Excès pondéral: de la définition aux implications cliniques
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Excès pondéral: de la définition aux implications cliniques
Excès pondéral: de la définition aux implications cliniques Dr Vittorio Giusti, PD & MER Consultation d’obésité et des Troubles du Comportement alimentaire Service d’Endocrinologie, Diabétologie et Métabolisme OBÉSITÉ: définition Accumulation anormale ou excessive de tissu adipeux représentant un danger pour la santé Obesity Report, OMS, 1998 MALADIE Conséquences de l’obésité Dyspnée d’effort Apnée du sommeil HTA Dyslipidémies Cancers hormonodépendants Diabète NASH Arthrose Stase veineuse (varices) Evaluation du poids: est mesuré sur la base de l’index de masse corporelle (IMC) IMC = V. Giusti Poids (kg) Taille (m2) Indice de Masse Corporelle et risque de mortalité (Gray1989) 2.5 2.0 z Risque relatif de mortalité 1.5 1.0 z z z 0 20 z z Très bas Modéré z Homme Femme z Bas 25 Modéré 30 IMC (kg/m2) Très élevé Elevé 35 40 CLASSIFICATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE (Report of a World Health Organisation Consultation on Obesity, Geneva, June 1997) Poids (kg) IMC = Taille (m2) Classification IMC (kg/m2) Risque de comorbidités Domaine normal 18.5−24.9 Moyenne Excès de poids Préobésité Obésité, classe I Obésité, classe II Obésité, classe III ≥ 25 25−29.9 30.0−34.9 35.0−39.9 ≥40.0 Accru Modéré Sévère Très sévère Type obésité: Tour de taille cm Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6 >102 cm = risque accru >88 cm = risque accru A RETENIR RCV Obésité RCV Répartition abdominale ABDOMINAL COMPUTED TOMOGRAPHY VAT SAT Energy stores Risque cardiovasculaire accru Développement obésité sévère Indice de Masse Corporelle et risque de mortalité (Gray1989) 2.5 2.0 z Risque relatif de mortalité 1.5 1.0 z z z 0 20 z z Très bas Modéré z Homme Femme z Bas 25 Modéré 30 IMC (kg/m2) Très élevé Elevé 35 40 OBESITE: POINT DE VUE DU MEDECIN Accumulation anormale ou excessive de tissu adipeux représentant un danger pour la santé Dyslipi HTA démie OBESITE Diabète Maladie métabolique OBESITE: POINT DE VUE DU PATIENT Accumulation anormale ou excessive de tissu adipeux représentant un danger pour la santé OBESITE: POINT DE VUE DU PATIENT • Image corporelle • Contacts sociaux difficiles • Limitations dans la vie de tous les jours • Difficulté pour s’habiller • Relations familiales « compliquées » • Vie sexuelle « ? » • Problèmes psychologiques réduction importante de la qualité de vie LA MOTIVATION A MAIGRIR Pression extérieure 3% (4) Santé 20% (27) Personnelle 77% (107) SYMPTÔME MALADIE Cas clinique • Femme de 40 ans, divorcée, 2 enfants, sans activité. • Obésité morbide classe II selon OMS: Poids 99 kg, taille 165 cm, BMI 36.4 kg/m2, circonférence taille 101 cm : répartition abdominale •An. Systématique: état dépressif. •Investigations: dyslipidèmie, HTA, intolérance glucose. •An. Pondérale: 18 ans 64 kg, BMI 23.8 kg/m2; début apprentissage prise pondérale progressive 80kg à 20 ans (mariage); divorce à 29 ans: + 13 kg en 5 mois = 94kg; à 38 ans chômage: + 15 kg = 110kg BMI 41.4 kg/m2 •Régimes Antérieurs: en total 7 régimes (équilibrés, dissociés, PSMF) sans résultats au delà du court terme. Plusieurs traitements médicamenteux: Xenical, Reductil. Syndrome yo-yo: perte pondérale globale ~85 kg •An. Alimentaire: mange très vite. Les repas de midi et du soir sont complets et cuisinés. On note de nombreux grignotages compulsifs tout au long de la journée et ainsi pendant la soirée. Le stress provoque une augmentation importante de la prise de nourriture. • DEMANDE: faire régime pour perdre ~ 20 kg par régime … la norme … norme sociale … norme culturelle Venus von Willendorf P. P. Rubens (1640) A RETENIR … la société moderne nous propose un idéal d’image corporelle de maigreur … il faut maigrir !!! … rien de plus facile !!! …la guérison de l’obésité, après avoir été longtemps considérée comme impossible, est aujourd’hui non seulement possible mais également facile et durable. Pilules Apollo …l’obésité est due à un microbe qui a la propriété de transformer les sucs de l’estomac de telle façon qu’ils changent les aliments en graisse au lieu de les changer en sang et en muscles. …sans restriction et pour toujours….. 15 juillet 1912 Cures de jeûne Régime zéro Cure de jus de citron Régime ananas Régime Hollywood Régime-pomme-de terre PSMF (Protein Sparing Modified Fast) Régime low-carb. Régime Atkins VLCD Weight Watchers Profiline Selon signe astrologique Selon groupe sanguin Scarsdale Mayo Modifast Herbalife Minvitin Protiline Régime Antoine Régime Shelton Régime Montignac Cétogène Hypoglucidique Equilibré Pauvre en graisse (100 kg) (99 kg) (97 kg) (103 kg) (97.9 kg) (95.8 kg) (94 kg) (99.7 kg) (2.1%) (3.2%) (3.1%) (3.2%) Cétogène Hypoglucidique Equilibré Pauvre en graisse Régime et intervention au niveau du comportement : effet à long terme sur la perte de poids Modification 5 du poids (kg) 0 –5 –10 Régime très hypocalorique (VLCD) Régime modifiée + traitement comportemental –15 VLCD + traitement comportemental –20 1 Intervention 2 3 4 Années après l’intervention 5 Adapté de Wadden TA. Ann Intern Med 1993; 119: 688–93, avec permission Relationships between anthropometric parameters, Binge Eating Disorder and weight history Weight (kg) (range) (range) (range) (range) T-test (p) intentional weight losses No Yes 0 <5 >5 >10 90 + 21 107 + 20 81.8 + 16 101 + 21 80.9 + 16 87 + 21 98.4 + 23 109.3 + 14 (57-170) (67-170) (57-124) (67-170) (57-121) (65-143) (67-170) (79-138) n.s.* < 0.005* < 0.0001* Syndrome < 0.001 < 0.0001 34.6 + 7 39.8 + 8 31.6 + 6 38.3 + 8 31.5 + 6 33 + 7 37.7 + 8 41 + 5 (24-56) (29-67) (24-47) (24-67) (24-47) (24-49) (26-67) (30-50) n.s.* < 0.005* < 0.0001* < 0.005 < 0.0001 97.6 + 15 105 + 12 91.4 + 12 (73-135) (81-121) (73-128) T-test (p) % Fat Cycling Binge Eating Disorder T-test (p) Waist (cm) Number of previous Free of Eating Disorders T-test (p) BMI (kg/m2) Weight < 0.05 103.9 + 14 92.5 + 13 (74-135) (74-128) < 0.0001 92 + 13 102.5 + 13 110.9 + 11 (74-127) (80-132) (87-135) n.s.* < 0.01* < 0.0001* 41.2 + 5 42.9 + 5 39.3 + 6 43 + 5 39.6 + 5 38.9 + 6 42.6 + 5 45.2 + 4 (20-51) (34-55) (16-51) (23-55) (26-47) (20-45) (34-55) (32-51) n.s. V. Giusti, Weight and Eating Disorders, 9, 44-49, march 2004. • Inefficacité sur le long terme • Effets secondaires …boff ? …ouiiii !! Conséquences psychologiques négatives du Weight cycling • Troubles du comportement alimentaire de type Binge eating disorder • Diminution de l’estime de soi • Augmentation des symptômes dépressifs • Diminution de la confiance en soi et de l’auto-efficacité • Diminution de la satisfaction de l’image corporelle • Diminution de la satisfaction en regard à sa propre vie Amati F., Revue Médicale Suisse, 814-817, 23 mars 2005 Cas clinique • Femme de 40 ans, divorcée, 2 enfants, sans activité. • Obésité morbide classe II selon OMS: Poids 99 kg, taille 165 cm, BMI 36.4 kg/m2, circonférence taille 101 cm : répartition abdominale •An. Systématique: état dépressif. •Investigations: dyslipidèmie, HTA, intolérance glucose. •An. Pondérale: 18 ans 64 kg, BMI 23.8 kg/m2; début apprentissage prise pondérale progressive 80kg à 20 ans (mariage); divorce à 29 ans: + 13 kg en 5 mois = 94kg; à 38 ans chômage: + 15 kg = 110kg BMI 41.4 kg/m2 •Régimes Antérieurs: en total 7 régimes (équilibrés, dissociés, PSMF) sans résultats au delà du court terme. Plusieurs traitements médicamenteux: Xenical, Reductil. Syndrome yo-yo: perte pondérale globale ~85 kg •An. Alimentaire: mange très vite. Les repas de midi et du soir sont complets et cuisinés. On note de nombreux grignotages compulsifs tout au long de la journée et ainsi pendant la soirée. Le stress provoque une augmentation importante de la prise de nourriture. • DEMANDE: faire régime pour perdre ~ 20 kg par régime Troubles du comportement alimentaire Inefficacité des traitements sur le long terme OBESITE 0 1 2 Binge 3 4 Non-Binge 5 6 1 5 10 36 Semaine 62 Perte pondérale en fonction du comportement alimentaire MD Marcus, J. of Consulting and Clin. Psy., 56 (3), 433-439, 1988 16 14 12 Binge 10 8 6 4 Non-Binge 2 0 1 10 36 62 Semaine Changement du score du Beck Depression Inventory (BDI) en fonction du comportement alimentaire MD Marcus, J. of Consulting and Clin. Psy., 56 (3), 433-439, 1988 Dysfonctions psychologiques Contre-indications Troubles du comportement alimentaire Inefficacité des traitements sur le long terme OBESITE Dysfonctions psychologiques Population Obèses Ob+TCA Dépression 4-10% 26.2% 47.5% Anxiété 10-27% 19.6% 28.8% 23.4% 49.2% Phobies Phobie sociale 2.4% 7.8% 1 patient sur 4 …higher risk of personality disorders were found in obese BED. …different severities of overweight do not seem to relate to a specific personality susceptibility. The presence of binge eating in obese women is a marker for greater medical and psychiatric morbiditly. Dysfonctions psychologiques Population Obèses Ob+TCA Dépression 4-10% 26.2% 47.5% Anxiété 10-27% 19.6% 28.8% 23.4% 49.2% Phobies Phobie sociale 2.4% 7.8% 1 patient sur 2 Restriction alimentaire, effet yo-yo,sentiment échec, culpabilité, prise pondérale Obésité Compensations, compulsions alimentaires, grignotages, crises boulimiques Troubles comportement alimentaire Dysfonctions psychologiques Dépression, anxiété, angoisse, malaise intérieur Poids TCA Dysfonctions psychologiques OBESITE Maladie métabolique … excès de poids et santé 1/2 Dyslipidémie 1/2 Diabète 1/3 Hypertension Endocrinopathie Obésité (2 à 3% cas) Troubles Comportement Alimentaire Obésité (40 à 70% cas) Obésité Troubles comportement alimentaire Dysfonctions psychologiques … excès de poids et psyché 55% dépression 33% anxiété HTA Troubles comportement alimentaire Diabète Obésité Dyslipidémie Dysfonctions psychologiques …compliqué Priorité prise en charge 1. 2. 3. 4. 5. 6. obésité hypertension diabète dyslipidémie TCA Etat dépressif …complexité poids … les kg de trop sont accompagnés d’une grande souffrance physique et psychique… ..et font du patient obèse un patient très fragile … …l’empathie est donc indispensable dans la prise en charge de ce patient ayant une maladie chronique … adaptation équipe soignante Chirurgien Endocrinologue Psychologue Diététicienne Un changement de comportement ne peut avoir lieu que pour autant que ce soit le patient lui-même, non le médecin, qui soit le moteur du processus. William R. Miller, 1998