Etude comparative de patients tuberculeux débutant un traitement

INT J TUBERC LUNG DIS 17(12):1558–1563
© 2013 The Union
Etude comparative de patients tuberculeux débutant
un traitement antirétroviral et bénéficiant de
différents protocoles de soins intégrés TB-VIH
S. A. Schulz,* H. R. Draper,† P. Naidoo†
* Hôpital Brewelskloof, Worcester, Western Cape, † Centre antituberculeux Desmond Tutu, Service de pédiatrie et de
santé de l’enfant, Faculté de médecine et de sciences de la santé, Université Stellenbosch, Le Cap, Afrique du Sud
RÉSUMÉ
C O N T E X T E : La politique de santé en Afrique du Sud appelle à l’intégration des services, mais l’efficience des différents modèles d’intégration sur les résultats chez les patients n’a pas été correctement démontrée.
O B J E C T I F : Evaluer les résultats des patients co-infectés qui ont commencé le traitement antirétroviral (TAR) dans un
hôpital de tuberculose (TB) et ont bénéficié des différents modèles de soins actuels.
S C H É M A : Cette étude de cohorte a comparé les résultats de 271 patients co-infectés ayant commencé le TAR dans un
hôpital TB du Western Cape. Après la sortie, un groupe de patients a reçu le traitement TB et le TAR en provenance
de différents pourvoyeurs, soit dans le même dispensaire soit dans des dispensaires différents (soins verticaux). L’autre
groupe a reçu le traitement TB et le TAR lors de la même visite par le même pourvoyeur de soins (soins intégrés). On
a comparé les données démographiques et cliniques ainsi que les résultats TB et TAR.
R É S U LTAT S : Le modèle de soins verticaux a des résultats plus défavorables que le modèle de soins intégrés en ce qui
concerne le traitement de la TB (28,7% par comparaison avec 5,9%), P < 0,001 et celui du TAR (30,1% par comparaison avec 7,4% ; P < 0,001). Dans le modèle de soins verticaux, on n’a pas observé de différence lorsque les services
étaient fournis par deux pourvoyeurs de service dans le même dispensaire ou dans des dispensaires de soins de santé
primaires (PHC) géographiquement séparés.
C O N C L U S I O N : Chez les patients, les résultats sont meilleurs lorsque les soins TB et VIH sont administrés par le
même pourvoyeur de service lors de la même visite.
M O T S C L E S : soins intégrés TB-VIH ; soins verticaux TB-VIH ; résultats
EN DÉPIT de progrès encourageants, le fardeau
mondial de la tuberculose (TB) reste énorme et elle
reste une des causes principales de décès parmi les
personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH).1 Dans des pays comme l’Afrique du
Sud qui a une incidence élevée de tuberculose (993
par 100 000 habitants en 2011) et où 65% des patients ont une coïnfection, cette double épidémie a un
impact significatif sur les services de santé publique.1
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande des activités destinées à établir et à renforcer des mécanismes de collaboration et de gestion
conjointe entre les programmes de lutte contre le VIH
et la TB.2 L’interprétation de cette demande varie :
une revue systématique a identifié cinq modèles différents de prestation de services intégrés TB et VIH.3
Seules quelques études ont fait état d’un impact pertinent pour les patients, comme les résultats du traitement, ce qui rend difficile les comparaisons directes
des différents modèles. Un modèle « à guichet unique »
décrit les services TB et VIH offerts dans un seul centre par le même agent de santé formé à cet effet et au
même moment. Ce modèle a été considéré comme particulièrement efficace dans des contextes de prévalence élevée de VIH où la majorité des patients tuberculeux sont également infectés par le VIH,2,3 comme
par exemple en Afrique du Sud. Cependant, malgré la
demande de la politique nationale de santé pour une
intégration des services, les programmes verticaux
historiques existent toujours en Afrique du Sud.4
Le traitement antirétroviral (TAR) peut réduire la
mortalité de 50% chez les patients co-infectés.5 Plusieurs essais récents ont montré que la mise en œuvre
du traitement antirétroviral dans les 2 premières semaines du traitement antituberculeux améliorait significativement la survie des patients ayant un taux faible
de CD4.6–8 Ceci est particulièrement pertinent dans
les hôpitaux antituberculeux qui ont un taux de coinfection élevé et où une mise en œuvre précoce de le
TAR est essentielle. Cependant, pour des patients co
infectés, l’adhésion au TAR et antituberculeux constitue un réel problème après la sortie de l’hôpital quand
les patients doivent se rendre à différents endroits
pour poursuivre le traitement conjoint TB et TAR.
Auteur pour correspondance : Sigrid A Schulz, Brewelskloof Hospital, Private Bag X3044, Worcester 6849, South Africa.
Tel: (+27) 233 481 328. Fax: (+27) 233 481 359. e-mail: [email protected]
[Traduction de l’article : « A comparative study of tuberculosis patients initiated on ART and receiving different models of
TB-HIV care » Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17(12): 1558–1563. http://dx.doi.org/10.5588/ijtld.13.0247]
2
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Il n’y a pas de modèle unique et universellement
accepté d’intégration du TAR dans les centres antituberculeux et l’efficacité, la rentabilité et le caractère
abordables des différents modèles ne sont pas encore
bien établis.9 Friedland et al. ont examiné des modèles de collaboration TB-VIH qui allaient de rendezvous synchronisés dans deux services différents le
même jour au Malawi jusqu’à l’administration combinée du traitement TAR et TB sous forme de DOTS
communautaire dans des zones rurales et urbaines du
Kwazulu Natal, en Afrique du Sud, avec un bon résultat pour la TB et le VIH.10 D’autres études ont montré l’effet positif de intégration du TAR dans le traitement antituberculeux ; >85% des patients co-infectés
qui ont reçu en même temps leur traitement antituberculeux directement observé et le TAR ont eu une
charge virale indétectable après 8–24 semaines.11,12
La Ubuntu Clinic de Khayelitsha, au Cap, a un
service unique de traitement TB et VIH avec des dossiers médicaux, un counselling et des soins communs.
La recherche a montré que ce modèle amenait une
mise en œuvre plus précoce du TAR pour les patients
co-infectés mais n’améliorait pas le résultat du traitement antituberculeux.13,14 Une étude réalisée au Lesotho a cependant montré une meilleure continuité des
soins et une diminution des décès après l’introduction
de ce modèle « à guichet unique » dans les centres.15
Lawn et al. ont rapporté que le manque de services
intégrés TB-VIH retardait la mise en œuvre du TAR
et que ce délai était trois fois plus important que dans
les centres intégrés.16,17 Une étude comparative réalisée au Cap n’a cependant pas trouvé de différence
dans le délai de mise en œuvre du TAR que les services soient géographiquement distincts ou situé dans
le même centre de soins de santé primaires (SSP).18
Des modèles efficaces d’intégration qui améliorent
les résultats sont particulièrement importants dans
un contexte comme en Afrique du Sud où les résultats actuels en termes de TB et de TAR restent sub
optimaux. Devant les préoccupations croissantes de
transmission nosocomiale potentielle de la TB dans
les services intégrés, ces modèles de soins intégrés TBVIH pourraient ne pas être mis en œuvre sans preuve
tangible de leur efficacité.10 La recherche opérationnelle démontrant l’efficacité des différents modèles de
traitement TB et VIH est nécessaire pour initier correctement cette stratégie.
Le but de cette étude était de comparer les résultats du traitement antituberculeux et du TAR chez
des patients co-infectés démarrant le TAR dans un
hôpital antituberculeux et recevant différents modèles de soins de suite dans un centre de santé.
CONTEXTE
Cette étude a été réalisée dans les municipalités des
districts de Cape Winelands East et Overberg, une région rurale de la province du Cap Ouest en Afrique
du Sud comprenant sept sous districts. Les soins de
santé y sont fournis par des hôpitaux et des centres
de santé en ville ainsi que des services mobiles dans
les zones agricoles. Les centres de santé sont gérés par
des infirmiers, avec le soutien des médecins du district. L’infrastructure est similaire dans tous les sous
districts : tous les centres de santé offrent des services
antituberculeux et des soins généraux liés au VIH ;
un nombre limité d’entre eux offre également le TAR.
La TB et le VIH/SIDA (syndrome d’immunodéficience
acquise) sont les principales pathologies dans la région et contribuent à 22% des décès prématurés dans
la population.19 L’hôpital antituberculeux de Brewelskloof (BKH), qui compte 199 lits, admet les patients
des sept sous districts quand ils sont en phase aigue,
souffrent d’effets secondaires du traitement, ont une
TB pharmaco résistante ou des problèmes d’adhérence au traitement. Les taux de co-infection TB-VIH
parmi les patients adultes hospitalisés sont de 60%
pour les hommes et de 75% pour les femmes.
Le TAR est initié à l’hôpital conformément aux
directives nationales :20 les patients bénéficient d’un
counselling et de réunions de famille. Lors de leur
sortie, on leur remet des médicaments pour plusieurs
jours et on les réfère au centre antituberculeux et au
centre antirétroviral les plus proches de leur domicile.
Un courrier de référence est envoyé à chacune des
deux structures.
Lorsque les services de TAR ont été introduits dans
le district en 2005, des médecins, des infirmiers, des
conseillers et du personnel administratif supplémentaire ont été engagés ; ce personnel nouveau a été
formé et de nouveaux registres et dossiers ont été introduits. Les services de TAR ont été initialement
fournis à partir des hôpitaux et ultérieurement décentralisés vers un nombre limité de centres de santé. Le
personnel prodiguant le TAR dans ces centres se limitait à ce service tandis que d’autres infirmiers et médecins fournissaient les soins relatifs à la TB.
Les médecins du BKH offrent des services avancés
dans les centres de santé les plus importants des sept
sous districts à travers des visites mensuelles, chaque
médecin étant responsable d’un sous district différent. En juin 2009, le BKH a initié une approche pilote dans les centres bénéficiant de stratégies avancées
dans le sous district de la Breede Valley : un médecin
du BKH (SAS) a offert un traitement conjoint de la
TB et du VIH lors d’une même consultation dans le
centre où elle prodiguait déjà des stratégies avancées.
Cette étude appelle ce modèle « soins intégrés ». Une
formation a été offerte et les dossiers et registres utilisés en routine dans les services de TAR ont été adoptés ; cependant, aucun personnel supplémentaire n’a
été engagé pour cette approche pilote et le soutien des
médecins de BKH s’est poursuivi comme par le passé,
sur une base mensuelle mais avec la prise en charge
de la tuberculose en plus.
Dans les centres soutenus par le BKH des autres
Impact de l’intégration de la TB et du VIH sur les résultats
sous districts, les patients co-infectés ont continué à
recevoir leur traitement antituberculeux et le TAR de
prestataires différents (dans le même centre ou plus
souvent dans un site différent). Cette étude appelle ce
modèle « soins verticaux ».
Méthodes
Cette étude de cohorte a comparé les résultats du
traitement antituberculeux et du TAR pour les patients co infectés qui ont démarré le TAR dans un hôpital antituberculeux et poursuivi leur traitement de
façon intégrée ou verticale dans des centres de santé.
Tous les patients adultes co-infectés ayant débuté le
TAR au BKH entre juin 2009 et juillet 2011 ont été
identifiés à partir du registre TAR du BKH. On a exclu
les patients qui avaient déjà reçu des TAR, ceux résistants à la rifampicine ou à de multiples médicaments,
ceux qui sont décédés pendant l’hospitalisation ou
ceux chez qui le TAR a été arrêté à l’hôpital.
Les données de routine des patients ont été recueillies à partir des registres de TAR et des dossiers
de l’hôpital et des centres de santé sur un formulaire
électronique (base de données Microsoft SQL, Microsoft, Redmond, WA, USA), ont bénéficié d’un
contrôle de qualité et ont été analysés grâce au logiciel Stata™12.1 Special Edition (Stata Corp, College
Station, TX, USA, 2011). Les données démographiques
comme l’âge à l’admission, le sexe, le niveau d’instruction, les conditions de logement, la source des
revenus, la consommation déclarée d’alcool et de
drogues illicites ont été recueillies. On a également recueilli des données relatives à la catégorie et au type
de TB, aux résultats du traitement de la TB et du
VIH avec des indicateurs cliniques comme les stades
cliniques de l’OMS, l’hémoglobine de référence, les
CD4 au départ et à 6 mois ainsi que la charge virale
et le poids.
Les résultats du traitement de la TB ont été évalués
à la fin du traitement— à 6–12 mois de façon à intégrer les patients bénéficiant d’un traitement prolongé.
Les résultats du TAR ont été évalués 6 mois après sa
mise en route. Ces résultats ont été définis comme
« défavorable » ou « non défavorable ». Un résultat
« défavorable » pour le traitement antituberculeux
était défini comme le décès, l’abandon ou l’échec du
traitement et pour le TAR comme le décès, l’abandon
ou l’arrêt du traitement. Un résultat « non défavorable » pour la TB incluait la guérison, l’achèvement du
traitement ou le transfert ou le déménagement d’un
patient et pour le TAR, la poursuite du traitement
ou le transfert/déménagement du patient. Les résultats en termes de TB et de TAR ont été analysés séparément et également rapportés sous forme combinée
TB/TAR. La classification de la TB a été définie de
manière dichotomique comme pulmonaire ou extra
pulmonaire ou les deux et la catégorie comme nouvelle
ou retraitement. Une TB grave a été définie comme
une méningite tuberculeuse ou une forme disséminée.
3
Les résultats secondaires incluaient la proportion
de patients à charge virale indétectable à 6 mois,
l’évolution moyenne du taux des CD4 et la prise de
poids moyenne en 6 mois. La proportion de mesures
de taux de CD4 et de charge virale et de vérification
du poids enregistrés pour les patients toujours en
traitement à 6 mois ont été utilisés pour évaluer la
qualité des soins.
L’échantillon comprenait 134 patients pour chaque
modèle de prise en charge. La puissance était de 80%,
un niveau de signification statistique bilatéral (α) de
0,05 a été choisi et on a estimé que 70% des patients
auraient un résultat « non défavorable » dans le groupe
vertical comparé à 85% dans le groupe intégré.
Les caractéristiques de départ et les données démographiques ont été analysées grâce à un t-test pour
les résultats continus à distribution normale, au test
de Mann-Whitney pour les résultats continus à distribution non normale et au χ2 ou au test exact de Fisher
pour les résultats catégoriels. Les résultats principaux
en termes de traitement ont été analysés grâce au χ2.
Une analyse de régression logistique binaire a permis
de déterminer les facteurs associés à un résultat défavorable du traitement de la TB et/ou du TAR et de
contrôler les variables associées au modèle de soins.
Le service de santé gouvernemental du Cap Ouest
et les autorités sanitaires du district ont autorisé l’utilisation des données de routine. L’étude a reçu l’approbation du Comité d’Ethique en recherche humaine
de l’université Stellenbosch et de celui de l’Union Internationale contre la Tuberculose et les Maladies
Respiratoires.
RESULTATS
Un ensemble de 459 patients adultes co infectés ont
commencé le TAR au BKH pendant la période d’étude ;
188 ont été exclus (Figure) et les 271 patients restants
ont été inclus, 135 patients dans le modèle de soins
intégrés et 136 patients dans le modèle vertical.
Les données démographiques et les caractéristiques
cliniques de référence par modèle de soins sont représentées dans le Tableau 1. L’âge moyen était similaire
dans les deux groupes. Il y avait significativement
plus de femmes que d’hommes dans le groupe intégré
par rapport au groupe vertical (67,4% contre 52,9%,
P = 0,015). Le niveau d’instruction, la profession et
le type de logement étaient similaires dans les deux
groupes. Le niveau de consommation déclarée d’alcool était également similaire ; cependant, le niveau
de consommation déclarée de drogues illicites était
significativement plus élevé dans le groupe vertical
(13,2% contre 3,0%, P = 0,007). La distribution par
classification, catégorie et gravité de la TB ainsi que
le poids moyen, l’index de masse corporelle (IMC), le
stade clinique OMS et le compte de CD4 ne différaient pas significativement entre les deux groupes de
patients.
4
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
Tableau 1 Caractéristiques démographiques et cliniques de
départ par modèle de soins TB-VIH
Figure Diagramme de la population de l’étude incluse dans
l’analyse. TAR = traitement antirétroviral ; BKH = hôpital
Brewelskloof ; TB-MDR = tuberculose multi-résistante.
Le modèle de soins verticaux a abouti à un nombre significativement plus élevé de patients ayant un
résultat défavorable par rapport à au modèle de soins
intégrés : 28,7% contre 5,9% ont eu un résultat défavorable en matière de TB (P < 0,001) et 30,1%
contre 7,4% ont eu un résultat défavorable en termes
de TAR (P < 0,001) (Tableau 2). Il y a eu significativement plus de résultats défavorables combinés TB
et/ou TAR dans le modèle vertical par rapport au modèle intégré (36,0% contre 9.6%, P < 0,001).
Le modèle vertical de soins a été associé à un résultat défavorable du traitement de la TB et/ou du TAR
en régression logistique univariate. En contrôlant
le sexe et l’utilisation déclarée de drogues illicites, le
modèle de soins vertical gardait sa signification statistique (odds ratio ajusté [aOR] 5,47, intervalle de
confiance à 95% [IC] 2,77 – 10,83, P < 0,001) (Tableau 3). Le sexe et l’usage de drogues illicites
n’étaient pas associés à un résultat défavorable du
traitement de la TB et/ou d le TAR.
Les indicateurs utilisés comme mesure approximative de la qualité des soins pour les patients toujours
sous TAR après 6 mois (Tableau 4) ont montré que
moins de patients avaient bénéficié d’un comptage
des CD4 (96% contre 100%, P = 0,042) et d’une
mesure de la charge virale (84% contre 99%, P <
0,001) ainsi que d’un enregistrement du poids (74%
contre 98%, P < 0,001) dans le modèle de soins vertical par rapport à au modèle intégré. Pour les patients restant en soins à 6 mois et ayant bénéficié de
ces examens, les paramètres comme le taux médian
de CD4 a 6 mois et la suppression de la charge virale
étaient similaires dans les groupes de soins intégrés et
verticaux (Tableau 4).
Age, années,
moyenne ± DS
Femmes
Instruction
Primaire ou moins
Secondaire
Inconnu
Statut professionnel
Employé
Chômeur
Inconnu
Type de logement
En dur
Informel
Inconnu
Consommation actuelle
déclarée d’alcool
Quotidienne
Sporadique
Nulle
Non précisé
Consommation actuelle
déclarée de
drogues illicites
Oui
Non
Non précisé
Classification TB
TB pulmonaire
Catégorie de TB
Nouveau cas
TB grave
Poids, kg, moyenne ± DS
IMC, kg/m2,
moyenne ± DS
Hémoglobine, g/l,
moyenne ± DS
Stade clinique OMS
III
IV
Comptage CD4,
cellules/mm3,
médian [IQR]
Modèle de
soins intégrés
(n = 135)
n (%)
Modèle
de soins
verticaux
(n = 136)
n (%)
Valeur
de P
35,4 ± 8,8
91 (67,4)
34,6 ± 8,9
72 (52,9)
0,471
0,015
49 (36,3)
51 (37,8)
35 (25,9)
49 (36,0)
42 (30,9)
45 (33,1)
0,347
69 (51,1)
51 (37,8)
15 (11,1)
64 (47,1)
62 (45,6)
10 (7,4)
0,324
71 (52,6)
51 (37,8)
13 (9,6)
79 (58,1)
41 (30,1)
16 (11,8)
0,402
16 (11,9)
35 (25,9)
82 (60,7)
2 (1,5)
19 (14,0)
27 (19,9)
83 (61,0)
7 (5,1)
0,268
4 (3,0)
125 (92,6)
6 (4,4)
18 (13,2)
111 (81,6)
7 (5,2)
0,007
42 (31,1)
52 (38,2)
0,218
97 (71,9)
77 (57,0)
46,5 ± 11,9
89 (65,4)
69 (50,7)
45,6 ± 11,7
0,255
0,298
0,537
17,9 ± 4,7
17,3 ± 4,0
0,266
9,1 ± 2,0
9,5 ± 2,1
0,097
22 (16,3)
113 (83,7)
72 [38–130]
20 (14,7)
116 (85,3)
70 [30–129]
0,718
0,468
TB = tuberculose ; VIH = virus de l’immunodéficience humaine ; DS = déviation standard ; IMC = index de masse corporelle ; OMS = Organisation
Mondiale de la Santé ; IQR = interquartile range.
Une sous-analyse de deux modèles différents de
soins verticaux (Tableau 5) n’a pas mis en évidence
de différences statistiquement significatives en termes
de résultats du traitement antituberculeux, du TAR ou
des deux quand les services étaient fournis par deux
prestataires différents dans le même centre de santé
par rapport aux services fournis dans deux structures
géographiquement distinctes. Parmi ceux recevant
des services au même endroit mais par deux prestataires différents, 27,5% ont eu un résultat défavorable
du traitement de la TB, 21,6% ont eu un résultat défavorable du TAR et 27,5% un résultat défavorable
Impact de l’intégration de la TB et du VIH sur les résultats
Tableau 2 Résultats du traitement de la TB et du TAR par
modèle de soins
Résultats du traitement TB
Décès
Abandon du traitement
Echec du traitement
Transfert/déménagement
Traitement complet
Guérison
Résultats défavorable pour
la TB
Résultats du TAR
Décès
Abandon du traitement
Arrêt du traitement
Transfert/déménagement
TAR en cours
Résultats défavorable
Résultats défavorable pour la
TB et/ou le TAR
Modèle
intégré
de soins
(n = 135)
n (%)
Modèle
vertical
de soins
(n = 136)
n (%)
2 (1,5)
6 (4,4)
0
11 (8,1)
34 (25,2)
82 (60,7)
11 (8,1)
24 (17,6)
4 (2,9)
5 (3,7)
42 (30,9)
50 (36,8)
8 (5,9)
39 (28,7)
Tableau 4 Qualité des soins et résultats pour les patients
toujours sous TAR à 6 mois
Modèle intégré Modèle vertical
de soins
de soins
(n = 109)
(n = 92)
n (%) or
n (%) or
median [IQR]
median [IQR]
Valeur
de P
<0,001
1 (0,7)
7 (5,2)
2 (1,5)
16 (11,9)
109 (80,7)
10 (7,4)
11 (8,1)
24 (17,6)
6 (4,4)
3 (2,2)
92 (67,6)
41 (30,1)
<0,001
13 (9,6)
49 (36,0)
<0,001
5
Comptage CD4
CD4 à 6 mois
Evolution CD4
Mesure charge virale
Charge virale
indétectable à 6 mois
Poids noté
Poids à 6 mois, kg
Modification du
poids, kg
Valeur
de P
109 (100,0)
88 (95,7)
0,042
227 [159–392] 235 [155–383]
0,883
138 [94–285] 143 [83–240]
0,956
108 (99,1)
77 (83,7)
<0,001
94 (87,0)
109 (100,0)
54 [48–62]
68 (88,3)
66 (71,7)
57 [48–64]
11 [6–15]
10 [6–16]
0,796
<0,001
0,214
0,824
TAR = antiretroviral treatment ; IQR = interquartile range.
TB = tuberculose ; TAR = traitement antirétroviral.
des deux traitements combinés comparés aux services offerts dans deux centres séparés qui ont eu respectivement 29,4% (P = 0,622), 35,3% (P = 0,091)
et 41,2% (P = 0,107) de résultats défavorables.
centre ou deux centres séparés. Le modèle de soins
vertical a eu davantage de résultats défavorables pour
le traitement antituberculeux (28,7% contre 5,9%,
P < 0,001) et le TAR (30,1% contre 7,4%, P <
0,001) que le modèle intégré. La qualité des soins du
modèle intégré a également été meilleure que dans le
modèle vertical de soins comme le montrent les indicateurs approximatifs des mesures de CD4, de charge
virale et d’enregistrement du poids.
Plusieurs facteurs pourraient avoir contribué à des
meilleurs résultats dans le modèle de soins intégré.
Comme les patients avaient des caractéristiques de
DISCUSSION
L’intégration des services TB-VIH au niveau des
soins de santé primaires est reconnue comme importante pour la bonne prise en charge des patients coinfectés. Il n’y a cependant aucune stratégie unique
d’intégration et l’efficacité des différents modèles de
soins intégrés TB et VIH n’a pas été prouvée par des
études comparatives.
Cette étude a comparé les résultats des traitements
de la TB et du TAR chez les adultes traités dans un
modèle « à guichet unique » de soins intégrés où les
patients reçoivent leur traitement d’un prestataire unique lors d’une seule consultation et l’approche traditionnelle de services verticaux TB et VIH dans un
Tableau 3 OR estimé grâce à une régression logistique
binaire pour prédire les résultats défavorables des traitements
antituberculeux et/ou du traitement antirétroviral
Facteurs prédictifs
Modèle vertical
de soins
Sexe féminin
Consommation
actuelle déclarée
de drogues illicites
OR non ajusté Valeur
(IC95%)
de P
5,29
(2,70–10,33)
0,89
(0,50–1,59)
1,29
(0,48–3,46)
<0,001
OR ajusté
(IC95%)
Valeur
de P
<0,001
5,47
(2,77–10,83)
0,703
1,11
0,751
(0,59–2,07)
0,610
0,82
0,716
(0,29–2,34)
OR = odds ratio ; IC = intervalle de confiance.
Tableau 5 Résultats du traitement de la TB et du TAR selon
les différent modèles verticaux de soins
Même structures Deux structures
de santé avec
de santé
deux services géographiquement
séparés
séparées
(n = 51)
(n = 85)
Valeur
n (%)
n (%)
de P
Résultats du
traitement TB
Décès
Abandon du
traitement
Echec du traitement
Transfert/
déménagement
Traitement complet
Guérison
Résultats défavorables
pour la TB
Résultats du TAR
Décès
Abandon du
traitement
Arrêt du traitement
Transfert/
déménagement
TAR en cours
Résultats défavorables
Résultats défavorables
pour la TB et/ou
le TAR
5 (9,8)
6 (7,1)
6 (11,8)
3 (5,9)
18 (21,2)
1 (1,2)
0
19 (37,3)
18 (35,3)
5 (5,9)
23 (27,1)
32 (37,6)
14 (27,5)
25 (29,4)
5 (9,8)
6 (7,1)
5 (9,8)
1 (2,0)
19 (22,4)
5 (5,9)
0
40 (78,4)
11 (21,6)
3 (3,5)
52 (61,2)
30 (35,3)
0,091
14 (27,5)
35 (41,2)
0,107
TB = tuberculose ; TAR = traitement antirétroviral.
0,807
6
The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease
départ similaires (et lorsqu’elles différaient, elles n’influençaient pas les résultats), il est possible que la
moindre qualité des soins du modèle vertical de soins
ait contribué à davantage de résultats défavorables
comme les décès. Comme la qualité des soins a été
évaluée de façon limitée, d’autres études sont requises
pour confirmer ces faits. Une approche holistique est
plus probable à partir d’un prestataire unique que
lorsque plusieurs prestataires s’occupent chacun d’un
aspect différent des soins du patient. Un prestataire
unique réduit également la probabilité de dilution
des responsabilités et de patients ‘passés à travers les
gouttes’. Le caractère pratique pour les patients de
n’avoir à se déplacer dans un centre de santé qu’une
seule fois pour obtenir les deux services dans le
modèle intégré comparé à l’obligation de se rendre
dans deux lieux géographiques différents ou dans
deux services, souvent un jour différent, a pu également contribuer à de meilleurs résultats.
Cette étude a cependant quelques limites. Le fait
que le chercheur ait été un des prestataires de soins
du modèle de soins intégré pourrait biaiser les résultats. Cependant, l’attention portée au suivi des non
adhérents et à la qualité des soins fournis dans cette
étude est conforme aux normes et directives politiques actuelles et devrait être mise en œuvre pas tous
les prestataires. Une autre source potentielle de biais
est l’attribution des différents modèles de soins aux
différentes structures. La sélection du sous district pilote a été déterminée pour des raisons opérationnelles
et non au hasard. Cependant, le taux de succès du
traitement antituberculeux dans le sous district pilote
en 2008 a été de 78,4% comparé à un taux pondéré
moyen de 83,9% (IC95% 80,1–87,7) dans les sous
districts sans intervention, ce qui suggère que le sous
district pilote n’avait pas d’avantage préalable.
L’étude inclut seulement les résultats des patients préalablement hospitalisés qui sont susceptibles d’avoir un profil différent de celui des patients
recevant tout leur traitement au niveau des soins de
santé primaires. Ces patients sont souvent plus gravement malades et ont plus fréquemment des problèmes d’adhérence au traitement puisque ce sont là des
critères d’hospitalisation. Les résultats à long terme
n’ont également pas été évalués puisque les patients
n’ont été suivis que pendant la durée de leur traitement antituberculeux et les 6 premiers mois de TAR.
Comme pour la recherche opérationnelle, les résultats sont limités par la qualité du remplissage des
dossiers. De plus, plusieurs modifications opérationnelles ont eu lieu au cours de la période d’étude : les
soins de TAR ont été de plus en plus décentralisés
vers les centres périphériques ; il y a également eu des
modifications de la politique en matière de chronologie de la mesure de la charge virale, certains examens
ayant été réalisés à 4 mois et d’autres à 6 mois.
Quand les services de TAR sont introduits dans
des centres de santé en Afrique du Sud, l’approche
typique consiste à employer des équipes spécifiques
(médecins, infirmiers, conseillers) afin de fournir ces
services ; d’autres membres du personnel du centre
fournissent la prise en charge de la TB et les autres
services. Cette étude n’a pas mis en évidence de différence significative en termes de résultats entre ce
modèle et celui où les services sont offerts dans différentes structures, les deux ayant été définis comme
verticaux dans cette étude. D’autres études doivent
être réalisées pour confirmer ce résultat en raison de
la petite taille des échantillons inclus dans cette sousanalyse. Ceci pourrait cependant déjà suggérer de
passer de l’approche actuelle de l’intégration TB-VIH
en Afrique du Sud à celle d’un modèle « à guichet
unique ».
L’introduction de soins « intégrés » tels qu’ils sont
définis dans cette étude pose plusieurs défis. L’idée
que la fourniture de TAR requiert une intervention de
« spécialistes» a été créée en partie par la façon dont
ces services ont été introduits. Ceci est un problème
clé à résoudre et s’ajoute au fait que les infirmiers TB
sont réticents à endosser davantage de responsabilités liées au TAR.
CONCLUSION
Cette étude montre que les soins intégrés TB-TAR offerts par un prestataire unique améliorent les résultats du traitement et la qualité des soins par rapport à
ceux reçus de plusieurs prestataires, que ce soit au
même endroit ou dans des centres géographiquement
distincts. En raison des limites de cette étude et des
biais potentiels, d’autres études doivent être réalisées
pour confirmer ces résultats car de multiples facteurs
peuvent avoir contribué à l’amélioration des résultats.
Cette étude montre que le modèle d’intégration influence le succès du traitement et elle pourrait être utilisée pour guider l’approche de l’intégration. Cependant, ceci a des implications significatives en matière
de formation d’un personnel polyvalent, de délégation
de tâches et de tenue intégrée des dossiers. Cette stratégie requiert donc une infrastructure appropriée, particulièrement en termes de lutte contre les infections
nosocomiales.14 Aucun de ces aspects n’a été systématiquement étudié auparavant lors d’approches locales à l’intégration. De plus, les questions relatives à
l’étendue des compétences des infirmiers sont particulièrement pertinentes en Afrique du Sud où les services de TB sont généralement fournis par des infirmiers et les services de TAR par des médecins —une
situation qui a récemment commencé à changer.
La faisabilité de ce modèle de prestataire de services unique pour un traitement conjoint de la tuberculose et du VIH lors d’une même consultation a été démontrée dans le contexte de cette étude. Au vu de
l’amélioration des résultats, on devrait considérer
comme possible cette approche de soins intégrés de la
TB et du VIH.
Impact de l’intégration de la TB et du VIH sur les résultats
Remerciements
Les auteurs remercient le service public de santé du Cap Ouest qui
leur a permis d’utiliser les données de routine, tous les patients et le
personnel de BKH et des centres de Cape Winelands et Overberg,
ainsi que L Phillips, D Theron, R Dunbar et R Speelman. Sans l’assistance de N Beyers, D Enarson et B Smuts, cette étude n’aurait
pas été possible. Cette recherche a été soutenue grâce à un accord
de coopération avec l’Agence américaine de développement International (USAID) (TREAT TB – Agreement No. GHN-A-00800004-00). Le contenu est sous la responsabilité des auteurs et ne
reflète pas forcément les opinions de l’USAID.
Conflit d’intérêt : aucun conflit déclaré.
Références
1 World Health Organization. Global tuberculosis report, 2012.
WHO/HTM/TB/2012.6. Geneva, Switzerland: WHO, 2012.
http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/ Accessed
September 2013.
2 World Health Organization. WHO policy on collaborative TB/
HIV activities: guidelines for national programmes and other
stakeholders. WHO/HTM/TB/2012.1. Geneva, Switzerland:
WHO, 2012. http://www.who.int/tb/publications/2012/tb_hiv_
policy_9789241503006/en/index.html Accessed October 2013.
3 Legido-Quigley H, Montgomery C M, Khan P, Fakoya A, Getahun H, Grant A D. Integrating tuberculosis and HIV services in
low- and middle-income countries: a systematic review. Background paper for the First Global Symposium on Health Systems Research, 16–19 November 2010, Montreux, Switzerland.
HSR/BCKGRT/6/2010. Geneva, Switzerland: WHO, 2010.
http://www.dfid.gov.uk/R4D/PDF/Outputs/HIV_AIDS/Legido
Quigley_etal_IntegrTuberculosis.pdf Accessed September 2013.
4 Department of Health, South Africa. National Strategic Plan on
HIV, STIs and TB, 2012–2016. Pretoria, South Africa: DoH,
2012. http://www.doh.gov.za/docs/stratdocs/2012/NSPfull.pdf
Accessed September 2013.
5 Badri M, Wilson D, Wood R. Effect of highly active antiretroviral therapy on incidence of tuberculosis in South Africa: a
cohort study. Lancet 2002; 359: 2059–2064.
6 Havlir D V, Kendall M A, Ive P, et al. Timing of antiretroviral
therapy for HIV-1 infection and tuberculosis. N Engl J Med
2011; 365: 1482–1491.
7 Abdool Karim S, Naidoo K, Grobler A, et al. Integration of
antiretroviral therapy with tuberculosis treatment. N Engl J
Med 2011; 365: 1492–1501.
8 Blanc F X, Sok T, Laureillard D, et al. Earlier versus later start
of antiretroviral therapy in HIV infected adults with TB.
N Engl J Med 2011; 365: 1471–1481.
7
9 Uyei J, Coetzee D, Macinko J, et al. Integrated delivery of HIV
and tuberculosis services in sub-Saharan Africa: a systematic
review. Lancet Infect Dis 2011; 11: 855–867.
10 Friedland G, Harries A, Coetzee D. Implementation issues in
TB/HIV program collaboration and integration: 3 case studies.
J Infect Dis 2007; 196 (Suppl 1): S114–S123.
11 Jack C, Lalloo U, Karim Q A, et al. A pilot study of once-daily
antiretroviral therapy integrated with tuberculosis directly observed therapy in a resource-limited setting. J AIDS 2004; 36:
929–934.
12 Gandhi N, Moll A, Lalloo U, et al. Successful integration of
tuberculosis and HIV treatment in rural South Africa: the
Sizonq’oba Study. J AIDS 2009; 50: 37– 43.
13 Coetzee D, Hilderbrand K, Goemaere E, et al. Integrating tuberculosis and HIV care in the primary care setting in South
Africa. Trop Med Int Health 2004; 9: A11–15.
14 Brown C, Kerschberger B, Boulle A, et al. TB and HIV service
integration within a South African primary health care setting
reduces the time to ART initiation without negatively impacting TB outcomes. 18th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, MA, USA, 27 February–2
March 2011. http://zika.retroconference.org/croi-2011-pocketprogram.pdf Accessed September 2013.
15 Bygrave H, Trivino L, Makakole L. TB-HIV integration: lessons learned from implementation of a TB-HIV ‘one stop shop’
at primary health care clinics in rural Lesotho. XVIII International AIDS Conference, 18–23 July 2010, Vienna, Austria. International AIDS Society. [Abstract MOAB0301] http://wsip68-110-134-152.oc.oc.cox.net/conferences/iac/2010/MOAB0301.
html Accessed October 2013.
16 Lawn S D, Fraenzel A, Kranzer K, et al. Time to initiation of
ART amongst patients with HIV-associated TB in Cape Town.
J Acquir Immune Defic Syndr 2011; 57: 136–140.
17 Lawn S D, Campbell L, Kaplan R, et al. Delays in starting ART
in patients with HIV-associated TB accessing non-integrated
clinical services in a South African township. BMC Infect Dis
2011; 11: 258.
18 Nglazi M D, Kaplan R, Caldwell J, et al. Antiretroviral treatment uptake in patients with HIV-associated TB attending colocated TB and ART services. South African Med J 2012; 102:
936–939.
19 Information Management Office, Department of Health, South
Africa. Cape Winelands and Overberg District annual health
status report 2008/09. Worcester, South Africa: Cape Winelands District Office, 2009.
20 Department of Health, South Africa. South African national tuberculosis management guidelines 2009. Pretoria, South Africa:
DoH, 2009. http://www.tbonline.info/archive/document/5 Accessed September 2013.