CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX ()
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CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX ()
Exemplaire pour CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX A Valant déclaration de sinistre A ADRESSER DANS LES CINQ JOURS A VOTRE ASSUREUR destiné à son assureur Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement date du sinistre Adresse de l’immeuble sinistré ___________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Bât(s) ____________________ Esc(s) ____________________ Etage(s) ________________ CAUSE DU SINISTRE dans l’immeuble sinistré dans un immeuble voisin Adresse ________________________________________________________________________________________________ Nom et adresse du gérant, syndic ou propriétaire ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ L’immeuble où se situe la cause du sinistre a-t-il été construit depuis moins de 10 ans ? OUI * Fuite sur canalisation (cocher une case par ligne) commune privative chauffage alimentation accessible non accessible enterrée non enterrée NON * Débordement d’appareils à effet d’eau (évier, lavabo, machine à laver…) * Débordement ou renversement de récipients * Infiltrations par : toiture terrasse façade châssis (fenêtre, porte-fenêtre) joint d’étanchéité (installations sanitaires ou carrelage) évacuation * Fuite, débordement de chéneaux ou gouttières * Autre cause : laquelle ? _______________________________________________________ UN ENTREPRENEUR, UN INSTALLATEUR OU UN VENDEUR vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui non Des frais ont-ils été engagés pour RECHERCHER LA FUITE ? oui Si oui, pourquoi ? ________________________________________________________________ Nom et adresse non Qui les a supportés ? ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Sté d’Assurances _______________________________________ Nom __________________________________________________________ Police n° ____________ A ➝ Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________ oui non La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui non oui non Etes-vous assuré en dégâts des eaux ? oui non STE D’ASSURANCES ________________________________________ _______________________________________________________________ Police n° _____________________________________________________ ETES-VOUS DANS : * un immeuble locatif : propriétaire _______________________________________________________________ Police n° _____________________________________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. ____________________ ETES-VOUS DANS : * un immeuble locatif : collés * une maison particulière occupant NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire) de l’IMMEUBLE_______________________________________________ Adresse ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : _______________________________________________________________ _______________________________ Police n° __________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. _________________ agrafés ou cloués oui non { revêtements (sol, mur, plafond) } copropriétaire : occupant collés _______________________________________________________________ non occupant locataire de copropriétaire * une maison particulière propriétaire agrafés ou cloués Ces aménagements ont-ils été exécutés à vos frais ? oui non Autres dommages immobiliers (carrelage, parquet, plâtrerie…) Objets mobiliers Matériels ou marchandises _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ occupant * un immeuble en copropriété : NATURE DES DOMMAGES peinture et/ou papier peint non occupant locataire de copropriétaire OBSERVATIONS A : _______________________________________________________________ Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________ propriétaire * un immeuble en copropriété : propriétaire Adresse ______________________________________________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ Si vous êtes occupant et que vous allez déménager avez-vous donné ou reçu congé ? avant le sinistre après le sinistre occupant copropriétaire : occupant Nom __________________________________________________________ STE D’ASSURANCES ________________________________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. ____________________ non Prénom _______________________________________________________ ➝ _______________________________________________________________ B COCHER LES CASES CONCERNEES Prénom _______________________________________________________ Adresse ______________________________________________________ La fuite a-t-elle été réparée ? oui occupant NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire) de l’IMMEUBLE_______________________________________________ Adresse ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : _______________________________________________________________ _______________________________ Police n° __________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. _________________ _______________________________________________________________ Autres dommages (à préciser) (à préciser) FAIT A _______________________ LE ____________________ A Signatures B _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ OBSERVATIONS B : Exemplaire pour CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX B Valant déclaration de sinistre A ADRESSER DANS LES CINQ JOURS A VOTRE ASSUREUR destiné à son assureur Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement date du sinistre Adresse de l’immeuble sinistré ___________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Bât(s) ____________________ Esc(s) ____________________ Etage(s) ________________ CAUSE DU SINISTRE dans l’immeuble sinistré dans un immeuble voisin Adresse ________________________________________________________________________________________________ Nom et adresse du gérant, syndic ou propriétaire ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ L’immeuble où se situe la cause du sinistre a-t-il été construit depuis moins de 10 ans ? OUI * Fuite sur canalisation (cocher une case par ligne) commune privative chauffage alimentation accessible non accessible enterrée non enterrée NON * Débordement d’appareils à effet d’eau (évier, lavabo, machine à laver…) * Débordement ou renversement de récipients * Infiltrations par : toiture terrasse façade châssis (fenêtre, porte-fenêtre) joint d’étanchéité (installations sanitaires ou carrelage) évacuation * Fuite, débordement de chéneaux ou gouttières * Autre cause : laquelle ? _______________________________________________________ UN ENTREPRENEUR, UN INSTALLATEUR OU UN VENDEUR vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui non Des frais ont-ils été engagés pour RECHERCHER LA FUITE ? oui Si oui, pourquoi ? ________________________________________________________________ Nom et adresse non Qui les a supportés ? ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Sté d’Assurances _______________________________________ Nom __________________________________________________________ Police n° ____________ A ➝ Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________ oui non La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui non oui non Etes-vous assuré en dégâts des eaux ? oui non STE D’ASSURANCES ________________________________________ _______________________________________________________________ Police n° _____________________________________________________ ETES-VOUS DANS : * un immeuble locatif : propriétaire _______________________________________________________________ Police n° _____________________________________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. ____________________ ETES-VOUS DANS : * un immeuble locatif : collés * une maison particulière occupant NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire) de l’IMMEUBLE_______________________________________________ Adresse ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : _______________________________________________________________ _______________________________ Police n° __________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. _________________ agrafés ou cloués oui non { revêtements (sol, mur, plafond) } copropriétaire : occupant collés _______________________________________________________________ non occupant locataire de copropriétaire * une maison particulière propriétaire agrafés ou cloués Ces aménagements ont-ils été exécutés à vos frais ? oui non Autres dommages immobiliers (carrelage, parquet, plâtrerie…) Objets mobiliers Matériels ou marchandises _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ occupant * un immeuble en copropriété : NATURE DES DOMMAGES peinture et/ou papier peint non occupant locataire de copropriétaire OBSERVATIONS A : _______________________________________________________________ Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________ propriétaire * un immeuble en copropriété : propriétaire Adresse ______________________________________________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ Si vous êtes occupant et que vous allez déménager avez-vous donné ou reçu congé ? avant le sinistre après le sinistre occupant copropriétaire : occupant Nom __________________________________________________________ STE D’ASSURANCES ________________________________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. ____________________ non Prénom _______________________________________________________ ➝ _______________________________________________________________ B COCHER LES CASES CONCERNEES Prénom _______________________________________________________ Adresse ______________________________________________________ La fuite a-t-elle été réparée ? oui occupant NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire) de l’IMMEUBLE_______________________________________________ Adresse ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : _______________________________________________________________ _______________________________ Police n° __________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. _________________ _______________________________________________________________ Autres dommages (à préciser) (à préciser) FAIT A _______________________ LE ____________________ A Signatures B _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ OBSERVATIONS B : CONSTAT AMIABLE DEGATS DES EAUX Exemplaire pour le gérant ou syndic ou propriétaire de l’immeuble sinistré destiné à son assureur Valant déclaration de sinistre A ADRESSER DANS LES CINQ JOURS A VOTRE ASSUREUR Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité, mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement date du sinistre Adresse de l’immeuble sinistré ___________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Bât(s) ____________________ Esc(s) ____________________ Etage(s) ________________ CAUSE DU SINISTRE dans l’immeuble sinistré dans un immeuble voisin Adresse ________________________________________________________________________________________________ Nom et adresse du gérant, syndic ou propriétaire ______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ L’immeuble où se situe la cause du sinistre a-t-il été construit depuis moins de 10 ans ? OUI * Fuite sur canalisation (cocher une case par ligne) commune privative chauffage alimentation accessible non accessible enterrée non enterrée NON * Débordement d’appareils à effet d’eau (évier, lavabo, machine à laver…) * Débordement ou renversement de récipients * Infiltrations par : toiture terrasse façade châssis (fenêtre, porte-fenêtre) joint d’étanchéité (installations sanitaires ou carrelage) évacuation * Fuite, débordement de chéneaux ou gouttières * Autre cause : laquelle ? _______________________________________________________ UN ENTREPRENEUR, UN INSTALLATEUR OU UN VENDEUR vous paraît-il être à l’origine du sinistre ? oui non Des frais ont-ils été engagés pour RECHERCHER LA FUITE ? oui Si oui, pourquoi ? ________________________________________________________________ Nom et adresse non Qui les a supportés ? ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Sté d’Assurances _______________________________________ Nom __________________________________________________________ Police n° ____________ A ➝ Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________ oui non La cause du sinistre se situe-t-elle chez vous ? oui non oui non Etes-vous assuré en dégâts des eaux ? oui non STE D’ASSURANCES ________________________________________ _______________________________________________________________ Police n° _____________________________________________________ ETES-VOUS DANS : * un immeuble locatif : propriétaire _______________________________________________________________ Police n° _____________________________________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. ____________________ ETES-VOUS DANS : * un immeuble locatif : collés * une maison particulière occupant NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire) de l’IMMEUBLE_______________________________________________ Adresse ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : _______________________________________________________________ _______________________________ Police n° __________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. _________________ agrafés ou cloués oui non { revêtements (sol, mur, plafond) } copropriétaire : occupant collés _______________________________________________________________ non occupant locataire de copropriétaire * une maison particulière propriétaire agrafés ou cloués Ces aménagements ont-ils été exécutés à vos frais ? oui non Autres dommages immobiliers (carrelage, parquet, plâtrerie…) occupant NOM du GERANT ou du SYNDIC (à défaut du propriétaire) de l’IMMEUBLE_______________________________________________ Adresse ______________________________________________________ _______________________________________________________________ Sté d’Assurances garantissant l’immeuble en dégâts des eaux : _______________________________________________________________ _______________________________ Police n° __________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ Objets mobiliers _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. _________________ Matériels ou marchandises _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ occupant * un immeuble en copropriété : NATURE DES DOMMAGES peinture et/ou papier peint non occupant locataire de copropriétaire OBSERVATIONS A : _______________________________________________________________ Bât ______ Esc_______ Etage _______ Tél. ____________________ propriétaire * un immeuble en copropriété : propriétaire Adresse ______________________________________________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ Si vous êtes occupant et que vous allez déménager avez-vous donné ou reçu congé ? avant le sinistre après le sinistre occupant copropriétaire : occupant Nom __________________________________________________________ STE D’ASSURANCES ________________________________________ Nom, adresse de l’agent ou courtier _________________________ _______________________________________________________________ _____________________________________ Tél. ____________________ non Prénom _______________________________________________________ ➝ _______________________________________________________________ B COCHER LES CASES CONCERNEES Prénom _______________________________________________________ Adresse ______________________________________________________ La fuite a-t-elle été réparée ? oui _______________________________________________________________ Autres dommages (à préciser) (à préciser) FAIT A _______________________ LE ____________________ Signatures _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ OBSERVATIONS B : Partie à compléter par le syndic ou le gérant (à défaut le propriétaire) et à transmettre éventuellement à son assureur si les parties immobilières communes ou privatives ont été endommagées. Détail des dommages : ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Fait à le ____________________________________ Signature _____________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 40075