Football

FORMULAIRE D’INSCRIPTION AUX CAMPS DES GEE-GEES
Tous les formulaires d’inscription peuvent être transmis par télécopieur ou par la poste à partir du 1er janvier 2016.
L’inscription peut aussi se faire en ligne.
GRANDEUR DE T-SHIRT
L’inscription en personne débute le 1er mai 2016
ENFANT
M
G
Université d’Ottawa Service des sports
125, rue Université, Pavillon Montpetit, bureau 102
GRANDEUR
DE T-SHIRT
ADULTE
P
M
G
TG
Ottawa (Ontario) K1N 6N5
ENFANT
M
G
MODE DE PAIEMENT
Téléphone : 613-562-5800, poste 4477
Les paiements en plusieurs versements ne sont pas acceptés. Pour garantir votre
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
inscription dans les programmes choisis,
au
Télécopieur : 613-562-5151
ADULTE
P nous devons
M avoir reçuGle paiementTG
NOM DE FAMILLE DU PARTICIPANT
complet en plus du formulaire d’inscription et de consentement et d’autorisation
Courriel : [email protected]
dûment
remplis.
MODE
DE
PAIEMENT
Les paiements en plusieurs versements ne sont pas acceptés. Pour garantir votre
CHÉQUE à l’ordre de l’Université d’Ottawa.
inscription dans les programmes choisis, nous devons avoir reçu le paiement au
Tout chèque retourné entraîne des frais d’administration de 40 $.
complet en plus du formulaire d’inscription et de consentement et d’autorisation
CARTE
DE CRÉDIT :
VISA
MASTERCARD
dûment
remplis.
RENSEIGNEMENTS
GÉNÉRAUX
PRÉNOM DU PARTICIPANT
NOM DE FAMILLE DU PARTICIPANT
ADRESSE
PROVINCE
CODE POSTAL
CARTE DE CRÉDIT :
ADRESSE
SEXE
F
M
VILLE
TÉLÉPHONE (domicile)
SEXE
F
SIGNATURE
Est-ce que vous permettez à votre enfant
de quitter le camp seul?
ÉCOLE
INFORMATION MÉDICALE (allergie, diète, handicap)
FRANÇAIS
ANGLAIS
ANGLAIS
NOM
Est-ce que vous permettez à votre enfant
de NOM
quitter le camp seul?
oui
NOM
LIEN
NOM
RENSEIGNEMENTS
DU PARENT OUNo
DU
LIEN DE PARENTÉ
DE TUTEUR
TÉLÉPHONE (domicile)
No DE TÉLÉPHONE (travail)
No DE TÉLÉPHONE (domicile)
COURRIEL (OBLIGATOIRE)
No DE TÉLÉPHONE (travail)
CAMPS
COÛTI
CAMPS
1. CODE
GEE-GEE REG
GEE-GEE REG
TOTAL PARTIEL
COÛTI =
TVH (si applicable) =
TOTAL PARTIEL =
non
LIEN
$ NOM DU PARENT OU DU TUTEUR LÉGAL
613-562-5800 (4477)
[email protected]
www.geegees.ca
DATE
H FOOTBALL H
NOTES
SIGNATURE
DU PARENT personnels
OU DU TUTEUR
Vos renseignements
sontLÉGAL
recueillis en vertu de la Loi de l’Université
d’Ottawa. Cette information est recueillie à des fins de recrutement, d’admission,
d’inscription, de remise de diplômes, d’avancement, d’administration ainsi que pour
toutes autres activités reliées aux programmes et aux services offerts par l’Université.
NOTES
Vos
renseignements
seront protégés
en touten
temps
à la Loi sur la
Vos
renseignements
personnels
sont recueillis
vertuconformément
de la Loi de l’Université
$
protection
de information
la vie privée et
l’accès ààl’information.
d’Ottawa.
Cette
estsur
recueillie
des fins de recrutement, d’admission,
Si
vous
avez
des
questions,
veuillez
visiter
la
page
suivante
:
http://web5.uottawa.d’inscription, de remise de diplômes, d’avancement, d’administration ainsi que pour
ca/admingov/confidentialite.html
ou communiquez
avec laofferts
coordonnatrice
de l’accès
toutes
autres activités reliées aux programmes
et aux services
par l’Université.
$
l’information et protection
de la vie
privée
à [email protected]
Vosàrenseignements
seront protégés
en tout
temps
conformément à laou
Loiau
sur la
613-562-5950.
protection
de la vie privée et sur l’accès à l’information.
Si vous avez des questions, veuillez visiter la page suivante : http://web5.uottawa.COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE NOUS?
ca/admingov/confidentialite.html ou communiquez avec la coordonnatrice de l’accès
Bouche àetoreille
ou à
dépliant
Brochure
à l’information
protection de la Affiche
vie privée
[email protected]
ou audes activités
613-562-5950.
Site Web
Journaux
Visite à l'école
Courriel ou bulletin d’information
Calendrier H Schedule
$ $
GRAND TOTAL =
TVH (si applicable) =
$
TVH : La TVH s’applique à tous les groupes d’âge de 14 ans et plus. La TVH sera
GRAND
TOTAL
=
ajoutée au prix du camp
là où elle
s’applique.
$
Remboursements/annulations : Votre confirmation d’inscription est requise. Des
frais
10 %
déduits
partiel.
Nous
n’offrons
TVH
: Lad’administration
TVH s’applique àde
tous
lesseront
groupes
d’âgedu
detotal
14 ans
et plus.
La TVH
sera pas de
remboursements
partiels
absences.
ajoutée
au prix du camp
là oùpour
elle des
s’applique.
$
Remboursements/annulations : Votre confirmation d’inscription est requise. Des
frais d’administration de 10 % seront déduits du total partiel. Nous n’offrons pas de
remboursements partiels pour des absences.
Visit www.geegees.ca/rec/camps
to register online with Gee-Gee Reg
or to print the registration form!
antécédents médicaux. Si mon enfant a un accident ou tombe malade et que
J’AUTORISE
l’Universitéà
desresponsable
images (photos,
vidéos,
l’Université
ne ÉGALEMENT
peut communiquer
avec laprendre
personne
désignée
suretc.)
ce de
mon enfant
pendantl’Université
sa participation
afin deles
l’identifier
de faire
de la
publicité
formulaire,
J’AUTORISE
à prodiguer
premiersetsoins
à mon
enfant
ou à
pour
les
camps.
prendre les dispositions nécessaires pour qu’on les lui donne.
NOM DU PARENT OU DU TUTEUR LÉGAL
DATE
J’AUTORISE ÉGALEMENT l’Universitéà prendre des images (photos, vidéos, etc.) de
mon enfant pendant sa participation afin de l’identifier et de faire de la publicité
pour
les camps.DU PARENT OU DU TUTEUR LÉGAL
SIGNATURE
COURRIEL (OBLIGATOIRE)
1. CODE
non
JE RECONNAIS QUE la participation de mon enfant aux activités du camp peut
comporter certains risques pour sa santé et sa sécurité. En inscrivant
NOM
LIEN mon enfant, JE
CONSENS donc à sa participation aux activités et J’ACCEPTE LIBREMENT tous les
risques en matière de santé et de sécurité. S’il y a lieu, je m’engage à informer
l’Université de
toute
condition médicale
dont mon
JE RECONNAIS
QUE
la participation
de mon particulière
enfant aux activités
duenfant
camp souffre
peut et de ses
antécédents
médicaux.
monsaenfant
a un
tombe malade
que JE
comporter
certains
risquesSi
pour
santé et
sa accident
sécurité. ou
En inscrivant
mon et
enfant,
l’Université
ne
peut
communiquer
avec
la
personne
responsable
désignée
sur ce
CONSENS donc à sa participation aux activités et J’ACCEPTE LIBREMENT tous les
formulaire,
J’AUTORISE
l’Université
à prodiguer
les premiers
soins
à mon enfant ou à
risques
en matière
de santé
et de sécurité.
S’il y a lieu,
je m’engage
à informer
prendre
les
dispositions
nécessaires
pour
qu’on
les
lui
donne.
l’Université de toute condition médicale particulière dont mon enfant souffre et de ses
NOM
No DE TÉLÉPHONE (cellulaire)
INSCRIVEZ-VOUS EN
LIGNE AUX ACTIVITÉS,
AUX CAMPS ET AUX
PROGRAMMES
INTRA-MUROS
LIEN
NOM
No DE TÉLÉPHONE (cellulaire)
REGISTER ONLINE FOR
ACTIVITIES, CAMPS
AND INTRAMURALS
LIEN
Pour des questions de sécurité, si vous avez répondu non à la question ci-dessus, veuillez
énumérer les personnes qui auront la permission de quitter le camp avec votre enfant.
NOM
LIEN
RENSEIGNEMENTS DU PARENT OU DU TUTEUR
LIEN DE PARENTÉ
oui
Pour des questions de sécurité, si vous avez répondu non à la question ci-dessus, veuillez
CONSENTEMENT
ET AUTORISATION
énumérer les personnes qui auront la permission de quitter le camp avec votre enfant.
ÉCOLE
LANGUE DE CORRESPONDANCE
DATE D’ÉCHÉANCE
CONSENTEMENT ET AUTORISATION
FRANÇAIS
Visitez le www.geegees.ca/fr/rec/camps
pour inscrire votre enfant en ligne avec
Gee-Gee Reg ou pour imprimer
le formulaire d’inscription!
MASTERCARD
NOM QUI APPARAÎT SUR LA CARTE
DATE DE NAISSANCE
No D’ASSURANCE MALADIE
LANGUE DE CORRESPONDANCE
GEE-GEE REG
SIGNATURE
INFORMATION MÉDICALE (allergie, diète, handicap)
TÉLÉPHONE (domicile)
VISA
No DE CARTE
CODE POSTAL
No D’ASSURANCE MALADIE
M
GEE-GEE REG
NOM QUI APPARAÎT SUR LA CARTE
DATE DE NAISSANCE
PROVINCE
INSCRIVEZ-VOUS EN
LIGNE AUX ACTIVITÉS,
AUX CAMPS ET AUX
PROGRAMMES
INTRA-MUROS
CHÉQUE à l’ordre de l’Université d’Ottawa.
chèque retourné entraîne des frais d’administration de 40DATE
$. D’ÉCHÉANCE
NoTout
DE CARTE
PRÉNOM DU PARTICIPANT
VILLE
REGISTER ONLINE FOR
ACTIVITIES, CAMPS
AND INTRAMURALS
COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE NOUS?
Bouche à oreille
Site Web
Affiche ou dépliant
Journaux
Visite à l'école
Brochure des activités
Courriel ou bulletin d’information
DATE
05-Sep-16
10-Sep-16
17-Sep-16
24-Sep-16
01-Oct-16
07-Oct-16
15-Oct-16
22-Oct-16
HEURE
TIME
13:00
13:00
13:00
13:00
13:00
19:00
13:00
13:00
VISITEURS
AWAY
Ottawa
McMaster
Guelph
Ottawa
Ottawa
York
Western
Ottawa
PANDA GAME
À LA PLACE TD / AT TD PLACE
DOMICILE
HOME
Waterloo
Ottawa
Ottawa
Windsor
Carleton
Ottawa
Ottawa
Queen's
Été 2016 Summer
Football
Développement des habiletés / Skills Camp
8 à 16 / Ages 8 to 16
www.geegees.ca
Football
GEE-GEES CAMPS REGISTRATION FORM
Registration forms can be submitted by fax or mail beginning January 1, 2016. Registration can also be done online.
Registration forms can be submitted in person
T-SHIRT SIZE
beginning May 1, 2016.
YOUTH
M
L
University of Ottawa, Sports Services
125 University Street
ADULT
S
M
L
XL
T-SHIRT
SIZE
Montpetit Hall, room 102
YOUTH
M
L
Ottawa, Ontario K1N 6N5 Canada
PAYMENT METHOD
Payments with installments are not
accepted.
In order toL guaranteeXL
Phone:
613-562-5800,
ext. 4477
ADULT
S
M
GENERAL
INFORMATION
your registration in the chosen program(s), full payment and a completed
Fax:
613-562-5151
PARTICIPANT’S
LAST NAME
registration/waiver form must be received.
Email: [email protected]
PAYMENT METHOD
CHEQUE
Payable to the University of Ottawa.
Payments
with installments
are
not accepted.
In orderfee.
to guarantee
PARTICIPANT’S FIRST NAME
GENERAL
A returned cheque
is subject
to a $40 administration
INFORMATION
Âge : 8 à 16 ans
Heures du camp : 9 h à 16 h
Ages: 8 to 16
Camp Hours: 9:00 a.m. to 4:00 p.m.
L’objectif des entraîneurs, des joueurs et des instructeurs
spécialisés du camp de football de l’Université d’Ottawa est
d’aider les participants à atteindre leur plein potentiel de
footballeurs. Des évaluations et des conseils permettront
aux participants d’améliorer les aspects spécifiques à leur
position, de cibler leurs forces et leurs faiblesses et de
développer leur rendement global sur le terrain.
The goal of our coaches, players and guest instructors at
the University of Ottawa’s football camp is for participants
to reach their full potential as football players. Evaluation
and feedback will give campers a clear picture of
their fundamental skills by position, including expert
commentary on strengths and weaknesses which will allow
them to improve their overall performance on the field.
Le camp de football des Gee-Gees donne également
l’occasion aux participants de se mesurer à d’autres joueurs
de la région. Grâce à deux séances d’entraînement par
jour, les campeurs prendront un vrai bain de football. Entre
les entraînements, les campeurs auront également la
possibilité d’aller à la piscine.
The Gee-Gees football camp also provides an opportunity
for participants to measure themselves against other
players from around the region. With two-a-day training
sessions, participants are fully immersed in a football
environment. Between sessions, campers will also have the
opportunity to go to the swimming pool.
PARTICIPANT’S FIRST NAME
CITY
Les participants doivent apporter leur propre équipement,
puisque le camp ne le fournit pas. Cet équipement est
obligatoire. Un t-shirt, des shorts, un maillot de bain, des
espadrilles et des chaussures à crampons sont aussi requis.
On remettra un chandail d’entraînement à chaque campeur
ainsi que deux billets pour assister à une partie des Gee-Gees
de la saison régulière lorsque l’équipe jouera à Ottawa.
Participants are required to provide their own equipment,
as this is not provided by the camp. Equipment is
mandatory. T-shirts, shorts, a bathing suit, running shoes
and cleats are also needed. Campers will be provided with
a jersey , and will receive two tickets to a Gee-Gees regular
season home game.
HOME TELEPHONE NO.
SCHOOL
This camp will fill up quickly so register early to avoid
disappointment!
Faites vite, car les places sont limitées.
Premier arrivé, premier servi!
ADDRESS
GENDER
F
PROVINCE
M
Food Services: Daily lunches are provided and are
included in the cost of the camp.
Date 8 à 13 ans
11 au 15 juillet
Code Coût
7450
310 $
Date Ages 8 to13
Jul 11 to Jul 15
7449
310 $
Ages 14 to 16*
Jul 11 to Jul 15
Code Cost
7450
$310
7449
$310
CITY
HOME TELEPHONE NO.
PROVINCE
POSTAL CODE
HEALTH INSURANCE NO.
* HST is applicable to age groups 14 years old and older; HST will be added
to the cost of the camp.
Jamie Barresi
Entraîneur-chef, Football
[email protected]
613-562-5800, poste 6339
Jamie Barresi
Head Coach, Football
[email protected]
613-562-5800, ext 6339
Camps des Gee-Gees : 613-562-5800 (4477)
[email protected] • www.geegees.ca
Gee-Gees Camps : 613-562-5800 (4477)
[email protected] • www.geegees.ca
FRANÇAIS
HOME TELEPHONE NO.
WORK TELEPHONE NO.
RELATIONSHIP
E-MAIL ADDRESS (MANDATORY)
HOME TELEPHONE NO.
CELLPHONE NO.
WORK TELEPHONE NO.
CAMPS
E-MAIL
ADDRESS (MANDATORY)
1. CODE
1. CODE
CARD NO.
SIGNATURE
EXPIRY DATE
SIGNATURE
Does the participant have permission
Yes
No
to leave camp on his/her own?
For the safety of all our campers, if you have answered no to the previous question, please
FRANÇAIS
SCHOOL
RELATIONSHIP
PARENT
OR MAIN CONTACT
MASTERCARD
CONSENT AND AUTHORIZATIONS
HEALTH INDICATIONS (i.e. allergies, restricted diets, disabilities)
LANGUAGE OF CORRESPONDENCE
ENGLISH
ENGLISH
VISA
EXPIRY DATE
CARD HOLDER
HEALTH INSURANCE NO.
PARENTOFOR
MAIN CONTACT
LANGUAGE
CORRESPONDENCE
NAME
CHEQUE Payable to the University of Ottawa.
CARD NO. A returned cheque is subject to a $40 administration fee.
CREDIT CARD:
CARD HOLDER
GENDER
F
M
DATE OF BIRTH
HEALTH INDICATIONS (i.e. allergies, restricted diets, disabilities)
CAMPS
*La TVH s’applique à tous les groupes d’âges de 14 ans et plus. La TVH sera
ajoutée au prix du camp.
POSTAL CODE
DATE OF BIRTH
NAME
CELLPHONE NO.
Service alimentaire : Le dîner est fourni et inclus dans le
prix du camp
14 à 16 ans*
11 au 15 juillet
your registration in the chosen program(s), full payment and a completed
registration/waiver
form must
CREDIT CARD:
VISA be received.
MASTERCARD
PARTICIPANT’S LAST NAME
ADDRESS
COST $
SUBTOTAL = $
COST $
HST (IF APPLICABLE) $
SUBTOTAL = $
GRAND TOTAL = $
HST (IF APPLICABLE) $
HST: Applicable to age groups 14 years old and up. HST will be added to the cost of
the camp where applicable.
GRAND TOTAL = $
Refunds/Cancellations: Your confirmation letter is required.
A 10% administration fee will be deducted from the subtotal line.
HST:
Applicable
groups
14 years
old and
up. HST will be added to the cost of
Partial
refundsto
forage
daily
absences
will not
be provided.
the camp where applicable.
Refunds/Cancellations: Your confirmation letter is required.
A 10% administration fee will be deducted from the subtotal line.
Partial refunds for daily absences will not be provided.
CONSENT
AND
AUTHORIZATIONS
list the name
and relationship
of the people who may pick up the participant.
Does the participant have permission
toNAME
leave camp on his/her own?
Yes
No
RELATIONSHIP
For the safety of all our campers, if you have answered no to the previous question, please
listNAME
the name and relationship of the people who may pick up the participant.
RELATIONSHIP
NAME
NAME
RELATIONSHIP
RELATIONSHIP
NAME
RELATIONSHIP
I AM AWARE of the possibility of health and safety risks associated with my child’s
participation in the activities of the Camp. By registering my child,
I HEREBY CONSENT
NAME
RELATIONSHIP
to his/her participation in the activities AND I FREELY ACCEPT all health and safety risks
associated with his/her participation. I will notify the University of my child’s special
medical condition or health history, if any. If the emergency contact person identified
I AM
AWARE
the possibility
of health
safetyhas
risks
in this
Formofcannot
be reached,
and if and
my child
anassociated
accident orwith
fallsmy
ill, Ichild’s
HEREBY
participation
theUniversity
activities of
Camp.
registering
my child,
I HEREBY CONSENT
AUTHORIZEinthe
to the
provide
myBy
child
with, or make
arrangements
for,
to emergency
his/her participation
in the activities AND I FREELY ACCEPT all health and safety risks
medical treatment.
associated with his/her participation. I will notify the University of my child’s special
medical
condition
or healththe
history,
if any.toIf take
the emergency
contact
person
identified
I FURTHER
AUTHORIZE
University
images (pictures,
videos,
etc.)
of my
in child
this Form
cannot be reached,
and
if my his/her
child has
an accidentand
or falls
ill, I Camp’s
HEREBY
for identification
purposes
during
participation
for the
AUTHORIZE
the
University
to
provide
my
child
with,
or
make
arrangements
for,
promotional material, including the Gee-Gees website.
emergency medical treatment.
NAME OF PARENT OR LEGAL GUARDIAN
DATE
I FURTHER AUTHORIZE the University to take images (pictures, videos, etc.) of my
child for identification purposes during his/her participation and for the Camp’s
promotional
including
the Gee-Gees
SIGNATUREmaterial,
OF PARENT
OR LEGAL
GUARDIANwebsite.
NAME OF PARENT OR LEGAL GUARDIAN
DATE
NOTES
Your personal
information
is collected
under the authority of the University of Ottawa
SIGNATURE
OF PARENT
OR LEGAL
GUARDIAN
Act. It is collected for the purposes of recruitment, admission, registration, graduation,
progression, administration, and other activities related to the University’s programs
and services. At all times, it will be protected in accordance with the Freedom of
NOTES
Information and Protection of Privacy Act.
Your personal information is collected under the authority of the University of Ottawa
Act.
It is collected
for the please
purposes
ofto
recruitment,
admission, registration, graduation,
If you
have questions,
refer
http://web5.uottawa.ca/admingov/privacy.html
progression,
otherof
activities
related
toProtection
the University’s
programs
or contact administration,
the University’s and
Freedom
Information
and
of Privacy
and
services. [email protected]
times, it will be protected
in accordance with the Freedom of
Coordinator
or at 613-562-5950
Information and Protection of Privacy Act.
HOW DID YOU HEAR ABOUT US?
If you have questions, please refer to http://web5.uottawa.ca/admingov/privacy.html
Word of mouth
Posters or flyers
Activity brochure
or contact the University’s Freedom of Information and Protection of Privacy
Website at [email protected]
Email or newsletter
Newspaper
School
visit
Coordinator
or at
613-562-5950
HOW DID YOU HEAR ABOUT US?