Demande d`inscription à une extension du permis de

Demande d’inscription à une extension du permis de
conduire des bateaux de plaisance à moteur
N° 14680*01
Ministère chargé de
la mer et
des transports
Sté MON BATEAU ECOLE SARL
BATEAU ECOLE BENARD
1 Place Praslin 77000 MELUN
N° SIRET 792 564 700 00013
)
Eaux maritimes :
Extension « hauturière »
Eaux intérieures :
Extension « grande plaisance eaux intérieures »
Décret n° »55:’««P: du » août »55: modifié ’ Arrêté du »C septembre »55: modifié
Identification du demandeur
Madame
Monsieur
Nom de famille
ysuivi du nom d’usage s’il y a lieu.
Néye. le
Prénoms yau complet dans l’ordre de l’état’civil.
A
Nationalité
Adresse complète U
Numéro
Extension
Code postal
Localité
Téléphone
Numéro du
candidatye.
Nom de la voie
Pays
Courriel
І__І__І__І__І__І__І__І__І
yrenseignement à fournir par l’établissement de formation.
Composition du dossier d’inscription
La présente demande complétée
Un timbre fiscal correspondant au droit d’inscription
Une photographie dhidentité récente et en couleur (1)
Original du titre permettant l’inscription à l’extension et éventuellement des autres titres
(1) Les titulaires d’un permis délivré après le «er janvier »55C en sont dispensés
Je soussignéye.è déclare sur l’honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts
Fait à U
leè
Signature
Timbre fiscal correspondant
au droit d’inscription
NC€
yà coller ici par le demandeur.
La loi n° :C’«: du P janv ier «T:C modifiée relativ e à lhinformatiqueè aux fichiers et aux libertésè shapplique aux réponses faites à ce formulaire par les personnes
physiquesù Elle garantit un droit dhaccès et de rectification pour les données v ous concernant auprès de l’organisme géograph iquement dépendant où la
demande a été déposéeù