Candidature

CANDIDATURE EN QUALITÉ DE DÉLÉGUÉ DU PRÉFET À L'OCCASION DE LA
RÉVISION DES LISTES ÉLECTORALES POLITIQUES
1er septembre au dernier jour de février de chaque année
(1)
MADAME
MONSIEUR
NOM ET PRÉNOMS : ...........................................................................................................................
NOM DE JEUNE FILLE : .....................................................................................................................
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :...........................................................................................................
QUALITÉ OU PROFESSION :
FONCTIONNAIRE
RETRAITÉ
AUTRE (À PRÉCISER)
(2) (3)..............................................................................................................................................
ADRESSE PERSONNELLE :.................................................................................................................
ADRESSE ÉLECTRONIQUE :................................................................................................................
PROFESSIONNEL
N° DE TÉLÉPHONE :
.
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INSCRIT(E) SUR LES LISTES ÉLECTORALES DE
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DOMICILE
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PORTABLE
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.
.
.
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...................................................................................
déclare vouloir poser ma candidature aux fonctions de délégué d’administration pour
la commune de :………………………………………………….. et m’engage à faire acte de
citoyenneté en acceptant la responsabilité bénévole d’une telle tâche et à respecter les
missions que me seront confiées en vertu du code électoral.
le ..........................................
Signature (inutile dans le cas d’une transmission électronique)
Cette fiche doit être retournée au plus tard le 31 juillet de chaque année :
par voie électronique à l’adresse :
[email protected]
ou par courrier à l’adresse suivante :
Préfecture du Nord
Direction de la Réglementation et des Libertés
publiques
Bureau de la citoyenneté Service élections
12, rue Jean sans Peur - CS 20003
59039 LILLE CEDEX
(1) Cocher la ou les cases adéquates
(2) Pour les fonctionnaires, préciser l’administration et le grade
(3) Pour les retraités, préciser l’ancienne profession ou l’administration et le dernier grade d’activité.
12, rue Jean sans Peur – CS 20003 – 59039 LILLE CEDEX
Tél : 03 20 30 59 59 – Fax :03 20 57 08 02
Horaires d’ouverture et modalités d’accueil disponibles sur le site : www.nord.gouv.fr