fiche-constitutive-reservation-chbres-internats-2016

INTERNATS
FICHE DE RESERVATIONS
Pour les sites de Belfort et Bavilliers
A retourner à Nathalie PANIER / Secrétariat de Direction
Pour les sites de Montbéliard et du Mittan
A retourner à Anne-Marie DE TULLIO / Secrétariat Hygiène
Par e-mail : [email protected]
Par e-mail : [email protected]
Hôpital Nord Franche-Comté - 14 rue de Mulhouse - CS
20499 - 90016 BELFORT cedex
 03. 84. 98. 59.64
Hôpital Nord Franche-Comté – 2 rue du Docteur Flamand
– 25009 MONTBELIARD
 03. 81. 98. 85.46
NOM : ……………………………………………………………………………………………
SERVICE D’AFFECTATION : ………………………………………………………..
PRENOM : ……………………………………………….……………………………………
SITE : …………………………………………….…………………………………………
DATE D’ARRIVEE à l’INTERNAT: ……………………………….
SITUATION DE FAMILLE :
 CELIBATAIRE
 VIE MARITALE / si oui, votre conjoint fait –il partie de ce semestre ?  NON  OUI
NOM - PRENOM - DU CONJOINT :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ADRESSE PERSONNELLE :
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Tél : …………………………………………………………………..…………….. ….………….………….…………………………………………...
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
NOURRI (E) :
 NON
 OUI
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 1 REPAS (midi)
 2 REPAS (midi & soir)
PIECE A FOURNIR IMPERATIVEMENT POUR LA RESERVATION DE VOTRE CHAMBRE :
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Attestation d’assurance pour une chambre étudiant
Pour le site de Belfort, adresse : Internat, HNFC – 14 rue de Mulhouse – CS 20499 – 90016 BELFORT
Pour le site de Montbéliard : Internat, HNFC – 2 rue du Docteur Flamand – 25009 MONTBELIARD
Pour le site de Bavilliers : Internat, HNFC – Route de Froideval 90800 BAVILLIERS
Pour le site du Mittan : 7 rue Pierre et Marie Curie 25209 MONTBELIARD
Précisions pour la réservation :
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Lorsque que vous renvoyez ce document, vous pouvez considérer
qu’ une chambre vous est réservée.
Vous recevrez par e-mail , les démarches à suivrent pour la remise
des clés environ 1 semaine avant votre arrivée.
–MAJ le 07/09/2016