Médiathèque Départementale du Pas-de

Médiathèque Départementale du Pas-de-Calais
Bulletin d’inscription à une formation
A renvoyer à l’antenne de la Médiathèque Départementale dont vous dépendez
après une préinscription au portail de la Médiathèque Départementale :
http://mediatheque.pasdecalais.fr
Remplir en majuscules, un bulletin par formation et par stagiaire.
Formation demandée
Date et lieu de la formation
Motivation
Votre structure (médiathèque, collège, MDS…) : ……………………………………..
……………………………..
………………. ……………
……………………………..
Code postal :……............
Commune :…………………………………….
Téléphone : …………………… Mail : …………………………………….
Adresse
Stagiaire :
 Mme
M
NOM :………………………………………
Prénom :……………………………………
Adresse personnelle :……………………………..
……………………………….
Code postal :……............ Commune :…………………………………….
Téléphone :………………………..Mail :…………………………………….
Souhaitez-vous être covoituré ?
oui
non
Responsable de la structure
Statut :
 Titulaire
 Emploi aidé
 oui
 non
 Contractuel
 Stagiaire
 Bénévole
Filière culturelle :
 Adjoint du patrimoine  Assistant
 Adjoint principal
 Assistant principal
Autres filières :
 Administrative
 Sociale
 Technique
 Autre
 Bibliothécaire
 Conservateur
 Catégorie A
 Catégorie B
 Catégorie C
 Documentaliste
Les stagiaires s’engagent à suivre la totalité de la formation à laquelle ils sont
inscrits. En cas de non respect de cette règle, ils ne seront plus prioritaires.
En cas d’affluence, le nombre de stagiaires par établissement est limité à une
personne.
Date et signature du stagiaire :
Antenne de Dainville
3 rue du 19 mars 1962
62000 Dainville
Antenne de Wimereux
Parc d’activités des Garennes
8 rue du Bon air
62930 Wimereux
Antenne de Lillers
Zone du Plantin
Rue de la Liberté
62190 Lillers
Date et signature de la Tutelle :