Saignements uterins anormaux

Transcription

S
AIGNEMENTS
UTÉRINS
ANORMAUX:
INVESTIGATION
ET PRISE EN
CHARGE
Les saignements utérins anormaux sont relativement
fréquents mais constituent toutefois un problème
complexe à gérer en soins de première ligne. Les lignes
directrices divergentes, une terminologie imprécise, le
manque d’information disponible sur les causes sousjacentes les plus fréquentes en fonction du groupe d’âge
et de l’étape de la ménopause empêchent les médecins
d’avoir une approche clinique fondée sur des données
probantes.
Ce module aidera les cliniciens à:
• identifier la cause d’un saignement anormal chez
les femmes pré-ménopausées et ménopausées
• reconnaître les «signaux d’alarme» et à déterminer
les examens appropriés
• choisir le meilleur traitement.
HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Catherine, âgée de 17 ans
Catherine a eu au cours des quatre derniers mois,
des menstruations très abondantes accompagnées de
crampes abdominales sévères. Elle a essayé l’ibuprofène
lors de ses deux dernières menstruations, mais elle ne
pense pas que cela l’a aidée. Ses menstruations ont
débuté à l’âge de 12 ans et ont toujours été régulières,
tous les 28 à 29 jours. Lors de sa plus récente
menstruation, les saignements de la première journée
étaient si abondants qu’elle devait changer de tampon
et de serviette hygiénique pratiquement à chaque heure.
Au cours de ses menstruations précédentes, Catherine
a souillé ses vêtements pendant une partie de volleyball
et elle veut vraiment éviter que cela se reproduise.
Elle veut savoir s’il y a une façon de prévenir un tel
événement. Elle a un amoureux régulier et ils utilisent
les condoms comme méthode de contraception.
Quelle autre information à l’histoire pourrait aider
à déterminer la cause sous-jacente au saignement
abondant?
Quel examen physique serait approprié?
MODULE DE FORMATION
Vol. 20(13), Novembre 2012
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Saignements utérins anormaux: investigation et prise en charge
Volume 20(13), Novembre 2012
Quels autres examens envisageriez-vous?
Cas numéro 3: Cassandre, âgée de 55 ans
Deuxième partie
Cassandre a eu des saignements vaginaux légers
(spotting) intermittents au cours des neuf derniers mois.
Elle décrit un saignement de la grosseur d’un vingt-cinq
sous, deux fois par jour pendant 4 à 5 jours par semaine.
Elle n’a pas eu de relations sexuelles lors des trois
dernières années et n’a pas eu de cytologie cervicale
depuis le début de sa ménopause à 52 ans. Son histoire
médicale inclut: hypertension traitée par 12,5 mg
d’hydrochlorothiazide po die et de la dyslipidémie. Elle
prend aussi 81 mg d’acide acétyl salicylique (AAS) po
die depuis deux ans. Cassandre n’a pas d’antécédents
de diathèse hémorragique ni d’ITS. Sa tension artérielle
se situe à 134/90 mm Hg, son poids est de 77 kg, elle
mesure 1,58 m ce qui lui donne un IMC de 31 kg/m2.
Son examen gynécologique est sans particularités et ne
révèle pas d’atrophie vaginale ni de polype cervical. Une
cytologie cervicale a été réalisée.
À l’examen, la taille et le contour de l’utérus sont tout à
fait normaux. Il n’y a pas d’anomalies du col utérin, de
masses annexielles ni de sensibilité à la mobilisation
du col. Le test de grossesse et les autres analyses ont
donné des résultats négatifs.
À quoi pensez-vous?
Que feriez-vous maintenant?
Cas numéro 2: Marie, âgée de 48 ans
Après huit semaines d’aménorrhée, la dernière
menstruation de Marie a été «extrêmement
abondante». Elle devait changer de tampon après
quelques heures durant la journée en plus de porter
une serviette hygiénique durant la nuit. Elle n’a pas
eu de dysménorrhée associée. Le cycle menstruel de
Marie est devenu de plus en plus imprévisible au cours
des deux dernières années, avec des menstruations
abondantes qui surviennent à des intervalles irréguliers
variant de quatre à huit semaines. Elle a attendu avant
de consulter pour ce problème parce qu’elle croyait
qu’elle commençait sa ménopause.
Quels examens envisageriez-vous avec l’information
actuelle?
Deuxième partie
La cytologie cervicale de Cassandre a donné des
résultats normaux. La biopsie de l’endomètre a révélé
des fragments d’un polype bénin de l’endomètre.
L’échographie transvaginale a révélé un endomètre
hétérogène avec une double épaisseur de 3 mm à
l’échographie. Ses saignements avaient cessé.
Elle n’a pas d’antécédents de problèmes gynécologiques
et sa cytologie cervicale de l’année dernière était tout
à fait normale. Elle présente de l’hypothyroïdie pour
laquelle elle prend un traitement de substitution. Elle
n’a pas d’autre problème médical majeur et ne fume
pas. Marie n’a jamais été enceinte et elle ne pense
pas l’être actuellement. Sa tension artérielle se situe à
130/86 mm Hg, son poids est de 78 kg et elle mesure
1,65 m ce qui lui donne un IMC de 29 kg/m2. L’examen
gynécologique est sans particularités.
Comment pourriez-vous prendre en charge Cassandre à
cette étape?
Troisième partie – Trois mois plus tard
Cassandre a encore des saignements intermittents.
Comment procéderiez-vous?
Quels examens envisageriez-vous à partir de cette
information?
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
En quoi votre approche changerait-elle si elle avait une
histoire familiale de cancer du côlon?
1. Définition: La terminologie qui définit un saignement
utérin anormal est incohérente et confuse. Dans ce
module nous parlerons de:
a) saignement utérin anormal chez une femme
préménopausée comme étant tout saignement
important et tout changement persistant dans
la fréquence, la durée ou la quantité de sang
pendant ou entre les menstruations 1-3.
b) saignement utérin anormal chez une femme
ménopausée qui ne prend pas d’hormonothérapie
de remplacement (HTR) comme étant un
Quel traitement envisageriez-vous si son test de
grossesse est négatif et qu’il n’y a pas d’anomalies
anatomiques détectées lors de l’investigation?
Si les symptômes persistent après trois mois, que feriezvous?
2
saignement utérin spontané ou inattendu qui
survient plus d’une année après la dernière
menstruation 1.
2. Qualité de vie: Les saignements utérins anormaux
ont des répercussions importantes sur la qualité de
vie des femmes 4. Ces saignements sont associés à
une gêne sociale significative causée surtout par les
mauvaises odeurs et la peur de tacher des vêtements
ou du mobilier. En fait, la mesure de la perte sanguine
n’est pas très utile; il vaut mieux déterminer les
répercussions sur la qualité de vie. Les femmes
peuvent modifier leur vie en évitant les activités
sociales lorsqu’il n’y a pas de toilettes disponibles 1.
La douleur sévère peut aussi affecter la qualité de vie.
FEMMES PRÉMÉNOPAUSÉES
3. Près de 14% des femmes préménopausées ont
des saignements utérins anormaux qui peuvent
apparaître au cours d’un cycle soit, anovulatoire ou
soit, ovulatoire 5.
a) Les saignements utérins anormaux anovulatoires
sont irréguliers ou rares; de plus, le flux
menstruel peut être léger ou très abondant. Les
saignements utérins anormaux anovulatoires
sont plus fréquents chez les femmes aux
extrémités des leurs années de reproduction et
chez les femmes obèses 1.
b) Les saignements utérins anormaux ovulatoires
sont réguliers et surviennent à l’intérieur d’un
cycle de 24 à 35 jours, mais ils durent plus de
sept jours ou leur volume est excessivement
abondant 1. Les cycles ovulatoires sont souvent
accompagnés de crampes menstruelles.
4. Les saignements anormaux anovulatoires: Les
principales causes des saignements utérins
anormaux anovulatoires sont les suivantes:
a) Au cours de l’adolescence et de la périménopause:
cycles anovulatoires irréguliers qui peuvent
survenir pendant 2 à 3 ans après la ménarche
et jusqu’à huit ans avant la ménopause 5. On
considère que les cycles anovulatoires irréguliers
et récurrents sont anormaux durant le reste des
années de reproduction de la femme.
b) Le syndrome des ovaires polykystiques: Entre
6 et 10% des femmes qui ont des cycles
anovulatoires présentent aussi un syndrome
des ovaires polykystiques.
c) Anomalies de l’axe hypothalamo-hypophysaireovarien:
• Hypothyroïdie ou hyperthyroïdie
• Diabète mal contrôlé
• Hyperprolactinémie
A
d) Anticonvulsivants: Ces médicaments peuvent
causer de l’hyperandrogénisme et des cycles
anovulatoires.
e) Antipsychotiques: Ces médicaments peuvent
contribuer aux cycles anovulatoires en
augmentant les taux de prolactine 5.
Le risque de cancer de l’endomètre augmente
s’il n’y a pas d’ovulation 5.
Truc pratique: En dépit de preuves limitées, on
recommande au moins quatre cycles menstruels et
plus avec saignement de retrait par année pour protéger
l’endomètre de l‘hyperplasie 6. Les dispositifs intrautérins 21 et les contraceptifs oraux, incluant l’utilisation
en continue 7 avec un saignement de retrait de 2 à
5 cycles par année, diminuent le risque d’hyperplasie
de l’endomètre 8. Voir l’annexe 3 pour les choix de
médicaments.
5. Les saignements utérins anormaux ovulatoires: Les
causes sous-jacentes aux saignements utérins
anormaux ovulatoires incluent les éléments suivants:
a) Diathèse hémorragique:
La maladie de
von Willebrand, le trouble de saignement
héréditaire le plus fréquent, se retrouve chez
13% des femmes qui ont des saignements
utérins anormaux. Elle survient souvent chez
des adolescentes qui ont des saignements
utérins anormaux extrêmement abondants
dès l’apparition des menstruations ou à des
intervalles réguliers 9. D’autres symptômes
cliniques peuvent suggérer cette maladie:
hémorragie post-partum, saignement après une
chirurgie, saignement associé à des traitements
dentaires, des ecchymoses fréquentes, de
l’épistaxis et des saignements gingivaux. Les
analyses requises incluent: FSC, numération
plaquettaire, PTT, INR, facteur de von Willebrand
et co-facteur ristocétine (pour plus de détail,
consulter les lignes directrices de la NIH A, le
chapitre sur le diagnostic et l’évaluation ou les
pages 198 à 200 de la SOGC Practice Bulletin
on Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding
in Reproductive-Aged Women (en anglais
seulement) publié en 2012 10.
b) Hypothyroïdie symptomatique
c) Changements anatomiques: fibromes sousmuqueux ou polypes endométriaux
d) Maladie hépatique à un stade avancé
En présence d’ovulation régulière et de menstruations,
le risque de cancer de l’endomètre diminue 5.
6. Le quart des cancers de l’endomètre surviennent
chez des femmes préménopausées 11. L’annexe 1
donne la liste des facteurs de risque d’hyperplasie
Lignes directrices de la NIH (en anglais seulement) - http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/vwd/vwd.pdf
3
Infections: Faire des tests pour la gonorrhée, et
la chlamydia par PCR (polymerase chain reaction
- réaction en chaîne de la polymérase), soit sur
l’urine ou sur un échantillon du col prélevé à
l’écouvillon 3;13;14.
d) Bilan sanguin:
• Formule sanguine complète (FSC): Toutes
les lignes directrices la recommandent si
le saignement est abondant (preuves de
niveau faible).
• Ferritine: Le NICE (National Institute
for Health and Clinical Excellence) ne
recommande pas le taux de ferritine de
routine, puisqu’aucune preuve n’indique
que le taux de ferritine fournit plus
d’information que la FSC pour prendre en
charge un saignement utérin abondant
(preuves de niveau modéré). Toutefois, si on
diagnostique de l’anémie, la ferritine est la
méthode la plus précise pour confirmer une
carence en fer.
• Fonctionnement thyroïdien: Il y a des preuves
limitées au sujet de l’association entre les
menstruations irrégulières et une maladie
thyroïdienne. Le NICE recommande de vérifier
la TSH uniquement chez les femmes qui ont
d’autres symptômes ou signes cliniques
de problème thyroïdien (preuves de niveau
faible). Par contre, l’ACOG mentionne que
faire le dépistage d’un possible problème
thyroïdien avec une TSH constitue «une
approche sensée et abordable» 10.
c)
et de cancer de l’endomètre. Des antécédents de
cancer de l’endomètre ou de cancer colorectal chez un
parent au premier degré augmente significativement
ce risque. Par exemple, les femmes porteuses de
la mutation du cancer du côlon héréditaire sans
polypose ont un risque à vie de 42 à 60% de cancer
de l’endomètre et elles ont tendance à le développer
avant la ménopause 12.
Investiguer les saignements utérins anormaux
chez les femmes préménopausées
7. Étiologie:
On réussit à établir la cause des
saignements utérins anormaux chez les femmes
préménopausées dans environ 50 à 60% des cas
(voir l’annexe 2) 1. Il peut y avoir plus d’une cause
présente simultanément, il faut donc procéder à une
investigation qui tient compte de cette réalité.
a) L’anamnèse devrait déterminer si l’étiologie
du saignement est anovulatoire, ovulatoire,
anatomique, associée à des médicaments, à
des problèmes systémiques ou à un trouble de
la coagulation 1.
b) La FIGO (International Federation of Gynecology
and Obstetrics) a commencé à utiliser en 2011
l’acronyme PALM–COEIN (polype, adénomyose,
léiomyome, tumeur maligne et hyperplasie,
coagulopathie, dysfonction ovulatoire, de
l’endomètre, iatrogénique ou non définie) qui
a été repris par l’ACOG (American Congress of
Obstetricians and Gynecologists) pour guider
l’évaluation en se fondant sur la combinaison
du type de saignement et de l’étiologie sousjacente 10.
c) L’annexe 3 fournir un résumé des éléments à
explorer lors du recueil de l’histoire médicale 13.
9. Les examens pour détecter les anomalies
histologiques ou anatomiques sont:
a) La biopsie de l’endomètre: La SOGC (Société des
obstétriciens et gynécologues du Canada) 15
recommande une biopsie de l’endomètre chez
les femmes de plus de 40 ans en présence de
saignements utérins anormaux ou qui ont un
risque accru de cancer de l’endomètre (preuves
de niveau faible à modéré), alors que le NICE 4
la recommande plutôt chez les femmes de
45 ans et plus ou chez celles dont le traitement
a échoué (preuves de niveau faible).
b) L’échographie transvaginale: On la recommande
si on suspecte des anomalies anatomiques, par
exemple, des fibromes ou des polypes 1;4;12. Les
pathologies endométriales sont mieux évaluées
à l’aide d’une échographie transvaginale
que d’une échographie abdominale 12.
L’échographie transvaginale a une sensibilité
de 80% et une spécificité de 69% pour la
détection des fibromes et des polypes 1.
Trucs pratiques:
• Si un traitement du saignement est requis pendant
l’investigation, utiliser l’acide tranéxamique
(Cyclokapron®) ou un anti-inflammatoire non
stéroïdien (AINS) 4.
• Dans le cas d’un saignement aigu chez une patiente
hémodynamiquement stable, utiliser une dose
élevée de contraceptif oral (p.ex., 35 mcg d’éthinyl
estradiol), 2 à 4 comprimés/jour pendant 7 jours,
puis 1 comprimé/jour pendant 14 jours 3.
8. Les analyses de laboratoire:
a) Grossesse: Éliminer la possibilité de grossesse
et les complications liées à la grossesse si la
patiente est sexuellement active 5.
b) Cytologie cervicale: S’assurer que les résultats
de cytologie cervicale sont à la fois récents et
normaux si la patiente est sexuellement active 1.
4
Remarque: Chez les femmes préménopausées,
aucune corrélation n’a pu être établie entre
l’épaisseur de l’endomètre à l’échographie et le
cancer de l’endomètre 1.
c) Hystéroscopie: Cet examen est recommandé
lorsque la biopsie ou l’échographie ne sont pas
concluantes et après un échec au traitement
médical (preuves de niveau élevé) 4.
d) Hystérosonographie avec solution saline: Ce
n’est pas un outil diagnostique de première
ligne (preuves de niveau élevé) 4, mais qui est
utile si on suspecte des polypes ou des fibromes
intrautérins.
e) Imagerie par résonance magnétique (IRM): Ce
n’est pas un outil diagnostique de première
ligne (preuves de niveau modéré) 4, mais elle
est habituellement requise avant de procéder à
l’embolisation de l’artère utérine dans les cas
de fibromes.
f) Dilatation et curetage: Ce n’est pas une procédure
utilisée seule pour poser un diagnostic (preuves
de niveau faible à modéré) 1;4.
l’autre) sans aucun arrêt pour déclencher les
menstruations 16. Envisager aussi la possibilité
d’une autre cause sous-jacente (p.ex., Chlamydia
trachomatis).9
b) Le dispositif intra-utérin avec libération de
lévonorgestrel (Mirena®) devrait être utilisé
pendant au moins six mois avant de conclure
qu’il est inefficace 4;16. L’acide méfanamique,
500 mg deux fois par jour pendant cinq jours
peut être ajouté pour diminuer la durée des
saignements utérins 17.
c) Les progestatifs cycliques, par exemple, l’acétate
de médroxyprogestérone (Provera®): 5 à 10 mg
PO pendant 14 jours qu’on peut commencer à
n’importe quel moment du cycle 16. On peut
doubler la dose si le saignement survient avant
que la patiente ait complété le traitement
de 14 jours. Si la patiente saigne lorsqu’on
commence le traitement, augmenter la dose
tous les deux jours (jusqu’à un maximum de
20 mg) jusqu’à ce que le saignement cesse.
Par la suite, le médicament devrait être pris
pendant 14 jours puis cessé 14 jours.
d) L’acétate de médroxyprogestérone en dépôt
(p.ex., Depo-Provera®): Si le saignement continue
après la première injection, la dose suivante
peut être donnée plus rapidement ou encore un
traitement de 7 jours d’œstrogène conjugué, par
exemple, Premarin®, 1,25 mg/jour, peut être
ajouté et répété 16.
Prise en charge des saignements utérins anormaux
chez les femmes préménopausées
10. En fonction du diagnostic, plusieurs choix de
traitement sont disponibles (voir l’annexe 3). Il est
important de discuter de ces choix avec la patiente
incluant leurs effets secondaires et leurs effets sur
la fertilité 4.
13. Saignements utérins anormaux ovulatoires:
a) AINS: Donner les instructions à la patiente
de commencer à les prendre 24 heures avant
l’apparition du flux menstruel (p.ex., lorsque les
crampes légères apparaissent) et de les prendre
régulièrement tout au long des menstruations 4.
b) L’acide tranéxamique: 500 mg à 1500 mg, q 6 à
8 h prn pendant 1 à 4 jours lors des menstruations
c) Contraceptifs oraux combinés: un traitement
alternatif même si les preuves d’efficacité
(une petite étude comparative randomisée et
plusieurs études non randomisées) ne sont
pas aussi convaincantes que pour les AINS ou
l’acide tranéxamique 4
d) Le dispositif intra-utérin à libération de
lévonorgestrel 4;16
Remarque: L’essai thérapeutique devrait durer
au moins 6 mois puisque les saignements
irréguliers peuvent persister aussi longtemps 4
e) Les progestatifs uniquement:
l’acétate de
médroxyprogestérone, 10 mg par jour pendant
21 jours par mois 5.
11. Pour tous les traitements pharmacologiques (voir
l’annexe 4), un essai thérapeutique d’au moins 3
à 6 mois est nécessaire avant de décider que le
traitement choisi ne fonctionne pas. Il est important
d’expliquer la longueur de l’essai thérapeutique
avant de commencer n’importe quel médicament.
N’importe lequel des traitements ci-dessous peut
être essayé en premier; de plus, on peut combiner
tous les traitements non hormonaux aux traitements
hormonaux.
12. Saignements utérins anormaux anovulatoires:
a) Les contraceptifs oraux combinés sont
appropriés avant d’envisager d’autres tests
diagnostiques ou choix de traitement 14.
Si un contraceptif oral à faible dose est
inefficace ou que des saignements de retrait
surviennent, envisager un contraceptif avec une
dose plus élevée d’œstrogène, un contraceptif
avec une dose élevée de progestatif, ou
l’emploi en continue d’une pilule monophasique
(emballage de 21 jours pris un à la suite de
5
Remarque: Pour réduire efficacement le
saignement, le traitement devrait être plus
long que les 14 jours utilisés pour traiter les
saignements utérins anormaux anovulatoires.
à 96% chez les femmes ménopausées; les
spécimens insuffisants se retrouvent dans 8
à 40% des cas (habituellement, entre 10 et
20%) 4;11;13. Lorsque l’échantillon prélevé est
adéquat, la sensibilité est supérieure à 90% 19.
b) L’expérience technique de la personne qui fait
le prélèvement est importante, mais un certain
pourcentage d’échecs est attendu chez les
femmes qui ont un endomètre atrophique.
14. Si la prise en charge médicamenteuse des
saignements utérins anormaux en préménopause
est inefficace, il est alors approprié de faire
des investigations plus poussées (biopsie de
l’endomètre, hystérosonographie avec solution
saline, etc.) ou d’envisager une intervention
chirurgicale (voir l’annexe 3) 14.
a) Si la préservation de la fertilité est un point
important, l’hystéroscopie en plus d’une
dilatation et d’un curetage guidé peuvent fournir
à la fois un diagnostic et un traitement de la
pathologie sous-jacente 18.
b) Si la préservation de la fertilité n’est pas
importante et que le traitement médicamenteux
a échoué ou est contre-indiqué, l’ablation
de l’endomètre est un choix d’intervention
satisfaisant et minimalement invasif 4;18.
c) Si
l’ablation
de
l’endomètre
échoue,
l’hystérectomie par laparoscopie est un autre
choix qui permet une hospitalisation plus courte
et exige moins de journées de convalescence
que l’hystérectomie conventionnelle 4;18.
d) On ne recommande plus la dilatation et le
curetage comme seule procédure de traitement
des saignements utérins anormaux puisqu’elle
n’offre pas de bénéfices à long terme 1;4.
Note clinique: À l’échographie, l’endomètre normal
apparaît comme une mince épaisseur échogénique
des deux côtés de la cavité de l’endomètre
anéchogène. L’épaisseur de l’endomètre est la
somme de l’épaisseur antéropostérieure des deux
couches de l’endomètre, antérieure et postérieure.
Donc, l’épaisseur de l’endomètre fait souvent
référence à une «double épaisseur de l’endomètre
échogène». Par souci de simplicité dans ce
module, le terme «épaisseur de l’endomètre»
sera utilisé. Par contre, d’autres termes peuvent
apparaître sur les rapports d’échographie. L’unité
de mesure habituelle est le millimètre (mm), et non
le centimètre (cm).
18. L’échographie transvaginale: Une épaisseur globale
de l’endomètre supérieure à 15 mm suggère
fortement un cancer de l’endomètre (> 50%) 20-22.
Par contre, il subsiste une controverse sur le seuil
d’exclusion du cancer de l’endomètre chez les
femmes ménopausées présentant des saignements
utérins anormaux 23 puisqu’il «n’y a pas de
consensus dans la littérature médicale sur la valeurseuil d’épaisseur de l’endomètre» 11 et «qu’il n’y
a aucune valeur-seuil d’épaisseur de l’endomètre
qui exclut complètement la possibilité de cancer
précoce de l’endomètre 12».
a) Une revue systématique réalisée en 2010 et
une méta-analyse de Timmermans et al 24 sont
arrivées aux résultats suivants: une valeur-seuil
moyenne de 3 mm a une sensibilité de 97,9%
et une spécificité de 35,4%; une valeur-seuil de
4 mm a une sensibilité de 94,8% et une spécificité
de 46,7%; et une valeur-seuil de 5 mm a une
sensibilité de 90,3% et une spécificité de 54%.
b) L’ACOG (American Congress of Obstetricians and
Gynecologists) 18 recommande une valeur-seuil
de 4 mm, puisque plusieurs études d’envergure
ont montré une sensibilité entre 96 et 98%, une
spécificité de 36 à 68%, un taux de résultats
faussement positifs de 44 à 56%, et un taux de
faux négatifs de 99,4 à 100% 18.
c) Timmermans et al. 24 et le SIGN (Scottish
12
Intercollegiate
Guidelines
Network)
recommandent une valeur-seuil de 3 mm en
FEMMES MÉNOPAUSÉES
15. Il faut faire l’évaluation des saignements utérins
anormaux spontanés ou inattendus chez les femmes
ménopausées par échographie transvaginale et(ou)
biopsie de l’endomètre comme examen de base (voir
l’annexe 5). L’annexe 1 fait la liste des facteurs de
risque d’hyperplasie et de cancer de l’endomètre.
16. Il n’est pas nécessaire de cesser l’hormonothérapie
de remplacement avant de procéder à l’investigation
des saignements utérins anormaux par échographie
ou biopsie de l’endomètre 12.
17. La biopsie de l’endomètre: Cette technique
diagnostique à l’aveugle a largement remplacé
la dilatation et curetage d’un point de vue
histopathologique puisque sa sensibilité et sa
spécificité sont élevées et que la procédure est
moins invasive 4.
a) La spécificité de la biopsie endométriale à
détecter un cancer de l’endomètre va de 98
à 100% alors que sa sensibilité varie de 67%
6
considérant les conséquences de résultats
faussement négatifs qui pourraient manquer
le diagnostic d’un cancer de l’endomètre par
rapport aux dommages possibles d’un résultat
faussement positif (preuves de niveau élevé).
Remarque: Pour les femmes qui prennent une
hormonothérapie de remplacement séquentielle
combinée, le SIGN recommande une valeur-seuil
de 5 mm pour exclure le risque de cancer de
l’endomètre 12 sachant que la probabilité posttest de cancer de l’endomètre va de 2 à 5%
chez les femmes présentant une épaisseur de
l’endomètre de plus de 5 mm.
d) La limite de toutes ces recommandations est
l’échec à considérer la probabilité pré-test de
cancer de l’endomètre chez une femme en
particulier 25. Les patientes avec un saignement
post-ménopausique ont, de façon typique, un
risque de 10 à 15% de cancer de l’endomètre,
mais certains groupes de patientes ont une
incidence qui peut aller jusqu’à 29%. Les
caractéristiques de la patiente peuvent modifier,
de façon significative, la probabilité de cancer
de l’endomètre (voir l’annexe 1), en particulier
chez les patientes obèses et diabétiques 26.
e) En fin de compte, les médecins doivent envisager,
à la fois, les facteurs de risque individuels et
l’épaisseur de l’endomètre pour aider leurs
patientes à prendre une décision éclairée
sur la nécessité de faire des interventions
plus invasives par rapport à seulement une
surveillance attentive.
21. La dilatation et le curetage: Il s’agit d’une procédure
à l’aveugle et elle n’est plus recommandée comme
méthode diagnostique de première ligne (preuves de
niveau modéré) 4;12. Sa sensibilité n’a pas été bien
étudiée mais semble varier énormément 4;27. Les
résultats de la dilatation et curetage et de la biopsie
de l’endomètre concordent dans plus de 80% des
cas pour les trouvailles d’hyperplasie et de cancer
de l’endomètre, mais on rapporte en général que
la biopsie est plus sensible 4;19. Une revue critique
de 33 rapports (13 598 dilatations et curetages
et 5 851 biopsies de l’endomètre réalisées en
cabinet) a montré une taux d’échantillons adéquats
semblables, mais un taux de complications plus
élevé avec la dilatation et le curetage 11.
22. Les saignements récurrents ou persistants chez les
femmes ménopausées: Il n’y a pas de preuves qui
soutiennent une période de temps particulière pour
répéter les examens dans les cas de saignements
récurrents ou persistants chez les femmes
ménopausées, mais il est important de se rappeler
que toutes les méthodes diagnostiques comportent
un taux de résultats faussement négatifs 12.
Prise en charge des saignements utérins anormaux
chez les femmes ménopausées
23. Si les résultats des tests diagnostiques de départ
sont négatifs et que les symptômes disparaissent,
il serait approprié de faire un suivi clinique de la
patiente 3. Si les saignements persistent, l’évaluation
de l’endomètre est clairement indiquée, et on devrait
adresser la patiente en spécialité, si nécessaire.
19. L’échographie transabdominale constitue un examen
complémentaire utilisé surtout pour évaluer
l’augmentation du volume utérin ou pour obtenir
une vue d’ensemble des régions pelviennes et
abdominales 12.
24. Une fois qu’un problème endométrial précancéreux
ou cancéreux a été traité ou exclus, les lésions
bénignes peuvent alors être traitées si les
saignements continuent à être problématiques (voir
l’annexe 5).
20. L’hystéroscopie: Cette technique qui permet une
visualisation directe et de faire une biopsie de
l’endomètre peut être réalisée en externe ou sous
anesthésie générale 12. Peu de preuves résultant de
recherche sont disponibles.
a) Le SIGN recommande l’hystéroscopie plus une
biopsie pour détecter les polypes et d’autres
lésions bénignes 12.
b) Les lignes directrices de la SOGC de prise en
charge des saignements utérins anormaux
recommandent une biopsie sous hystéroscopie
chez les femmes qui ont un échec au traitement
médical, une lésion localisée intrautérine et
apparente, et des résultats négatifs aux examens
en présence de saignements persistants 15.
LES ÉLÉMENTS CLÉS
• Le diagnostic et la prise en charge adéquate des
saignements utérins anormaux dépendent d’une
approche structurée et logique de l’investigation.
• L’investigation des saignements utérins
anormaux chez les femmes préménopausées
exige d’éliminer la grossesse, les médicaments
et les causes systémiques, et de classifier les
saignements en ovulatoires ou anovulatoires,
avant de faire des investigations spécifiques à la
recherche d’une cause utérine.
• Le principal objectif de l’investigation des
saignements utérins chez les femmes
ménopausées est de diagnostiquer tout
changement utérin qui peut être précancéreux
ou cancéreux.
7
(voir la section Renseignements généraux, point 5a).
Les autres possibilités incluent une endométrite à
Chlamydia, l’adénomyose, et la grossesse ou la rétention
de produits de conception.
COMMENTAIRES DES HISTOIRES DE CAS
Cas numéro 1: Catherine, âgée de 17 ans
Quelle autre information à l’histoire pourrait aider à
déterminer la cause sous-jacente au saignement abondant?
Que feriez-vous maintenant?
Les conséquences psychosociales et la peur d’être
embarrassée par un saignement abondant demeurent
significatives chez la plupart des femmes (voir la
section Renseignements généraux, point 2), et il est
important de la rassurer et d’offrir un traitement. Un
AINS devrait aider à diminuer la douleur et réduire
les saignements, mais il doit être pris en début de
menstruation et utilisé régulièrement (voir la section
Renseignements généraux, point 13a). Un contraceptif
combiné monophasique pourrait aussi aider, à la fois, le
saignement et la douleur; l’expérience clinique montre
des bénéfices, mais les preuves de bonne qualité
manquent (voir la section Renseignements généraux,
point 13c). La prolongation du cycle menstruel (deux ou
trois cycles sans saignement de retrait) offre le bénéfice
supplémentaire d’éviter les menstruations durant les
compétitions. L’acide tranéxamique peut constituer un
autre choix pour réduire les saignements (voir la section
Renseignements généraux, point 13b). En fin de compte,
le choix du traitement repose sur une combinaison de
médicaments tout en tenant compte des préférences de
la patiente (voir la section Renseignements généraux,
points 10 et 11; l’annexe 3).
Il serait approprié de faire une histoire approfondie des
menstruations et de la sexualité; l’anamnèse devrait
inclure les antécédents familiaux et tout saignement à
d’autres sites, la liste des médicaments actuels incluant
ceux en vente libre et les produits de santé naturels; et
l’histoire psychosociale (voir la section Renseignements
généraux, points 3 et 7; et les annexes 2 et 3). Si
la patiente avait des saignements abondants mais
réguliers depuis sa ménarche, cet élément augmenterait
votre suspicion de diathèse hémorragique (voir la section
Renseignements généraux, point 5a).
Quel examen physique serait approprié?
L’examen physique devrait inclure les signes vitaux, le
poids, la taille, l’IMC, les signes d’anémie, l’examen de la
thyroïde et des organes génitaux externes pour détecter
toute lésion. L’examen gynécologique comprendrait
l’évaluation du col utérin à la recherche de saignement
au contact et de douleur à la mobilisation; de plus, cet
examen révèlerait la présence de polypes cervicaux et
d’érosions, le volume et le contour utérin de même que
tout signe d’atteinte inflammatoire pelvienne (AIP) (voir
l’annexe 3).
Cas numéro 2: Marie, âgée de 48 ans
Quels autres examens envisageriez-vous?
Quels examens envisageriez-vous à partir de cette
information?
Les analyses appropriées devraient inclure un ß-HCG
urinaire pour éliminer une grossesse et une FSC
(voir la section Renseignements généraux, point 8 et
l’annexe 3). En fonction des antécédents personnels,
familiaux et des autres trouvailles cliniques, on pourrait
faire un dépistage de la maladie de von Willebrand en plus
des analyses de la ferritine et de la TSH (voir la section
Renseignements généraux, points 5 et 8). Il serait aussi
adéquat de faire le dépistage de la Chlamydia et de la
gonorrhée en même temps que la cytologie cervicale
(voir la section Renseignements généraux, point 8).
Puisque l’examen gynécologique de Marie est normal,
les principales possibilités diagnostiques sont les
cycles anovulatoires (voir la section Renseignements
généraux, points 3 et 4), l’adénomyose, et un possible
adénocarcinome de l’endomètre (voir la section
Renseignements généraux, point 6 et l’annexe 1).
Voir l’annexe 2 pour les causes possibles des
saignements utérins anormaux en périménopause.
Deuxième partie
Les examens possibles incluent: FSC, TSH pour
déterminer si son niveau de TSH est thérapeutique (voir la
section Renseignements généraux, point 8d), biopsie de
l’endomètre et échographie pelvienne (voir l’annexe 3). Il
serait aussi important de faire un test de grossesse (voir
la section Renseignements généraux, point 8a).
À quoi pensez-vous?
Le problème de Catherine semble être un saignement
ovulatoire excessif. Parce qu’elle est jeune, un problème
de diathèse hémorragique est possible, en particulier, si
ses menstruations sont abondantes depuis sa ménarche
8
Cas numéro 3: Cassandre, âgée de 55 ans
En se basant uniquement sur son âge, il faut éliminer
le cancer de l’endomètre même si le risque est plus
élevé chez les femmes qui ont des facteurs de risque
supplémentaires (voir la section Renseignements
généraux, point 4, et l’annexe 1). Il est approprié de
commencer par une biopsie de l’endomètre pour l’évaluer
(voir la section Renseignements généraux, point 9a).
L’échographie transvaginale est utile pour visualiser
les anomalies anatomiques, par exemple, les polypes
de l’endomètre; toutefois, l’épaisseur de l’endomètre
n’est pas utile chez les femmes préménopausées ou
en périménopause (voir la section Renseignements
généraux, point 9b, et l’annexe 3).
Quels examens envisageriez-vous avec l’information
actuelle?
Les saignements légers (spotting) en post-ménopause
sont plus souvent d’origine atrophique et ont peu
de chances d’être un problème grave (voir les
annexes 2 et 5). Par contre, le cancer de l’endomètre est
la cause de 10 à 15% des saignements chez les femmes
ménopausées donc, il est important d’exclure cette
possibilité (voir la section Renseignements généraux,
point 18d). Les examens appropriés au départ sont la
biopsie de l’endomètre et(ou) l’échographie transvaginale
pour évaluer l’endomètre (voir la section Renseignements
généraux, points 15, 17 et 18; et l’annexe 5).
En quoi votre approche changerait-elle si elle avait une
histoire familiale de cancer du côlon?
Deuxième partie
Même si une histoire familiale de cancer du côlon
augmente son risque de cancer de l’endomètre (voir la
section Renseignements généraux, point 6, et l’annexe
1), Marie rencontre déjà les critères pour passer une
biopsie de l’endomètre en raison de ses multiples
facteurs de risque (âgée de plus de 45 ans, nulliparité
et possible infertilité).
Comment pourriez-vous prendre en charge Cassandre à
cette étape?
Puisque l’endomètre de Cassandre a un épaisseur
de 3 mm et que ses saignements ont cessé, il serait
approprié de faire un suivi clinique (voir l’annexe 5). Parce
que l’IMC élevé de Cassandre augmente la possibilité
de cancer de l’endomètre (voir l’annexe 1), certains
médecins préfèrent adresser la patiente en gynécologie
pour une évaluation plus poussée (voir l’annexe 5).
Quel traitement envisageriez-vous si son test de
grossesse est négatif et qu’il n’y a pas d’anomalies
anatomiques détectées lors de l’investigation?
Le problème de Marie semble probablement être un
saignement anovulatoire en périménopause (voir la section
Renseignements généraux, point 3a). Les traitements
possibles incluent uniquement des progestatifs (stérilet
avec lévonorgestrel, depo-Provera, progestatifs oraux cycliques ou en continue) ou un contraceptif oral combiné
(voir l’annexe 3). Le choix de traitement sera déterminé
en collaboration avec la patiente après discussion
sur l’efficacité, les effets secondaires et les effets sur
la fertilité (voir la section Renseignements généraux,
points 10 et 12; et l’annexe 4).
Troisième partie – Trois mois plus tard
Comment procéderiez-vous?
Envisager de demander une hystérosonographie
avec solution saline pour évaluer la possibilité de
polypes. Certains médecins répèteraient la biopsie de
l’endomètre et l’échographie transvaginale pour évaluer
l’endomètre (voir la section Renseignements généraux,
points 17 et 18) puis demanderaient une consultation
en gynécologie pour une évaluation plus poussée, au
besoin (voir l’annexe 5).
Si les symptômes persistent après trois mois, que feriezvous?
© La Fondation pour l’éducation médicale continue
Vol. 20(13), Novembre 2012
Envisager une hystérosonographie avec solution saline
pour détecter les fibromes sous-muqueux ou les polypes
(voir la section Renseignements généraux, point 9d).
Vous pouvez aussi répéter la biopsie de l’endomètre
puisque les résultats faussement négatifs sont
d’environ 10% même avec un échantillon adéquat (voir
la section Renseignements généraux, point 17). Si tous
les résultats sont normaux, envisager une consultation
en gynécologie (voir l’annexe 3).
9
Auteure:
Joanne Opsteen,
NP-PHC, BScN, MSc
Infirmière praticienne
Toronto, Ontario
Réviseurs:
Dr Risa Bordman, CCFP FCFP
Médecin de famille
Toronto, Ontario
Dr Gillian Graves, FRCSC
Obstetrician and Gynecologist
Halifax, Nouvelle-Écosse
(Oromocto, Nouveau-Brunswick) et Anita Wong (Langley,
Colombie-Britannique) qui ont testé ce module de
formation et proposé des améliorations.
Rédactrice
Dre Jacqueline Wakefield,
médicale en chef: CCFP, FCFP
Médecin de famille
Tobermory, Ontario
Divulgation de conflits d’intérêts:
Joanne Opsteen, Risa Bordman, Jacqueline Wakefield, et
Joanna Gorski n’en ont déclaré aucun.
Rédactrice
médicale:
Joanna Gorski,
BSc (Hons), BEd, DVM
Niagara-on-the-Lake, Ontario
Gillian Graves a reçu le remboursement de frais de ParkeDavis pour une conférence au sujet des contraceptifs
oraux et Seasonale.
Traduction:
Biograph
Coordonnatrice
développement
des modules:
Dawnelle Hawes, BA, BKin, MEd
Hamilton, Ontario
Même si le plus grand soin a été apporté à la préparation des informations contenues
dans ce module, le Programme ne peut en garantir la pertinence dans des cas cliniques
particuliers ou chez certains patients. Les médecins et les autres professionnels de
la santé doivent utiliser leur propre jugement clinique, fondé sur les circonstances
particulières de chaque cas, pour décider de la prise en charge et du traitement de
leur patient.
Quiconque utilise ces renseignements, le fait à ses risques, et ne peut tenir pour
L’équipe de rédaction de La Fondation tient à remercier
Brian Ashton (Bedford, Nouvelle-Écosse), Loredana Di
Santo (Maple, Ontario) et Maria Hubinette (Vancouver,
Colombie-Britannique) qui ont participé à la table ronde
initiale de ce module. De plus, La Fondation remercie
les groupes-pilotes PGBP facilités par Beatriz Sainz
responsable La Fondation pour l’éducation médicale continue ni le Programme
d’apprentissage en petit groupe basé sur la pratique d’aucun incident ou dommage qui
pourrait découler de cet usage.
Les ressources sur le Web citées dans ce module étaient toujours actives au
moment de la publication.
NIVEAUX DE PREUVES
Niveau de
preuves
Type de preuves
Élevé
• Revues systématiques/méta-analyses qui incluent une grande variété d’études bien conçues (peu de
critères d’exclusion/de risque de biais, directement applicables à la population ciblée); l’estimation des
résultats a un intervalle de confiance étroit.
• Études comparatives randomisées d’envergure et bien conçues.
Les conclusions de l’étude ont peu de chances d’être grandement modifiées par l’information
supplémentaire de futures études.
Modéré
• Revues systématiques/méta-analyses d’études qui ont plus de critères d’exclusion/de risque de biais
(études comparatives randomisées moins bien conçues, cohortes, études de cas-témoins), ou dont
l’estimation des résultats a un intervalle de confiance élevé.
• Une seule étude comparative randomisée bien conçue mais de taille modérée.
• Études bien conçues, cohérentes, comparatives mais pas randomisées.
• Études de grandes cohortes.
Les conclusions de l’étude pourraient changer avec l’information supplémentaire de futures études.
Faible
• Petites études comparatives randomisées avec un risque élevé de biais.
• Études comparatives ou cohortes avec critères d’exclusion significatifs/risques de biais ou variation
significative des résultats entre les différentes études.
Les preuves provenant d’études bien conçues dans les populations étudiées sont insuffisantes ou
inexistantes.
Très faible
• Opinion d’experts
• Rapports de cas individuel ou séries de cas
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12
ANNEXE 1. Facteurs de risque d’hyperplasie endométriale et de carcinome
Femmes préménopausées*
Facteur de risque
Histoire familiale:
Carcinome endométrial
Cancer colorectal (cancer du côlon héréditaire sans polypose/syndrome de Lynch†)
Obésité: poids ≥ 90 kg
Infertilité
Âge: ≥ 45 ans
Nulliparité
RC
IC 95%
5,8
5,0
5,5
3,6
3,1
2,8
1,1–28,6
1,3–19,1
2,9–10,6
1,3–9,9
1,5–6,1
1,1–7,2
RC: rapport de cotes; IC: intervalle de confiance
* Facteurs de risque indépendants, analyses multivariées (n=1 033)
† Syndrome de Lynch est un autre appellation du cancer colorectal héréditaire sans polypose, un problème héréditaire qui
augmente le risque de cancer du côlon, de l’endomètre et un certain nombre d’autres cancers. Il s’agit du syndrome génétique le
plus fréquemment lié à un risque accru de cancer du côlon (qu’on évalue à environ 3% de tous les cancers du côlon).
Sources: (1) Farquhar CM, Lethaby A, Sowter M, Verry J, Baranyai J. An evaluation of risk factors for endometrial hyperplasia in premenopausal
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Femmes ménopausées
Facteur de risque
RC/RR*
IC 95%
Histoire familiale de cancer de
l’endomètre ou colorectal
Surplus de poids: IMC ≥ 26 kg/m2
2,0
1,05–3,7
Obésité: IMC ≥ 35 kg/m2
4,4–4,7
3,12–7,07
Âge: par année au-dessus de 55 ans
1,03
0,99–1,03
Diabète
2,2
1,09–4,6
Nulliparité
2,1
0,9–4,8
Tamoxifène(1)
Traitement de > 5 ans
augmente le risque d’au
moins quatre fois
Commentaires
Risque bien établi, mais l’information détaillée n’est
pas disponible chez les femmes ménopausées
Les études épidémiologiques ont constamment
montré que l’obésité augmente le risque
Les risques augmentent constamment avec l’âge
Le traitement à plus forte dose et pour une plus
longue période de temps augmente encore plus le
risque
RC: rapport de cotes; IC: intervalle de confiance; *RR: risque relatif
[Remarque: avec des taux de prévalence d’environ 10%, ces statistiques donnent essentiellement les mêmes valeurs]
Sources: 1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network. 61. Investigation of Post-Menopausal Bleeding. A national clinical guideline. Royal
College of Physicians. 2002; 2) Opmeer BC, van Doorn HC, Heintz AP, Burger CW, Bossuyt PM, Mol BW. Improving the existing diagnostic strategy
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PMID: 18187388; 4) Zocchetti C, Consonni D, Bertazzi PA. Relationship between prevalence rate ratios and odds ratios in cross-sectional studies.
Int J Epidemiol 1997 Feb;26(1):220-3. PMID: 9126523
© La Fondation pour l’éducation médicale continue, www.fmpe.org
Novembre 2012
13
ANNEXE 2. Causes possibles de saignements utérins anormaux en fonction des années de reproduction
Peu après la
ménarche
Années de
reproduction
Périménopause
Ménopause
À tous les âges
Cycles anovulatoires: liés à l’axe hypothalamo-hypophysaire-ovarien immature
Suppression hypothalamique: stress, perte de poids, exercice intense, trouble alimentaire
Diathèse hémorragique
Grossesse
Infection pelvienne
Grossesse et problèmes liés à la grossesse
Maladie anatomique: polypes, adénomyose, leiomyome/fibromes
Cancer et hyperplasie/lésions précancéreuses
Coagulopathie/diathèse hémorragique
Dysfonction de l’ovulation/anovulation
Dysfonction endocrinienne: syndrome des ovaires polykystiques, dysfonction thyroïdienne,
adénome hypophysaire
Infection pelvienne
Maladie systémique: rénale, hépatique
Anovulation
Maladie anatomiques: polypes, adénomyose, leiomyome/fibromes
Cancer et lésions précancéreuses
Atrophie
Cancer et lésions précancéreuses
Maladie anatomiques: polypes, fibromes, adénomyose
Médicaments: contraceptifs, antidépresseurs, hormone de remplacement de la thyroïde,
anticoagulants, AINS, acide acétylsalicylique, antipsychotiques, antiépileptiques, tamoxifène et
traitement avec des œstrogènes
Produits de santé naturels: ginko, ginseng, agripaume cardiaque, soya
Sources:
1) Telner D, Jakubovicz D. Approach to diagnosis and management of abnormal uterine bleeding. Can Fam Physician 2007;53:58–64;
2) Albers JA, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 2004;69:1915–26;
3) Verrotti C, Benassi G, Caforio E, Nardelli GB. Targeted and tailored diagnostic strategies in women with perimenopausal bleeding: advantages of
the sonohysterographic approach. Acta Biomed 2008;79(2):133-136;
4) De Silva NK, Zurawin RK. Definition and evaluation of abnormal uterine bleeding in adolescents. In: Middleman AB, Kirkland JL, editors. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate; 2012.;
5) Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM. Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. Am Fam Physician
2012; 85(1):35-43. ;
6) Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. American College of Obstetrics and Gynecology.
Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):197-206. PMID: 22914421.
Novembre 2012
ANNEXE 3. Approche par étape des saignements utérins anormaux chez les femmes préménopausées
Étape 1 – Présentation/Histoire médicale
Quantité de sang perdu, hémorragie, fatigue, douleur,
répercussions sur les habitudes de vie et les activités
Cycles ovulatoires ou anovulatoires
Histoire sexuelle
Grossesse: explorer la possibilité de grossesse actuelle et le
désir de future grossesse
Problèmes psychologiques: en particulier, le stress et la
dépression
Histoire familiale: de saignement familial et de caillots
sanguins
Médicaments qui causent des saignements: contraceptifs, anticoagulants,
produits naturels (ginseng, gingko, produits du soya), phénothiazines,
ISRS/tricycliques, corticostéroïdes, thyroxine, tamoxifène (exige un
prélèvement de l’endomètre)
Dispositifs intra-utérins
Causes systémiques: syndrome des ovaires polykystiques, diabète,
dysfonction thyroïdienne, maladies hypophysaires ou hypothalamiques et
problèmes hépatiques ou surrénaliens
Étape 2 – Examen physique
Poids, taille, IMC, signes vitaux
Thyroïde
Peau: pâleur, ecchymose, pétéchies, vergetures abdominales,
acné, hirsutisme, acanthosis nigricans
Examen au spéculum: cytologie cervicale + écouvillon;
friabilité du col associé aux infections ou dysplasie
•
Réévaluer ou consulter en spécialité si résultats
anormaux à la cytologie
Examen pelvien/bimanuel: dépistage de pathologie de l’appareil génital
(fibromes, polypes, masses annexielles, sensibilité, etc.)
• Si anormal, envisager échographie transvaginale
• Si fibromes ou polypes, adresser en gynécologie
Étape 3 – Investigation
Tout d’abord éliminer la grossesse et les saignements
associés
FSC: envisager la ferritine
TSH: si symptômes/signes cliniques compatibles avec une
dysfonction thyroïdienne
Bilan de coagulopathie: si histoire familiale ou dyscrasie
sanguine
Échographie pelvienne: de préférence, transvaginale
Biopsie de l’endomètre: si risque accru d’hyperplasie de
l’endomètre, atypie ou cancer
Approche face aux résultats:
Hyperplasie sans atypie: 10 mg d’acétate de
médroxyprogestérone (Provera®), 5 à 90 jours; répéter la
biopsie dans 3 à 6 mois
Atypie/carcinome: adresser à un gynécologue
Facteurs de risque de cancer de l’endomètre
IMC > 40 ou poids >90 kg
Âge > 45 ans
Diabète
Cycles anovulatoires/syndrome des ovaires polykystiques†
Histoire familiale de cancer de l’endomètre ou du côlon
Utilisation du tamoxifène
† Remarque: Le risque à long terme d’hyperplasie de l’endomètre ou de
carcinome existe lors de cycles anovulatoires et de syndrome des ovaires
polykystiques. Protéger l’endomètre avec des contraceptifs hormonaux soit,
Mirena®, ou soit, des progestatifs cycliques, tels la progestérone (Prometrium®)
200 à 300 mg/jour; l’acétate de noréthindrone (Norlutate®) 5 à 10 mg/jour;
ou l’acétate de mégestrol (Megace®) 30 mg/jour (voir l’annexe 4)
Étape 4 – Traitement médical
Saignements utérins anormaux ovulatoires
AINS: commencer 24 heures avant et poursuivre durant les
menstruations
Acide tranéxamique (Cyclokapron®): antifibrinolytique qui
réduit la perte sanguine; prendre 500 à 1500 mg
q 6 aux 8 heures, de 1 à 4 jours lors des saignements
Progestatifs cycliques (Provera®) 10 mg/jour x 21 jours/mois
ou
Stérilet avec libération de lévonorgestrel (Mirena®)
Saignements utérins anormaux anovulatoires sans atypie/cancer
Contraceptifs oraux combinés: éthinyl estradiol < 35 mcg, ou
Progestatifs cycliques: (p.ex., Provera® 5 à 10 mg/jour x 14 jours/mois) ou
Depo-Provera®, ou
Stérilet avec libération de lévonorgestrel (Mirena®)
Étape 5 – Évaluations plus poussées/traitements chirurgicaux si le traitement médical a échoué
Si ces examens n’ont pas déjà été faits:
Échographie transvaginale
Biopsie endométriale
Hystérosonographie avec solution saline
Consultations en gynécologie
•
Hystéroscopie
•
Ablation de l’endomètre
•
Hystérectomie
Remarque: La dilatation et curetage n’est plus un choix de traitement des saignements utérins anormaux puisqu’il n’y a pas de bénéfices à long
terme [Sources (1) et (2) ci-dessous]
La prise en charge des saignements aigus chez les patientes hémodynamiquement stables consiste en des doses élevées de contraceptifs hormonaux
(c.-à-d., 35 mcg éthinyl estradiol) 2 à 4 comprimés/jour x 7 jours, puis 1 comprimé/jour x 14 jours [Sources (1) et (5) ci-dessous].
Sources: 1) Bordman R, Telner D, Jackson B, Little D, Gamache N. An approach to the diagnosis and management of benign uterine conditions in primary care.
2010. Centre for Effective Practice and Ontario College of Family Physicians. http://machealth.ca/programs/buc/m/resources/26.aspx Accessed Oct, 2012;
2) Heavy menstrual bleeding. Clinical practice guideline 44. 2007. London, UK, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). http://guidance.nice.
org.uk/CG44 Accessed Oct, 2012; 3) Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician 2004; 69(8):1915-1926. PM:15117012; 4)
Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Am Fam Physician 2012; 85(1):3543; 5) Zacur HA. Managing an episode of acute or prolonged uterine bleeding. In: Barbieri RL, Falk SJ, editors. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2012. ;
6) Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. American College of Obstetrics
and Gynecology. Obstet Gynecol. 2012 Jul;120(1):197-206. PMID: 22914421
15
Novembre 2012
Novembre 2012
16
Le stérilet dure 5 ans, puis insérer
un nouveau dispositif intra-utérin
Relâche lentement
la progestérone
pour prévenir la
prolifération de
l’endomètre
Fréquent: saignement de retrait (spotting)
irrégulier, (peu durer pendant 6 mois)
Peu fréquent: aménorrhée
Rare: perforation utérine, expulsion,
effets secondaires de la progestérone par
absorption systémique
Fréquent: prise de poids, saignement
irrégulier, aménorrhée, ballonnement/
rétention hydrique, sensibilité aux seins
Peu fréquent: perte de densité osseuse
Rare: dépression
Peu fréquent: nausée, céphalée
Fréquent: prise de poids, ballonnement,
sensibilité aux seins, céphalée, acné (mais
habituellement mineure et transitoire)
Très rare: TEV, AVC, infarctus
Fréquent: changement de l’humeur,
céphalée, nausée, rétention hydrique/
ballonnement, sensibilité aux seins, prise
de poids, saignements de retrait
Peu fréquent: indigestion, diarrhée,
céphalée
Rare: aggravation de l’asthme chez les
patients sensibles, ulcère avec saignement
possible
Peu fréquent: étourdissement, céphalée,
rash cutané
Fréquent: indigestion, diarrhée
Effets secondaires*
30 à 45 $ par injection
équivaut à environ 10 à 15 $ par mois
Prometrium® 100 mg = 30 $
Micronor® 0,35 mg
= 30 à 35 $
Norlutate® 5 mg = 60 $
Médroxyprogestérone
5 mg = 6 à 15 $
~ 15 à 35 $ en fonction de la marque
500 mg est ~40 $
Varie en fonction du type et de la marque
utilisés et de la quantité nécessaire par
mois
Ibuprofène (Advil®, Motrin®) et
naproxène sodique 220 mg (Aleve®)
sont en vente libre
Prix par dose d’un produit générique en
vente libre, ibuprofène et naproxène,
varie entre 0,25 à 1,00 $
Coût mensuel approximatif
Grossesse, maladie inflammatoire
350 à 375 $ par stérilet équivalent à 7$
pelvienne, saignement utérin non
par mois
diagnostiqué, anomalies utérines qui
modifient la cavité utérine/col, cancer
du col/utérus, maladie hépatique aiguë,
immunosuppression, leucémie
Les mêmes que les progestatifs oraux
(ci-dessus)
Prometrium®: allergie aux arachides
Saignement vaginal non diagnostiqué/
maladie aux seins (incluant le cancer)
grossesse, maladie hépatique sévère,
dépression
Histoire/trouble thromboembolique
actif, maladie cérébrovasculaire,
maladie coronarienne, TEV, maladie
hépatique aiguë, cancer du sein,
migraine avec aura, saignement vaginal
anormal non diagnostiqué, grossesse,
hypertension mal contrôlée, fumeuse
âgée de > 35 ans
Histoire, risque, ou maladie
trhomboembolique active [TEV, EP
(embolie pulmonaire)]
Trouble acquis de perception des
couleurs
Précaution chez les patients
asthmatiques, polypes nasaux, maladie
rénale, maladie hépatique, insuffisance
cardiaque, hypertention
Ulcères peptiques aigus ou antécédents
d’ulcères, maladie inflammatoire de
l’intestin active, hypersensibilité aux
AINS
Contre-indications
Sources: 1) Bordman R, et al. An Approach to the Diagnosis and Management of Benign Uterine Conditions in Primary Care. Center for Effective Practice, University of
Toronto, 2005.; 2) NICE clinical guideline 44. Table 1. Pharmaceutical treatment proven to reduce menstrual bleeding. Available at www.nice.org.uk/CG44 (accès vérifié en
octobre 2012).
* Fréquent = environ 1 chance sur 100; peu fréquent = environ 1 chance sur 1000; rare = environ 1 chance sur 10 000; très rare = environ 1 chance sur 100 000
Progestifs: dispositif intrautérin: Stérilet avec libération
de lévonorgestrel (Mirena®)
Prévient la
prolifération de
l’endomètre
150 mg IM q 3 mois
Progestatifs: injectables
Médroxyprogestérone
(Depoprovera®)
surveiller la DMO si utiliser plus de
2 ans
Prévient la
prolifération de
l’endomètre
Saignements utérins anormaux
ovulatoires:
21 jours/mois
•Provera® 5 à 10 mg
•Norlutate® 2,5 à 10 mg
Saignements utérins anormaux
anovulatoires:
Provera®5 à 10 mg
10 à 14 jours/mois
Norlutate® 2,5 à 10 mg jour des
jours 5 à 25
Micronor® 0,35 mg par jour
Progestatifs oraux:
• Médroxyprogestérone
(Provera®)
• Noréthindrone (Norlutate®)
• Noréthisterone (Micronor®)
• Progestérone (Prometrium®)
Prévient la
prolifération de
l’endomètre
Tel qu’indiqué sur l’emballage
Contraceptifs oraux
combinés
(COC)
Agent antifibrinolytique
Diminue la
production de
prostaglandines
Action
500 à 1500 mg q 6-8h prn
(Remarque: 6 g est la dose
quotidienne maximale)
Diclofenac sodique
50 mg tid
Ibuprofène 400 mg q 4-6h
Acide méfénamique 500 mg q 6-8 h
Naproxène 250-500 mg q 6-12h
Dose
Acide tranéxamique
(Cyklokapron®)
AINS (anti-inflammatoires
non stéroïdiens
• Acide méfénamique
• Naproxène (Naprosyn®,
Anaprox®)
• Ibuprofène
(Advil®, Motrin®)
• Diclofenac sodique
(Voltaren®)
Médicament/dispositif
ANNEXE 4. Médicaments fréquemment utilisés pour traiter les saignements anormaux utérins
ANNEXE 5. Approche par étape des saignements utérins anormaux chez des femmes ménopausées
Étape 1 – Présentation/histoire
Diagnostic différentiel et fréquence
Quantité/fréquence des pertes sanguines
Médicaments causant des saignements:
hormonothérapie de remplacement,
anticoagulants, AAS, tamoxifène
Facteurs de risque de cancer de l’endomètre:
obésité, diabète, histoire familiale de cancer, etc.
Vaginite atrophique
Polype endométrial
Hyperplasie de l’endomètre
Cancer de l’endomètre
59%
17%
10%
10%
Effets hormonaux
Cancer cervical
Autre
Source: Karlsson 1995
7%
2%
< 1%
Étape 2 – Examen physique
Examen général:
•
Taille, poids, IMC
•
Signes de maladie hépatique
•
Ecchymose
Cytologie cervicale si pas à jour ou antécédents d’anomalie
Examen gynécologique:
•
Organes génitaux externes
•
Vaginite atrophique/infectieuse
•
Volume de l’utérus/contour
Écouvillonnage du col ou test PCR sur l’urine si à risque d’ITS
Étape 3 – Investigation/principes de traitement
FSC
Évaluer l’endomètre/cavité de l’utérus
INR, PTT, temps de saignement, dépistage de
Biopsie de l’endomètre, échographie transvaginale, ou les deux pour l’évaluer
la maladie de von Willebrand si preuves de
l’endomètre
coagulopathie (ecchymose, saignement ailleurs)
Fonder le choix de la première investigation en fonction des préférences de la
TSH si symptômes ou signes de maladie de la thyroïde
patiente, de l’expérience du médecin avec cet examen, et de la disponibilité de
l’échographie
Échographhie transvaginale
Si double épaisseur sous la valeur-seuil* (< 3 mm) et symptômes ont disparu » surveillance
Si double épaisseur au-dessus de la valeur-seuil* (> 3 mm) ou symptômes persistent » évaluation de l’endomètre requise
*Voir la section Renseignements généraux, point 18 au sujet de la controverse autour de la valeur-seuil.
Biopsie de l’endomètre et résultats
Normale
Symptômes disparus
Symptômes
persistent
Incapable de faire la
biopsie
ou
Échantillon inadéquat
Suivi
Échographie
transvaginale
(voir ci-dessus)
Hyperplasie sans atypie
Hyperplasie avec atypie/cancer
Traiter avec Provera®,
10 à 20 mg pendant
5 à 90 jours
Répéter la biopsie dans
3 à 6 mois
Consulter en gynécologie
Étape 4 – Traitement médical après investigation
Traitement avec œstrogènes topiques pour l’atrophie vaginale: crème, comprimés, anneau vaginal
Si prise d’hormonothérapie de remplacement, ajuster la dose avec essai/erreur après avoir éliminé la possibilité de pathologie
•
Augmenter les œstrogènes et (ou) diminuer les progestatifs si épaisseur de l’endomètre ≤ 5 mm
•
Diminuer les œstrogènes et (ou) augmenter les progestatifs si épaisseur de l’endomètre > 5 mm
•
Varier le schéma thérapeutique: cyclique versus en continue
Étape 5 – Évaluations plus poussées/traitements chirurgicaux
Hystérosonographie avec solution saline
Hystéroscopie
Ablation des polypes
Hystérectomie
Sources:
1) Bordman R, Telner D, Jackson B, Little D, Gamache N. An Approach to the diagnosis and management of benign uterine conditions in primary
care. second. 2010. Centre for Effective Practice and Ontario College of Family Physicians. http://machealth.ca/programs/buc/m/resources/26.aspx
Accessed Jan, 2012; 2) Heavy menstrual bleeding. Clinical practice guideline 44. 2007. London, UK, National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE). http://guidance.nice.org.uk/CG44 Accessed Jan, 2012; 3) Albers JR, Hull SK, Wesley RM. Abnormal uterine bleeding. Am Fam Physician
2004; 69(8):1915-1926. PM:15117012; 4) Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in
premenopausal women. Am Fam Physician 2012; 85(1):35-43.; 5) Opmeer BC, van Doorn HC, Heintz AP, Burger CW, Bossuyt PM, Mol BW. Improving
the existing diagnostic strategy by accounting for characteristics of the women in the diagnostic work up for postmenopausal bleeding. BJOG. 2007
Jan;114(1):51-8. BJOG. 2007 Jan;114(1):51-8. PMID: 1723386
Novembre 2012
17

Saignements uterins anormaux

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