FICHE DE RENSEIGNEMENT : Année 2016

FICHE DE RENSEIGNEMENT : Année 2016
Association Collectivité territoriale ou EPCI Établissement scolaire
Nom :________________________________________
Autre
Adresse : ___________________________________________________________________
Commune :_____________________________CodePostal :___________Canton :______________
Tél : fixe______________ mobile_______________ fax________________
Mail1__________________________
Adresse site web :____________________________________________________________
Intervenants
Nbre
Nature
Bénévoles
Dont brevet d'Etat
Dont diplômés fédéraux
Dirigeants
Occasionnels
Salariés (en équivalent TP)
pour les collectivités : agents du service des
sports affectés à l’animation et à
l’organisation de manifestations sportives :
Pour les associations :
-Disciplines sportives pratiquées____________________________________________________
-Affiliation à la (aux) Fédération(s) française(s)
de____________________________________________________________________________
-N° d'agrément jeunesse et sport :________________________________________
Nombre d’adhérents licenciés : _________ Dont :
2
Femmes
0 à 4 ans
Femmes présentant
2
handicap
un
Hommes
2
Hommes présentant
1
handicap
un
- de 15 ans =
- de 15 ans =
- de 15 ans =
- de 15 ans =
De 15 à 24 =
De 15 à 24 =
De 15 à 24 =
De 15 à 24 =
De 25 à 49 =
De 25 à 49 =
De 25 à 49 =
De 25 à 49 =
5 à 9 ans
10 à 14 ans
15 à 19 ans
20 à 24 ans
25 à 34 ans
35 à 49 ans
50 et +
Nombre d’adhérents non licenciés : _________ Dont :
Femmes
0 à 4 ans
2
Femmes présentant
1
handicap
un
Hommes
2
Hommes présentant
2
handicap
un
- de 15 ans =
- de 15 ans =
- de 15 ans =
- de 15 ans =
De 15 à 24 =
De 15 à 24 =
De 15 à 24 =
De 15 à 24 =
De 25 à 49 =
De 25 à 49 =
De 25 à 49 =
De 25 à 49 =
5 à 9 ans
10 à 14 ans
15 à 19 ans
20 à 24 ans
25 à 34 ans
35 à 49 ans
50 et +
1
Obligatoire
2 Si vous le connaissez, remplir le détail dans la colonne grisée, sinon remplir uniquement la colonne de droite
ve
Hérault Sport : ZAC Pierres Vives, 907 A Prof Blayac BP 24389 Montpellier cedex 5, tél 04 67 67 38 00 [email protected]
1