d` Aïkido - Aïkido Traditionnel des Coteaux du Lyonnais

Aïkido Traditionnel des Coteaux du Lyonnais
Photo
Fiche d'inscription individuelle
pratiquant(e)
Dojo ( ATCL) de St Laurent d'Agny
et de l'Hôp. Lyon-Sud -
,
d'
Saison 2011_ - 2012 -
Dojo membre de l'EPA(*1), l'ISTA(*2)
Adresse de l'association ATCL :
Nom:
449C, Rue du Clair
699440 St Laurent d'Agny
Aïkido
tél.: 04.78.48.29.29
Merci d'écrire lisiblement en lettres minuscules scriptes pour que votre saisie soit exploitable
__________________________________________
Prénom : _____________________________________
Date de naissance : ___/___/_____
Lieu Naissance° : _________________________________
Adresse : _________________________________________________________
Code postal : ___________
Ville :
___________________________________
Tél. (fixe: ___.___.___.___.___ portable 06.___.___.___.___ prof.
___.___.___.___.___ )
Adresse-messagerie (des parents s'il s'agit d'un enfant) : ______________@_____________.____
( En vous remerciant d'écrire lisiblement en lettres minuscules scriptes pour que l'adresse soit exploitable )
Profession : ____________________ ( ou classe fréquentée : ________________________ )
N° adhésion EPA :
_______ pour les anciens pratiquants + Année début d'Aïkido : __________
Autorisation d'exploitation gratuite de l'image
Des photos, des films sont réalisés de temps en temps lors de la pratique de l'Aïkido (entraînements,
démonstrations, initiation, stages, séances photo, … ). Ces photos peuvent être exploitées, en nombre illimité,
pour la création, l'impression d'affiches, tracts, prospectus, livres, autocollants et autres supports connus, ou à
venir, liés exclusivement à l'Aïkido, sans contre partie financière, mais avec votre accord. Ces photos pourront
également être utilisées dans les sites Internet par les 2 associations EPA et ISTA citées ci-dessous, ainsi que
les Dojos qui leur sont affiliés (ATCL, … ).
Votre autorisation débute le jour de la signature du présent document et est illimitée dans le temps.
L'arrêt de l'exploitation de ces photos pourra se faire définitivement sur simple demande écrite adressée aux 2
associations citées ci-dessous, ainsi qu’à ATCL. Cependant les documents émis ou conçus avant la demande
d'arrêt continueront à être utilisés.
Oui, j'autorise EPA, ISTA et les Dojos affiliés à utiliser, gratuitement mon image(*), celle de mon enfant(*)
Non, je n'autorise pas EPA, ISTA et les Dojos affiliés à utiliser, gratuitement mon image(*),celle de mon enfant(*)
Cochez la case correspondante et ( * ) rayez la mention inutile.
(*1) EPA:
Association "Europe Promotion Aïkido"
(*2) ISTA:
Association "International School of Traditional Aïkido"
Pour valider votre inscription faites précéder votre signature de la mention « lu et approuvé ».
Pour les mineurs, de moins de 18 ans, la signature des 2 parents est Obligatoire.
Père ou Pratiquant(e) majeur :
Le …. / …. / 201_ - Mention, Signature:
Mère (le cas échéant) :
Le …. / …. / 201_ - Mention, Signature:
TSVP ... et compléter au verso
- Association loi 1901 1901 N° W691067014
Site: aikidocoteauxlyonnais.com
déclarée au Journal Officiel ( N° de Parution 20070012 ) -
courriel: [email protected]
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Renseignements pour le Dojo :
Comment avez-vous connu l’Aïkido ?
à St Laurent d’Agny: , ou
... cocher aussi la, les, case(s) ci-dessus et ci-dessous
à Lyon-Sud; Pub : Annuaire
Pub : Internet
Pub : Jour Association St Laurent d'Agny
Pub : Relation
Pub : Tracts "La Poste"
Pub : Magasin
Pub : Affiche
Pub : Cours Lyon-Sud "Contention"
Pub : Journal St Laurent d'Agny
Pub : Jour Association Auchan
Compétences dans le domaine associatif (Compta., Secrétariat, Animation, … ) ou autre :
.................……………………………………… ……………………………………………………………….……….....................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Remarques complémentaires :
.................……………………………………… ……………………………………………………………….……….....................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Cadre administratif :
- Accord de l'enseignant :
- Sempaï
:
- Refus de l'enseignant :
Nom ____________________________________, Prénom ______________________________
- Association loi 1901 1901 N° W691067014
Site: aikidocoteauxlyonnais.com
déclarée au Journal Officiel ( N° de Parution 20070012 ) -
courriel: [email protected]
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Aïkido - Autorisation de soins - Saison
Impératif :
Aïkido - Autorisation de soins - Saison
(Dossier)
A signer par les deux parents pour les enfants mineurs
Impératif :
(Passeport ISTA)
A signer par les deux parents pour les enfants mineurs
Bien que peu probable, un accident est toujours possible. Dans ce cas, le
blessé est évacué vers le Centre Hospitalier le plus proche. Le personnel
hospitalier (chirurgiens, médecins) refuse d’intervenir sans l’accord, des parents
pour un enfant, ou sans votre accord pour vous-même. Pour votre sécurité afin de
pouvoir intervenir le plus rapidement possible, nous vous demandons de bien
vouloir compléter l’autorisation préalable ci-dessous :
Bien que peu probable, un accident est toujours possible. Dans ce
cas, le blessé est évacué vers le Centre Hospitalier le plus proche. Le personnel
hospitalier (chirurgiens, médecins) refuse d’intervenir sans l’accord, des parents
pour un enfant, ou sans votre accord pour vous-même. Pour votre sécurité afin
de pouvoir intervenir le plus rapidement possible, nous vous demandons de bien
vouloir compléter l’autorisation préalable ci-dessous :
Je soussigné(e) Nom : _____________________________________________,
Prénom : ______________________________________
AUTORISE le responsable du cours d’Aïkido à prendre toutes les mesures
nécessaires à la santé
de mon enfant (*) Nom-prénom: _______________________, ou
Je soussigné(e) Nom : _____________________________________________,
Prénom : ______________________________________
AUTORISE le responsable du cours d’Aïkido à prendre toutes les mesures
nécessaires à la santé
de mon enfant (*) Nom-prénom: _______________________, ou de
de moi-même (*)
moi-même (*)
en cas d’accident, pour la saison 2011 - 2012, y compris l’hospitalisation et
l’intervention chirurgicale d’urgence, SELON LES PRESCRIPTIONS DU CORPS
MEDICAL CONSULTE.
( * ) rayer la mention inutile
en cas d’accident, pour la saison 2011 - 2012, , y compris l’hospitalisation et
l’intervention chirurgicale d’urgence, SELON LES PRESCRIPTIONS DU CORPS
MEDICAL CONSULTE.
(*)
rayer la mention inutile
Pour valider votre inscription faire précéder votre signature de la mention
« lu et approuvé ». Pour les mineurs, de moins de 18 ans, la signature des 2
parents est obligatoire.
Pour valider votre inscription faire précéder votre signature de la mention
« lu et approuvé ». Pour les mineurs, de moins de 18 ans, la signature des 2
parents est obligatoire.
Père ou Pratiquant(e) majeur :
Mère (le cas échéant) :
Père ou Pratiquant(e) majeur :
Mère (le cas échéant) :
Le …. / …. / 201_
Mention :
Le …. / …. / 201_
Mention :
Le …. / …. / 201_
Mention :
Le …. / …. / 201_
Mention :
Signature :
Signature :
Signature :
Signature :
Observations éventuelles à communiquer au corps médical
(allergies, contre-indications médicamenteuses, …)
- Association loi 1901 1901 N° W691067014
Site: aikidocoteauxlyonnais.com
Observations éventuelles à communiquer au corps médical
(allergies, contre-indications médicamenteuses, …)
déclarée au Journal Officiel ( N° de Parution 20070012 ) -
courriel: [email protected]
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NB: P4 et 5 à garder par le pratiquant
Renseignements, Pièces à fournir
- Saison 2011- 2012 Dès le premier cours veuillez fournir les pièces suivantes :
Certificat médical (*5), précisant "aptitude à l'Aïkido".
Cette aptitude pouvant être inscrite et validée par le
médecin sur le passeport EPA-ISTA
Règlement de l' "Adhésion-Assurance EPA" de 30€, et
Fiches d’inscription, d'autorisation de soins
(en 2 exempl. (*5)) dûment remplies et signées,
Attention: " Sans les documents précédents, y compris pour les anciens, il ne sera
pas possible de monter sur le tapis. "
NbMême en cas de cours d'essai, il est important que vous nous remplissiez la
Fiche d'inscription, l'autorisation de soins, tout en vous acquittant au minimum des 30€
d'adhésion. Ce chèque vous sera rendu, à votre demande, en fin du 1er cours, si vous
ne souhaitez pas poursuivre l'entraînement. Sinon, il sera encaissé par le Dojo, après le
délai légal de 7 jours.
et dès le 2ième cours :
Complément de la cotisation annuelle Aïkido (à l'ordre d' ATCL),,
2 photos d’identité (nouveau pratiquant), ou
o Passeport EPA,ISTA (ancien pratiquant) pour actualisation avec timbre "adhésion" de
l'année..
… Une facture sera fournie à chaque inscription.
( Dans le cas de la prise en compte de la cotisation annuelle par un Comité d’Entreprise
aucune réduction ne pourra être accordée. )
Cotisation annuelle (*1) au Dojo d’Aïkido ( incluant la licence-assurance (*4) EPA de 30 € ) :
Enfant (6-10ans) à St Laurent
Enfant, Ado. (10 à 16 ans )
Ado., Adulte St Laurent
Adulte Lyon-Sud uniquement
( 80€ (*2))………..___ € (adhésion EPA incluse),
( 120€ (*2))……….___ € (adhésion EPA incluse),
( 175€ (*3))…….___ € (adhésion EPA incluse), ou
( 130€ (*3))…….___ € (adhésion EPA incluse.
… en Chêque(s) , en liquide )
Co-inscription adulte à St Laurent
( 45€ )….___ € ( pratiquant déjà inscrit ), ou
Cotisation de soutien
( libre > 175€ )…___ € (adhésion EPA incluse)
NB:
La cotisation de 175€ donne droit de participer aux cours de St Laurent et de L.Sud.
(*1)
La cotisation annuelle permet aux pratiquant(e)s de s'entraîner à tous les cours dispensés par le
Dojo, dans la Salle (tarif) pour laquelle ils ont souscrit.
(*2)
Possibilité de payer en 2 chèques, datés à 1 mois d'intervalle
(*3)
Possibilité de payer en 3 chèques, datés à 1 mois d'intervalle
(*4)
L' Adhésion-Assurance EPA permet à chaque pratiquant d’être assuré en responsabilité civile
er
pendant toute le temps de la pratique et ce sur une année d'exercice (1 sept. au 31 août an+1). Elle permet
donc de s’entraîner exceptionnellement dans d’autres Dojos (pour une pratique régulière dans un autre Dojo
contacter le responsable de ce dernier afin de souscrire à une co-inscription), et de participer à tous les coursstages de l’Ecole EPA.
(*5)
Par sécurité, pour participer aux rencontres EPA, un double sera intégré au passeport.
- Association loi 1901 1901 N° W691067014
Site: aikidocoteauxlyonnais.com
déclarée au Journal Officiel ( N° de Parution 20070012 ) -
courriel: [email protected]
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Mot de l'enseignant
Votre pratique s'inscrit dans le cadre d'un Dojo Traditionnel d'Aïkido. Un Dojo Traditionnel est un lieu d'étude de soi, et
d'entraînement à la vie. Votre inscription est un droit d'entrée annuel, qui comprend une assurance et une adhésion à l'Ecole EPA-ISTA.
L'enseignement est dispensé gratuitement.
Votre assiduité, même lorsque vous ne pouvez être que spectateur (observer est une forme d'apprentissage), est le garant non
seulement de votre progression, mais aussi de celle du groupe. Chacun progresse à son rythme avec un parcours de vie différent, donc
une compréhension différente. Ne vous découragez pas, il n'y a pas de compétition en Aïkido. Continuez à pratiquer sincèrement du mieux que
vous pouvez les résultats arriveront tôt ou tard. L'heure la plus froide est celle qui précède l'aube. Lorsque les liens de confiance, et de respect
se sont noués avec les autres pratiquants, ainsi qu'avec le professeur, l'engagement dans le Dojo permet à chacun de mieux s'intégrer, et au
Dojo de se structurer autour d'une équipe. En acceptant des responsabilités on commet souvent des erreurs, mais en les corrigeant on évolue
sur un terrain solide.
Le pratique permanente à deux, ou l'autre est à la fois partenaire et adversaire, vous entraîne à un juste positionnement dans la vie.
Votre Ancien (Sempaï) est là pour répondre à vos questions, vous assister et vous guider dans votre progression. Il engage de ce fait la
deuxième phase de la taxonomie (étapes du processus … ) de la connaissance, c'est-à-dire restituer ce qu'il a compris, ce qui le prépare, un
jour, à enseigner.
Pour l'enseignant, que je suis, chacun d'entre vous est unique, mérite toute mon attention car il est de fait le miroir de ma
progression.
Août 2011
EPA--ISTA
Gérard MORINIERE, Professeur d'Aïkido EPA
- Association loi 1901 1901 N° W691067014
Site: aikidocoteauxlyonnais.com
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courriel: [email protected]
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