MANSURIA KUNG FU

M A N S U RI A K U N G FU
06/28/32/26/46
www.AFKFM.com
Fiche de renseignements
saison 20../20..
Club.de…………………………………………………(ex Blangy,Amiens,Airaines…).
NOM :__________________________________________
PRENOM: ________________________________________
DATE DE NAISSANCE:______________________________
ADRESSE POSTAL:___________________________________
TELEPHONE:________________________________________
EMAIL:_____________________________________________
PROFESSION:________________________________________
POIDS: _____________________________________________
SPORTS DEJA PRATIQUES:______________________________
Je soussigné,M.,Mme…………………………avoir pris connaissance du règlement intérieur
affiché en salle ou sur le site internet.
Il est impératif de joindre un certificat médical.L’association informe que les licenciés
sont couverts par une assurance à plafond limité et qu’il est conseillé mais non
obligatoire de souscrire une assurance complémentaire garantie accidents vie privée.
Date et signature (obligatoires):
A utori s ation P arent ale
Je soussigné…………………………………………………………………………………
Représentant légal de………………………………………………………………….
Demeurant à……………………………………………………………………………….
Tél:………………………………………………………………………………………………
Autorise (mon fils,ma fille).…………….Né(e) le……………………….……
A participer aux cours donnés par l’Association Mansuria Kung
Fu,auxcompétitions et tout déplacement concernant l’assoication (démonstration,
compétition…).
Date et signature (obligatoire) :_________________________