Concours "Illustration"

Année 2016
Fiche d’inscription « illustration »
Thème : « Le fantastique c’est merveilleux, c’est merveilleux le fantastique »
Bulletin à joindre impérativement à votre réalisation.
A partir du 22 Février et jusqu’au 25 Mars 2016 au plus tard (date de clôture des inscriptions).
Catégorie :
1-  Famille
2-  De 6 à 12 ans
3-  De 12 à 17 ans
4-  Adultes (à partir de 18 ans)
5-  Groupe (établissements / structures)
Pour les scolaires ou groupes
Etablissement ou structure :
adresse :
Nom de l’enseignant :
ville :
Classe :
contact mail :
Pour les candidats libres
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Adresse :
Email :
N° de téléphone :
Pour les mineurs
Autorisation parentale :
Je soussigné(e) :……………………………………………………………………………….
Représentant légal de :…………………………………………………………………….
L’autorise à participer au Concours du Salon du Livre 2016
Signature :
Année 2016
Autorisation de reproduction :
J’autorise la Ville de Marly, à reproduire et à exploiter à titre gracieux, lors de
manifestations ou publications, le projet réalisé dans le cadre du Concours 2016
« Le fantastique c’est merveilleux, c’est merveilleux le fantastique », aux strictes fins de
la promotion et de la publicité des manifestations culturelles municipales.
Etablissement ou structure : ……………………………….………………………………
Nom de l’enseignant :………………………………………………………………………………..
Classe : ……………………………….………………………………………………………
ou
Nom : ……………………….………………………………………………………………….
Prénom : …………………….………………………………………………………………….
Nom du représentant légal si le candidat est mineur :
……………………………….………………………………………………………………….
Adresse : ……………………………….………………………………………………………
……………………………….………………………………………………………………….
Email : ……………………………….………………………………………………………...
N° de téléphone :………………………………………………………………………………