ANNEXE 4 – MODELE D`EXAMENS ET DE CERTIFICATS MEDICAUX

ANNEXE 4 – MODELE D’EXAMENS ET DE CERTIFICATS MEDICAUX
ATHLETE DE PLUS DE 15 ANS : EXAMEN MEDICAL PREALABLE A LA PRISE D’UNE
LICENCE COMPETITION OU RUNNING DE LA FEDERATION FRANÇAISE D’ATHLETISME
NOM :
Prénom :
Sexe :
F M
Né (e) le :
Nombre d’heures de pratique sportive par semaine (y compris scolaires ou universitaires) :
Spécialités athlétiques pratiquées :
Niveau de performance : départemental
régional
interrégional
national
Questionnaire confidentiel à remplir par le sportif AVANT la consultation et à conserver par le
MEDECIN pour dossier patient (Entourer la bonne réponse)
Avez-vous été blessé avec arrêt de l’activité sportive l’an dernier ?
oui
non
Si oui, précisez :
Avez-vous été hospitalisé dans les 5 années précédentes ?
Précisions (année et motif d’hospitalisation) :
oui
non
Avez-vous déjà été opéré ?
Précisions (année et type d’opération)
Etes-vous soigné pour :
le cœur ?
la tension artérielle ?
le diabète ?
le cholestérol ?
Prenez-vous actuellement des médicaments ?
Si oui lesquels ?
A l’effort ou juste après l’effort, avez-vous déjà ressenti
une douleur dans la poitrine ou un essoufflement anormal ?
des palpitations (sensation de battements anormaux) ?
un malaise ?
Avez-vous déjà consulté un cardiologue ?
Date du dernier Electrocardiogramme :
Résultat ?
Date de la dernière prise de sang :
Résultat ?
Nombre de cigarettes par jour :
Nombre de verres de bières, vin ou autre alcool par semaine :
Prenez-vous des vitamines ou des compléments alimentaires ?
Si oui lesquels ?
Avez-vous des allergies ?
Si oui, lesquelles ?
Date de la dernière vaccination contre le tétanos :
Habituellement vous consultez votre médecin pour quels problèmes ?
Dans votre famille, y-a-t-il eu des accidents cardiaques ou
des morts subites (même de nourrisson) avant 50 ans ?
Si oui précisez :
oui
non
oui
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
non
oui
oui
oui
oui
non
non
non
non
oui
non
oui
non
oui
non
Je soussigné (e)
renseignements notés ci-dessus.
Date :
certifie sur l’honneur l’exactitude des
Signature :
Découper et donner uniquement le certificat médical au club : -----------------------------------------------
CERTIFICAT MEDICAL
(Examens cardio-vasculaires à réaliser suivant les recommandations)
Je soussigné (e) Docteur
certifie que l’examen clinique ce jour de
ne contre indique pas la pratique de l’ATHLETISME EN COMPETITION.
Je l’informe de l’intérêt de déposer auprès de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage (AFLD) une
demande d’Autorisation d’Usage à des fins Thérapeutiques en cas d’utilisation, même ponctuelle, de produits
susceptibles d’entraîner une réaction positive lors d’un contrôle antidopage.
Date :
Signature et Cachet :
Circulaire Administrative 2016-2017 (Édition de juin 2016)
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CERTIFICAT MEDICAL de l’ENFANT de 11 à 15 ans
PRATIQUE de l’ATHLETISME en COMPETITION
NOM :
Prénom :
Sexe : F M
Né (e) le :
Questionnaire à remplir par les parents de l’enfant AVANT la consultation médicale : à
conserver par le MEDECIN
Spécialités athlétiques pratiquées :
Nombre d’heures tous sports confondus pratiquées par semaine :
Blessures ces deux dernières années :
Date du dernier vaccin DT Polio Coqueluche :
Médicaments pris chaque jour :
Antécédents personnels médicaux :
chirurgicaux :
Antécédents familiaux :
Date de la dernière consultation chez le dentiste :
Sommeil
de
h
à
h
Nombre d’heures par jour devant la télé et jeux vidéo :
Composition du dernier petit déjeuner :
Composition du dernier repas de midi :
Contenus et heures des collations :
Composition du dernier repas du soir :
Quantité d’eau prise par jour :
Prise de compléments alimentaires ou vitamines ?
Date de la dernière prise d’ampoule de vitamine D :
Examen à remplir par le médecin
Date :
Poids :
Douleurs et localisations :
TA :
Pouls :
Auscultation cardiaque :
Examen abdominal :
Examen du rachis :
Examen des 4 membres :
Palpation des points d’ossification secondaires :
Développement pubertaire (stade de Tanner) :
Acuité visuelle OD :
OG :
Date du dernier vaccin DT Polio Coqueluche :
Age des premières règles :
Lesquels ?
Taille :
IMC :
Auscultation pulmonaire :
Peau :
Distance main-sol :
Pied d’appel :
Découper et donner uniquement le certificat médical ci-dessous au club ---------------------------
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné (e) Docteur
certifie que l’examen clinique ce jour de
ne contre indique pas la pratique de l’ATHLETISME EN COMPETITION.
Date :
Signature :
Circulaire Administrative 2016-2017 (Édition de juin 2016)
Cachet du médecin :
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CERTIFICAT MEDICAL catégories EVEIL ATHLETIQUE et POUSSIN (enfant de 7 à 10 ans) :
ACTIVITE MOTRICE COMPLEXE et PRATIQUE des RENCONTRES ATHLETIQUES
NOM :
Prénom :
Sexe : F
M
Né (e) le :
Questionnaire à remplir par les parents de l’enfant AVANT la consultation médicale : à
conserver par le MEDECIN
Nombre d’heures tous sports confondus pratiquées par semaine :
Blessures ces deux dernières années :
Date du dernier vaccin DT Polio Coqueluche :
Médicaments pris chaque jour :
Antécédents personnels médicaux :
chirurgicaux :
Antécédents familiaux :
Date de la dernière consultation chez le dentiste :
Sommeil :
de
h
à
h
Nombre d’heures par jour devant la télé et jeux vidéo :
Composition du dernier petit déjeuner :
Composition du dernier repas de midi :
Contenus et heures des collations :
Composition du dernier repas du soir :
Quantité d’eau prise par jour :
Prise de compléments alimentaires ou vitamines ?
Date de la dernière prise d’ampoule de vitamine D :
Examen à remplir par le médecin
Date :
Poids :
Douleurs et localisations :
Auscultation cardiaque :
Examen abdominal :
Examen du rachis :
Examen des membres :
Palpation des points d’ossification secondaires :
Acuité visuelle OD :
Date du dernier vaccin DT Polio Coqueluche :
Lesquels ?
Taille :
IMC :
Auscultation pulmonaire :
Peau :
OG :
Découper et donner uniquement le certificat médical ci-dessous au club --------------------------
CERTIFICAT MEDICAL
Je soussigné (e) Docteur
certifie que l’examen clinique ce jour de
ne contre indique pas la pratique de l’ATHLETISME EN COMPETITION :
Date :
Signature :
Cachet du médecin :
Circulaire Administrative 2016-2017 (Édition de juin 2016)
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