Formulaire de parrainage

Formulaire de parrainage
(Formulaire à renvoyer en cas d’engagement)
Nom & prénom:(Mr – Mme – Mlle) ....................................................
E-mail : ........................................................................................... Tél : .......................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................................
Code postal ........................ Ville : ..................................................................................................................
Pays : ...........................................................................................................
Je désire parrainer un enfant du primaire : 15,00€ /mois
Je désire parrainer un enfant du secondaire : 20,00€ /mois
Parrainer l’apprentissage d’un métier :
15,00€/mois
Je fais un ordre permanent mensuel de mon compte n : ………………………………….en faveur
de l’asbl Oser la Vie, compte : ING 360-1034219-11
IBAN BE30 3601 0342 1911
Bic : BBRUBEBB
Je préfère envoyer un chèque de …………par mois/ par trimestre
Je procéderai par virement bancaire ou international
Formulaire à signer et à renvoyer au siège social de l’asbl Oser la vie :
Date et Signature _____________________ ________________________________
Merci de votre engagement !
Oser la vie, rue Maréchal Juin, 4 - 5140 Tongrinne (Belgique) - N° d’agrégation 867832175
tél.0032 (0) 71 885902 - e-mail : [email protected] - ING : 360-1034219-11