Formulaire de réclamation Santé mobile Generali

Formulaire de réclamation
Santé mobile Generali
INSTRUCTIONS: Veuillez remplir au complet toutes les sections de ce formulaire. Les formulaires de réclamation incomplets ne pourront être traités et seront retournés afin d’être
complétés. Un formulaire de demande distinct est requis pour chaque personne qui présente une réclamation. N’oubliez pas de soumettre ce formulaire de réclamation ainsi que les
exemplaires originaux de tous les justificatifs de factures et de documents. Les demandes doivent nous être présentées dans les délais spécifiés dans votre police, faute de quoi ils ne seront
pas admissibles aux fins de paiement ou de remboursement. N’oubliez pas que si vous avez recours à des services médicaux exigeant une autorisation préalable (p.ex. hospitalisations,
chirurgie ambulatoire, etc.) et que vous n’avez pas obtenu notre autorisation avant d’engager des frais, vous serez tenu responsable de payer 25 % des coûts admissibles engagés, en sus
de tout élément de coassurance.
VEUILLEZ RETOURNER CE FORMULAIRE DÛMENT REMPLI, ACCOMPAGNÉ
DES JUSTIFICATIFS DE DONNÉES À: Generali Assistance and Service Centre
PO Box 306, 266 Elmwood Avenue
Buffalo, NY 14222
Téléphone: + 1 905 532 3648 Télécopie: + 1 905 762 5194
Courriel: [email protected]
Numéro d’identification du membre:
1 COORDONNÉES DE L’ASSURÉ
Titre:
M
Mme
Ms.
UTILISEZ LA LISTE DE CONTRÔLE CI-DESSOUS AFIN DE VOUS ASSURER:
‰‰
D’y inclure tous les reçus, factures et ordonnances
‰‰
D’avoir rempli le formulaire au complet
‰‰
D’avoir signé et daté les déclarations
‰‰
Que le diagnostic a été confirmé et qu’il est indiqué sur le formulaire de
réclamation ou sur les factures
Nom du groupe:
Mlle
Autre
Prénom:
MM/JJ/AA
Nom de famille: Adresse:
État/Province:
Date de naissance:
Municipalité:
Pays:
Code postal:
Teléfono:
Courriel: 2 COORDONNÉES DU PATIENT
Le patient est-il l’assuré principal mentionné ci-dessus?
Titre:
M
Mme
Ms.
Mlle
Prénom:
Oui
Non
Si ce n’est pas le cas, veuillez fournir les coordonnées du patient :
Autre
Nom de famille:
Relation du patient à l’assuré principal: Date de naissance:
MM/JJ/AA
Numéro d’autorisation préalable (le cas échéant):
3 DÉTAILS DE LA RÉCLAMATION
Dans quel pays les traitements ont-ils été prodigués?
Cette réclamation résulte-t-elle d’un accident ou d’une maladie/blessure reliée au travail?
Oui
Non
Dans l’affirmative, veuillez en fournir les détails:
Êtes-vous titulaire d’une autre police d’assurance, par exemple d’une assurance automobile, qui vous procure une couverture pour cet accident/blessure?
Oui
Non
Dans l’affirmative, veuillez donner les coordonnées de l’assureur et votre numéro de police:
Déposez-vous une réclamation ou une action en justice contre une tierce partie, y compris une compagnie d’assurance, afin de recouvrer les frais engagés à la suite de
cet accident/blessure?
Oui
Non
Dans l’affirmative, veuillez fournir les coordonnées de la tierce partie:
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Veuillez remplir toutes les sections du tableau ci-dessous en y inscrivant les détails de chaque facture/reçu et en vous assurant d’y inclure le montant facturé.
RÉCLAMATION
1
Nom du
fournisseur
Date de la prestation
Montant facturé
Devise de facturation
Avez-vous payé vous-même la facture?
MM/JJ/AAAA
Nature/Raison du traitement
Description des frais
S’il s’agit d’une condition chronique, veuillez répondre aux questions ci-dessous :
Date d’apparition des premiers
symptômes:
MM/JJ/AAAA
Date à laquelle vous avez, pour la première fois, consulté un
médecin ou reçu un traitement pour cette condition/maladie/
blessure:
MM/JJ/AAAA
Détails de tout traitement préalable
pour cette condition/maladie/blessure
RÉCLAMATION
2
Nom du
fournisseur
Date de la prestation
Montant facturé
Devise de facturation
Avez-vous payé vous-même la facture?
MM/JJ/AAAA
Nature/Raison du traitement
Description des frais
S’il s’agit d’une condition chronique, veuillez répondre aux questions ci-dessous :
Date d’apparition des premiers
symptômes:
MM/JJ/AAAA
Date à laquelle vous avez, pour la première fois, consulté un
médecin ou reçu un traitement pour cette condition/maladie/
blessure:
MM/JJ/AAAA
Détails de tout traitement préalable
pour cette condition/maladie/blessure
RÉCLAMATION
3
Nom du
fournisseur
Date de la prestation
Montant facturé
Devise de facturation
Avez-vous payé vous-même la facture?
MM/JJ/AAAA
Nature/Raison du traitement
Description des frais
S’il s’agit d’une condition chronique, veuillez répondre aux questions ci-dessous :
Date d’apparition des premiers
symptômes:
MM/JJ/AAAA
Date à laquelle vous avez, pour la première fois, consulté un
médecin ou reçu un traitement pour cette condition/maladie/
blessure:
MM/JJ/AAAA
Détails de tout traitement préalable
pour cette condition/maladie/blessure
RÉCLAMATION
4
Nom du
fournisseur
Date de la prestation
Montant facturé
Devise de facturation
Avez-vous payé vous-même la facture?
MM/JJ/AAAA
Nature/Raison du traitement
Description des frais
S’il s’agit d’une condition chronique, veuillez répondre aux questions ci-dessous :
Date d’apparition des premiers
symptômes:
MM/JJ/AAAA
Date à laquelle vous avez, pour la première fois, consulté un
médecin ou reçu un traitement pour cette condition/maladie/
blessure:
MM/JJ/AAAA
Détails de tout traitement préalable
pour cette condition/maladie/blessure
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4 DÉTAILS DE REMBOURSEMENT DE LA RÉCLAMATION
Veuillez sélectionner l’entité à laquelle devrait être effectué le paiement:
Devise de paiement:
Paiement à un fournisseur de soins médicaux (p.ex. hôpital, spécialiste)
Devise de la réclamation Paiement à l’assuré
Devise de la police
Autre
Méthode de paiement privilégiée: Chèque
Transfert bancaire
NOTE: En raison de restrictions possibles dans le pays où votre banque est située, des renseignements supplémentaires pourraient être requis afin de faciliter le paiement ou il se peut que
la méthode de paiement sélectionnée ne soit pas disponible. Pour consulter la liste des pays où ces restrictions de paiement s’appliquent, veuillez consulter la section ressources sur le site
web de santé mobile generali. Il est recommandé, avant que vous ne soumettiez votre demande, de vérifier auprès de votre banque l’information relative à votre compte et de confirmer que
la devise sélectionnée sera acceptée par celle-ci.
Pour les transferts bancaires, veuillez inscrire ci-dessous les coordonnées de votre banque et vous assurer que votre compte bancaire accepte la devise sélectionnée.
Nom du titulaire du compte tel qu’il apparaît sur votre relevé bancaire (p.ex. Jean Untel):
Numéro de compte:
Code Swift/BIC:
IBAN (le cas échéant):
Code guichet/ de la succursale (le cas échéant):
Nom de la banque:
Adresse de la banque: État/Province:
Municipalité:
Pays:
Code postal:
Coordonnées de la banque intermédiaire (le cas échéant)
Nom de la banque intermédiaire:
Code Swift de la banque intermédiaire:
Numéro de compte de l’intermédiaire:
Veillez indiquer ci-dessous toute information supplémentaire nécessaire au traitement de transactions internationales dans votre pays (Code Agence, numéro fiscal):
5 UTILISATION DE VOS INFORMATIONS PERSONNELLES
Les renseignements personnels fournis, que ce soit à nous ou à des tiers agissant en notre nom, peuvent être utilisés pour diverses raisons. Par exemple: pour l’administration de la réclamation et de la police d’assurance;
pour l’obtention d’un traitement médical; pour le calcul de la prime payable par l’assuré; pour remplir les déclarations exigées par nos organismes de réglementation et pour le traitement des réclamations. Nous sommes
également tenus d’examiner les renseignements que nous détenons aux fins de prévention du crime et de respect des sanctions internationales. Nous pouvons partager vos informations avec d’autres parties qui participent
à la prestation de services ayant trait à la police d’assurance et obtenir d’eux des informations à votre sujet. Par exemple : des entreprises fournissant en votre nom des services d’administration, de réclamations ou des
services médicaux. Nous pouvons transmettre des informations d’un pays à l’autre, ainsi qu’à des pays hors de l’Union européenne. Dans le cas où nous devrions transmettre des informations vers des pays n’ayant pas le
même niveau de protection des données que ceux de l’Union européenne, un contrat sera mis en œuvre afin de protéger vos informations. Pour toute autre information, veuillez communiquer avec: le Délégué à la protection
des données, Assicurazioni Generali S.p.A., 100 Leman Street, Londres E1 8AJ, UK.
CONSENTEMENT À L’UTILISATION DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS: Je consens au traitement de mes données personnelles par Assicurazioni Generali S.p.A. et par toute autre partie agissant pour son compte.
CONSENTEMENT SPÉCIFIQUE À L’UTILISATION D’INFORMATION MÉDICALE : J’autorise Assicurazioni Generali S.p.A., et toute autre partie impliquée dans la fourniture de services ayant trait à la police d’assurance à
obtenir tous les renseignements médicaux, à mon sujet ou au sujet des personnes étant à ma charge, qui soient nécessaires à l’administration de la police d’assurance. J’autorise également tout médecin, dentiste, hôpital,
laboratoire et autre fournisseur de services dentaires, de soins de santé ou médicaux à fournir toutes les informations me concernant conformément aux règles relatives à l’accès aux rapports médicaux ou à toute législation
similaire.
6 SIGNATURE DU PATIENT ET DIVULGATION DES DOSSIERS MÉDICAUX
J’atteste, qu’au meilleur de ma connaissance, ce formulaire ne contient aucun renseignement inexact, trompeur ou incomplet.
Je comprends qu’Assicurazioni Generali S.p.A. ne paiera aucune prestation pour une réclamation qui serait jugée frauduleuse, en tout ou en partie; volontairement exagérée; ou dans le cas où des moyens/dispositifs
frauduleux auraient été utilisés par moi, par des personnes à ma charge ou par toute personne, agissant en mon nom ou en leur sien propre, afin d’obtenir des bénéfices en vertu de ma police. Vous nous n deviendrez
immédiatement redevable Le montant de tout règlement qui vous aurait été versé antérieurement à la découverte de l’acte frauduleux ou de l’omission,. Si le contrat venait qu’à être annulé, en raison de réclamations
fausses, frauduleuses, volontairement exagérées ou de l’utilisation de moyens/dispositifs frauduleux, la prime ne pourra être remboursée, en tout ou en partie, et toute demande de remboursement en instance de règlement
deviendra nulle et non avenue. En cas de réclamations frauduleuses, le contrat sera annulé à compter de la date de la découverte de l’événement frauduleux et je peux devenir passible de poursuites.
À l’égard de toute réclamation médicale, j’autorise par la présente mon médecin généraliste, professionnel de la santé ou tout autre établissement médical pertinent à fournir tous renseignements ou dossiers médicaux qui
peuvent être demandés par Assicurazioni Generali S.p.A., ses agents ou autres représentants.
SIGNATURE DU PATIENT (parent/tuteur si le patient est mineur)
J’accepte les termes de l’autorisation tels qu’indiqués ci-dessus.
DATE:
MM/JJ/AAAA
NOTE: Si votre(vos) facture(s) contient(nent) les détais de votre diagnostic et de la nature du traitement, veuillez soumettre votre formulaire à Generali en sélectionnant l’icône [Soumettre] située ci-dessous. Veuillez
ne pas oublier de joindre à votre courriel l’original des factures et/ou reçus. Si les renseignements concernant le diagnostic sont manquants, veuillez demander à votre fournisseur médical de remplir les sections
7 et 8 de la page 4.
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Les sections 7 et 8 doivent être remplies par le médecin traitant en LETTRES MAJUSCULES à moins que les factures n’indiquent
le détail du diagnostic et la nature du traitement.
7 COORDONNÉES DU FOURNISSEURS DE SOINS MÉDICAUX
Nom du médecin/spécialiste:
Qualifications/titre de compétence:
Nom de l’hôpital/clinique:
Adresse:
Téléphone: Télécopieur:
Courriel:
Applicable aux réclamations pour psychothérapie/physiothérapie seulement. Veuillez fournir tous les détails de l’orientation médicale:
Nom du médecin orienteur:
Téléphone: Date de l’orientation:
MM/JJ/AAAA
8 DÉTAILS MÉDICAUX
Préciser le type de condition:
Aigüe
Chronique Épisode aigu d’une condition chronique
Veuillez exposer en détail l’état des symptômes/condition médicale nécessitant un traitement, y compris les CIM code/DSM-IV:
À quelle date le patient vous a-t-il tout d’abord fait part de ces symptômes?
MM/JJ/AAAA
MM/JJ/AAAA
À quelle date selon le patient sont apparus les premiers symptômes?
Le patient a-t-il préalablement souffert de cette condition?
Oui
Non
MM/JJ/AAAA
Dans l’affirmative, quand?
Avez-vous connaissance de quelque traitement qu’aurait reçu le patient dans le passé pour cette condition ou pour toute condition qui y soit reliée?
Oui
Non
Dans l’affirmative, veuillez en fournir les détails:
Cette condition est-elle susceptible de récidiver?
Oui
Non
Y-a-t-il nécessité de réhabilitation?
Oui
Non
La condition est-elle permanente?
Une surveillance à long terme, des consultations, vérifications, examens ou tests sont-ils nécessaires?
Oui
Non
Oui
Non
Applicable en cas de grossesse seulement
Date prévue de l’accouchement:
MM/JJ/AAAA
La naissance d’un seul enfant est-elle prévue?
Oui
Non
Si vous avez répondu NON à la question ci-dessus et que des jumeaux / plusieurs bébés sont attendus, la grossesse est-elle le résultat d’une procréation
médicalement assistée autre que l’insémination artificielle?
Oui
Non
Dans l’affirmative, veuillez fournir des détails additionnels:
Applicable aux traitements dentaires seulement
Le patient souffrait-il de douleurs dentaires au moment où il (elle) vous a visité(e) pour le traitement? Oui
Non
Veuillez signer et authentifier de votre sceau official
Signature du médecinDate:
MM/JJ/AAAA
Sceau officiel du fournisseur de soins médicaux
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