Demande de transfert - DEPART - Université de Rennes 1

Faculté de Médecine de Rennes
Scolarité médecine
2, avenue du Professeur Léon-Bernard - CS 34317
35043 RENNES Cédex
Tél : 02.23.23.33.55 - [email protected]
DEPART
TRANSFERT DE DOSSIER UNIVERSITAIRE
(départ de l’Université de Rennes 1)
NOM :............................................................................
N° de dossier à
l'Université de Rennes 1 :
/__/__/__/__/__/__/__/__/
(suivi du nom d'épouse pour les femmes mariées)
N° I.N.E. :
/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/
PRÉNOM : ....................................................................
Nationalité : ..................................................................
Né(e) le : ......................................................................
Lieu de naissance : ......................................................
Adresse de l'étudiant :
.............................................................................. Téléphone :.......................................
.............................................................................. Portable : ..........................................
.............................................................................. Courriel : ...........................................
TRANSFERT DEMANDE POUR L'UNIVERSITE DE : .............................................................................................
U.F.R. d'accueil : .......................................................................................................................................................
Adresse de l'UFR d'accueil :......................................................................................................................................
Etudes envisagées à l'Université d'accueil : .............................................................................................................
MOTIF DU TRANSFERT : (Joindre une lettre de motivation et photocopies de justificatifs)
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
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AVIS du Doyen
de l’UFR de RENNES 1
AUTORISÉ
REFUSÉ
AVIS du Doyen
de l’UFR de d’accueil
ACCEPTÉ
REFUSÉ
Le .............................................................................
Le.............................................................................
(Cachet et signature)
(Cachet et signature)
Au verso cursus de l’étudiant
CURSUS DE L’ETUDIANT
BACCALAUREAT
Série : ..............................Mention :.................................... Année d'obtention : .....................................
ou
Equivalence ou dispense obtenue le.......................................................................................................
Etudes effectuées depuis l’obtention du baccalauréat :
Année
universitaire
NOM DE
DISCIPLINE
L’UNIVERSITE
ANNEE
D’ETUDES
(Etape)
Admis
RESULTATS
Ajourné
Session
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Je déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés sur ce document :
Fait à ........................................ le ..................................... Signature :
IMPORTANT :
Joindre obligatoirement à cet imprimé une enveloppe timbrée libellée à votre adresse.
Le transfert n'interviendra qu'après résultats des examens de la deuxième session et réception du quitus de la
Bibliothèque de l'université de Rennes 1.
Cheminement du dossier :
Cet imprimé est à remettre au service de la scolarité pour vérification et signature.
Etudiant
Scolarité de la faculté de
médecine de Rennes
Scolarité de
l’UFR d’accueil
Scolarité de la faculté de
médecine de Rennes