrait progressif du cathéter pourra
être objectivé compte tenu qu’un
positionnement sous optimal du bout distal
du cathéter est considéré être un facteur
de risque de phlébite
Résultats probants de la
recherche:
éléments de vigilance
¾
Surveiller régulièrement le site d’insertion du
cathéter visuellement ou par palpation sur un
pansement intact (Catégorie 1 B /CDC2002)
¾
Enlever le pansement pour permettre l’examen
minutieux du site si le patient accuse une
douleur au site d’insertion ou présente une fièvre
sans autre cause possible ou manifestation
locale ou bactériémie (Catégorie 1B /CDC2002)
Résultats probants de la recherche:
tubulures et bouchons
¾
Ne pas changer les tubulures plus
fréquemment qu’au 72 h. à moins
d’une suspicion d’infection qui
origine du cathéter (Catégorie
1A/CDC2002)
¾
Changer les tubulures utilisées
pour l’administration des produits
sanguins et des émulsions
lipidiques dans les 24h. suivant le
début de l’administration (Catégorie
1B/CDC2002)
Immédiatement avant leur utilisation, bien
nettoyer les voies d’accès ( bouchons, ports
d’entrée, raccords) avec des tampons d’alcool 70%
¾
(Catégorie 1A/CDC2002).
¾
En présence d’un système sans
aiguille, il importe de:
z
z
z
changer les bouchons selon les
recommandations du fabriquant
bien désinfecter leur surface avant
leur utilisation
porter une attention particulière pour
éviter que les bouchons entrent en
contact avec de l’eau non stérile
comme par exemple lors des soins
d’hygiène (Mermel,
Mermel, 2000)
Autres recommandations…
9
Les sites d’injection ne faisant pas partie intégrante
du cathéter doivent être changés selon les
recommandations du fabriquant et,
immédiatement s’il y a une fuite de même qu’en
présence de résidus sanguins ( RCN, 2003)
9
Un système de raccord sans aiguille est la
méthode recommandée. Si une aiguille doit être
utilisée, son calibre doit être entre 21 et 25 avec
une longueur n’excédant pas 2.5 cm. (RCN, 2003)
9
Un bouchon enlevé d’un cathéter, ne peut être
réutilisé. Il doit être jeté et remplacé par un
nouveau bouchon stérile (RCN, 2003)
Manipulations
et
solutés
Flores cutanées
et mécanismes
de colonisation
du cathéter
Nature et
caractéristiques
du cathétérisme et
du cathéter
Risque infectieux
lié au
cathétérisme
veineux
Interactions
bactéries/
biomatériaux
Hypothèse* : les
thrombus
État du patient
Bélanger, S. (2006)- Adapté de CCLIN Paris-Nord (2001)
CCLIN (2001). Référence complète: voir diapositives précédentes
ne fait pas partie du modèle initial de CCLIN
Incidents indésirables:
les occlusions de cathéter
¾ Obstruction partielle ou complète qui limite
ou rend impossible l’aspiration, l’irrigation
ou l’injection de produit
¾ Incidence:
z
z
Hoch, 1997
Ad 36% des CVC
Complication non infectieuse la +fréquente
¾ 2 types:
z
z
Non thrombotique
Thrombotique
¾ Occlusions non thrombotiques
z
z
Mécanique
Formation de précipités
• Incompatibilité
• Technique inadéquate de rinçage
Résidu d’émulsion lipidique
= Incidence: 40%
z
Occlusions thrombotiques
¾ Présence d’un thrombus
secondaire à la
présence de fibrine ou de produits sanguins
coagulés dans ou au pourtour du cathéter
(INS, 2006)
¾ Incidence: 60%
z
z
Lentement
Soudainement
Prévention des occlusions:
Maintien de la perméabilité du cathéter
4 Techniques d’entretien
z
z
z
z
irrigation avec une sol’n salinée
technique d’irrigation (jet/pulsatile)
création et maintien d’une pression +
verrou hépariné
2 Aucune n’a fait l’objet de recherche (Rummel et al.,2001).
9 La technique par jet ou pulsatile serait préférable à cause de l’effet de
turbulence favorisant ainsi le nettoyage des parois du cathéter
(Goodwin et Carlson, 1993 ; Todd, 2004).
Goodwin M., Carlson I. (1993) The peripherally inserted catheter:
catheter: a retrospective look at 3 years of insertions. J.
Intravenous Nurs 16 (2), 9292-103
Rummel M.A., Donnelly P.J., et Fortenbaugh C.C. (2001) Clinical evaluation of a positive pressure device to
to prevent
central venous catheter occlusions: results of a pilot study. Clinical
Clinical journal of oncology nursing , vol5, (6)
November/December.
Todd J. (2004) Choice and use of peripherally inserted central catheters
catheters by nurses. Professional Nurse, volume 19, no 9:
493493-497
Prévention des occlusions
Maintien de la perméabilité du cathéter
9 Irriguer le cathéter (avec ou sans valve) en
utilisant une solution salinée (NACL 0.9%)
après l’administration de chacun des
produits administrés
Prévention des occlusions
Maintien de la perméabilité du cathéter
9
En préparation à la fermeture du cathéter:
z
Bien irriguer le cathéter
• Bout ouvert (sans valve)
z Irriguer chaque lumière avec une solution salinée de 10cc
(NACL 0.9%) et faire suivre d’un verrou hépariné …ml
(heplock [100 un/ml] )
• Avec valve:
z Bien irriguer chaque lumière avec une solution salinée de
10cc (NACL 0.9%) sans ajout d’héparine.
z N’utiliser aucune clampe. La valve prévient le retour
sanguin
z
Pression +:
• Connaître les propriétés des équipements de soins utilisés
• Savoir comment créer une pression +
Question clinique
En présence d’un cathéter à une voie
que faites-vous lorsque la voie est
partiellement obstruée??
Question clinique
En présence d’un cathéter multilumière,
que faites-vous lorsqu’une des voies est obstruée?
2 Alerte:
z
réservoir propice à la croissance bactérienne (Costerton et al.,1999; Gorki 2003;
Makis, 2004).
2 En présence d’un cathéter multilumière, laisser simplement fermée la
voie obstruée sous prétexte qu’une autre est perméable n’est pas une
pratique clinique acceptable (Gorki, 2003)
⇒
Le maintien de la perméabilité ou sa restauration complète permet non
seulement la poursuite de la thérapie mais pourrait, selon certains auteurs,
présenter un facteur de protection contre l’infection.
Gorski L. (2003) Central venous access device occlusions: part 2: nonthrombotic causes and treatment.
Home Healthcare nurse, 21,(3): 168-171
Installation d’un cathéter endoveineux
Normalité
¾ Lésions cellulaires
z
z
z
à la peau
tissus sous-cutané
paroi veineuse
¾ Processus inflammatoire
⇒
Facteurs aggravants
• Insertion difficile
• Mouvements excessifs post insertion
• Irritation de la paroi veineuse:
z
z
Cathéter
Adm. de produits irritants (pH, osmolarité)
La phlébite
¾ Définition
Inflammation de l’endothélium
z
z
Fine couche de cellules tapissant la face
interne de la paroi des vaisseaux sanguins et
lymphatiques
Joue un rôle fondamental dans les réactions
de vasoconstriction et de vasodilatation ainsi
que dans le processus d’agrégation
plaquettaire(premier stade de l’élaboration
d’un caillot)
La phlébite
¾ Étiologie (Gabriel, 1996)
z
z
z
Mécanique (3-6 jours post)
Bactérienne (plus tardivement)
Chimique (rare lorsque VCS bien positionné)
La phlébite
¾ s/s
z
z
sensibilité, rougeur, douleur, chaleur,
stades plus avancés: cordon veineux
(induration)
¾ Phlébite superficielle:
z
¾
Incidence: 4-23% (Hoch,
Hoch, 1997)
Femmes plus à risque (raison anatomique) (Goodwin &
Carlson, 1993)
La phlébite
¾
Interventions
z
z
z
z
z
Chaleur : partie supérieure du bras (Gabriel 1996, Todds,
Todds, 2004)
20 mtes, TID x 48h. (Gabriel 1996, Todds,
Todds, 2004)
udu bras (Todds,
Todds, 2004)
Prise de AINS (Todds,
Todds, 2004)
Éviter les exercices violents (Todds,
Todds, 2004)
2 Alerte:
z
aucune amélioration notée après 48 heures:
rechercher autre cause (Gabriel, 1996).
Thrombose veineuse associée au cathéter
¾ Formation de fibrine soit le long de la paroi
interne de la veine ou dans sa lumière
z
z
Symptomatique (1-5%)
Silencieuse (30-60%)
2 Un cathéter qui devient soudainement ou
graduellement non fonctionnel pourrait être
la seule manifestation clinique d’une
thrombose sous jacente (Hadaway 1998).
Hadaway L.C. (1998). Major thrombotic and nontrrombotic complications. Journal of Intravenous
Nursing, vol 21, no. 5S, September/October: S143-S160
Implication pour la pratique
2 Inspection DIE : à la recherche de s/s de thrombose
veineuse associée au cathéter (INS, 2006)
s/s:
z
z
z
z
z
z
z
Douleur /brûlure(cervicale; thoracique ou des épaules)
Œdème (cervicale; visage; bras: ipsilatéral ou non; site d’insertion )
Fourmillements, picotements, engourdissements des extrémités
Dév. de veines collatérales superficielles (thoracique)
Présence insidieuse: fièvre, tachy. douleur au bras, thorax, région
cervicale
Œdème périorbitale
Alarme d’occlusion persistante (si pompe en fonction)
Infusion nurses society (2006) Policies and Procedures for Infusion Nursing, 3rd Edition
Incidents indésirables
(étude de Walshe et col. 2002)
9
9
9
9
Clientèle
Type de cathéter
Indications cliniques
Résultats:
z
32.8 % retrait
•
•
•
•
•
•
z
Infection: 7.4%
Phlébite: 6.6%
Thrombose veineuse: 3.4%
Blocage: 4%
Fuite/bris: 6%
Retrait accidentel: 5.4%
38% retirés dans la semaine suivant l’insertion
• Phlébites et thromboses veineuses: 71%
Installation d’un cathéter endoveineux:
recommandations
Étude :128 personnes avec CVCIVP (Mazzola et col 1999)
9
Prévention
z
z
z
Cathéter au calibre le + petit possible pouvant répondre aux indications
thérapeutiques
Veine d’insertion: basilique (si possible)
Localisation:
• Aboutissement du bout distal dans la VCS
z
Le moins de manipulation possible:
• Lors de la pose
• Post insertion:
z
Bien stabiliser (re: éviter tout mouvement sous le pansement.
Mazzola J., SchottSchott-Baer, D. et Addy,
Addy, L. (1999) Clinical factors associated with the development of phlebitis after
insertion of peripherally inserted central catheter. Journal of Infusion Nursing, vol 22 (1), January/February, pp 3636-42
Autres recommandations en vrac…
2 Vérifier le retour veineux avant toute administration de
produits
2 Bien rincer le cathéter avant/après l’administration de
médicaments, produits et dérivés sanguins
2 Toujours utiliser une seringue de 10cc
2 Ne jamais injecter un produit sous pression dans un
système obstrué
2 Respecter les règles d’asepsie lors de l’utilisation du
cathéter et des changements de pansement
2 Rechercher les signes de complications éventuelles:
infection, phlébite, thrombose veineuse, occlusion de
cathéter, retrait progressif .
Cathéter veineux central
introduit par voie périphérique:
à la recherche de recommandations
adéquates, faisables et réalistes!
A + (B + C + D)
=
Prise de décision
Merci de votre attention!