Frédéric Delille - CH Le Mans

Découverte d’une EPC en maternité
modalités de prise en charge
Journée C.CLIN-Ouest
Prévention du risque infectieux associé aux soins en
Maternité
Rennes, 15 mai 2014
Dr Frédéric DELILLE, CH Le MANS
F.DELILLE - Journée CCLIN – 15/05/2014
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L’Histoire clinique
ECBU réalisé en ville, le 22 octobre 2013 lors de la survenue
d’une pyélonéphrite chez une femme enceinte met en évidence
une Klebsiella pneumoniae sécrétrice d’une carbapénèmase
type Oxa 48.
Le médecin généraliste alerte l’ARLIN le 28 novembre qui
répercute immédiatement l’information sur le Réseau LUTIN 72.
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L’Histoire clinique
• Une prise de contact, le jour même, avec le confrère libéral
nous apprend que :
– Il s’agit d’une jeune femme vivant dans la Sarthe mais originaire du
Maroc où elle est retournée en vacances l’été précédent.
– Elle est suivie pour sa grossesse à la maternité du CH Le Mans où elle
doit se rendre prochainement en consultation.
– Mme EL …. maîtrise mal le français, mais la communication passe
bien par son mari, et le couple semble avoir bien perçu la nécessité de
signaler son cas particulier lors d’une prise en charge de soin (le MT
leur a remis un courrier à cet effet)
• A ce stade nous avons la certitude que la patiente va tôt ou
tard être admise au CHM en consultation ou en salle de
travail
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Pas de panique !!!
On se replonge
dans les livres ….
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A la relecture de cette fiche
• Il apparaît :
– Deux faits acquis :
• Inutilité du dépistage à l’admission. Son éventuelle
négativité ne changerait rien à notre attitude
• Les PCC BHRe seront mises en place dès l’admission
– Deux grandes questions :
• Comment anticiper sachant que nous ne connaissons
ni le jour ni l’heure ?
• Pourrons-nous travailler avec une équipe dédiée
d’emblée et pour quelle durée ?
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Résultats des ECBU
Date
Lieu
Germe
Sensibilité
22 octobre 2013
En ville
K. Pneumoniae
EPC Oxa 48
3 décembre
En ville
Stérile
19 décembre
Salle de naissance
K. Pneumoniae
EPC Oxa 48
22 décembre
Unité Suite de couches
K. Pneumoniae
EPC Oxa 48
• Le premier ECBU correspond à un état infectieux clinique. Tout porte à croire
que le réservoir de cet EPC est le tube digestif.
• Le deuxième ECBU correspond à un « contrôle » au décours du traitement. Les
urines sont stérilisées, mais le germe est certainement encore présent dans le
tube digestif.
• Le troisième ECBU est fait à l’entrée en salle de naissance (sans qu’il existe une
symptomatologie infectieuse), les urines sont de nouveau colonisées par l’EPC
• Le quatrième ECBU est fait dans le cadre d’une fièvre en suites de couche
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Equipe dédiée ou non ?
NON
OUI
• Nécessité de dépister
tous les « contacts »
• Dépistage des patients
de l’unité non obligatoire
et donc pas de nécessité
d’information de ces
patients
• Nécessité
pour
les
éventuels transferts de
mise en PCC dans
l’établissement d’aval et
d’effectuer encore un
dépistage
• Pas
de
contrainte
particulière
pour
les
éventuels transferts
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Définition opérationnelle des
patients «contact »
Sont considérés comme patients « contact » :
• tous les patients exposés à un cas, c’est-à-dire tous les
patients pris en charge en hospitalisation (hors consultation)
• par la même équipe soignante qu’un cas (quels que soient les
postes de travail considérés)
– jour ou nuit,
– soignants paramédicaux et/ou médicaux
• dès lors que des contacts physiques ont pu être générés lors
de cette prise en charge.
(Recos HCSP page 24)
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Evaluation du nombre
des contacts possibles
Le Pôle FME du CHM est regroupé
dans un bâtiment unique ( 217 lits) , et :
– Compte tenu de la circulation des personnels médicaux et para
médicaux entre les différentes unités (Salles de naissance, bloc,
unité de suites de couches, réanimation néonatale, soins intensifs et
néonatologie), on risquait de devoir considérer comme personnes
contacts l’ensemble des accouchées, leurs nouveaux nés et peutêtre tout ou partie de la néonatologie ….
– 11 mamans + 11 nouveaux nés par jour en obstétrique
– + éventuellement tous les bébés des 34 lits de néonatologie durant la
période.
– Soit possiblement une centaine de contacts
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Quels risques ?
• Pour les patients:
– Risque de colonisation +++, par définition asymptomatique
– Risque d’infection beaucoup plus faible, dépendant principalement du
terrain.
– Mais risque d’impasse thérapeutique en cas d’infection +++
• Pour les soignants:
– Risque de contamination (des mains)
• Majeur si non respect des mesures d’hygiène (et dans ce cas le risque de
transmission aux patients est important)
• Très faible si respect des mesures d’hygiène
– Risque de colonisation (du tube digestif)
• Très faible si pas de manquement aux mesures d’hygiène
• Et vraisemblablement très transitoire
– Risque d’infection
• Quasi nul du fait de nos défenses immunitaires
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Quels risques ?
• Pour l’institution:
– Risque de dysfonctionnements : désorganisation des soins, limitations
des entrées et des sorties
– Risque financier : dépistages, baisse d’activité
– Risque médiatique
Décision de la Direction Générale : Mettre en place un fonctionnement « en
équipe dédiée » afin de réduire au maximum le risque d’avoir à considérer
des patients comme « contact »
– Mise sur pied d’une astreinte spécifique de SF pour l’accouchement.
– Recours le moment venu au personnel paramédical du pool.
– Organisation médicale inchangée
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Organisation
• Prise de contact du SPIN avec les Cs obstétrique
• On perçoit très vite qu’il va falloir gérer deux types de
situations:
– Prise en charge programmée, en Cs et en hospitalisation à terme
– Mais aussi risque de menace, voire d’accouchement prématuré,
toujours possible à partir de ce terme (34 semaines) AP 14 janvier
• Date de prochaine Cs le 4 décembre (dans 6 jours, WE
compris !)
• Lors de cette Cs il est prévu ….
– Cs Sage femme
– Echographie (obstétricien)
– Cs Anesthésie
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Organisation
• Des recommandations sont rédigées en vue de cette consultation et
proposées à l’équipe d’obstétrique :
–
–
–
–
–
–
–
Consultation en fin de programme
Attente la plus brève possible mais dans la salle d’attente commune
PC Contact re détaillées
Regroupement de la Cs SF, de l’échographie et de la Cs anesthésie dans la même salle
Présence d’une IDE du SPIN
Recommandations pour l’entretien du local et du matériel
Remettre à la patiente la plaquette « Vous êtes porteur d’une BHRe »
• On apprendra que les recommandations ont été bien suivies par les para
médicaux, moins par les 2 médecins ….
• La patiente a bien intégré le fait de devoir prévenir la maternité dès qu’elle
quitte son domicile en cas de menace d’accouchement (réside à 20 mn du
CHM)
• La patiente a effectivement séjourné au Maroc l’été dernier, mais n’a pas
été hospitalisée (notion d’une brève hospitalisation il y a quelques années)
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Considérations obstétricales
(à l’issue de la consultation du 4 décembre)
• Durée d’hospitalisation prévisible
– Accouchement par voie basse, non compliqué :
• Sortie possible à 24-36 heures (2ème enfant)
• Relais par SF libérale organisé (ex SF du CHM)
– Accouchement par césarienne :
• Durée prévisible : 5 jours
• Diabète gestationnel avec « gros BB »
– Déclenchement à la 39ème semaine souhaitable
– Date fixée au lundi 30 décembre
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Equipe Dédiée, en pratique (1)
Lorsqu’un soignant était « dédié » au sens strict du terme,
c’est-à-dire ne prenait en charge durant tout son service que la
patiente et/ou son enfant :
• Il ne lui était pas imposé de rester 8 ou 12 heures dans la
chambre….
• Il ne pouvait participer à aucun autre soin, y compris
préparation des médicaments, pour d’autres patients.
• Il pouvait participer à des taches « administratives » dans le
service. (Remplissage carnet de santé, commandes pharmacie, …)
• Il lui était demandé de limiter ses allers et venues.
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Equipe Dédiée, en pratique (2)
Dans la plupart des situations, il n’apparaissait pas
possible (pour des raisons budgétaires et disponibilité
de soignant) qu’un soignant ne s’occupe que de cette
patiente et de son enfant pendant tout son service.
Nous avons considéré que l’on pouvait valider comme
« équipe dédiée » les situations suivantes :
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Equipe Dédiée, en pratique (3)
Après avoir pris en charge pour un soin générant un contact
physique avec la maman et /ou son bébé :
• Soit le soignant est en fin de service :
– Il quitte l’unité
– Sans s’occuper d’autres patients
– Et après avoir mis sa tenue professionnelle au nettoyage
• Soit le soignant est en cours de service :
–
–
–
–
Il se rend directement au vestiaire
Met sa tenue professionnelle au nettoyage
Prend une douche et revêt une tenue propre
Avant de reprendre les soins à d’autres patients.
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Pour pouvoir valider « zéro contact »
durant toute la prise en charge
En fonction de 3 types de situations les acteurs avaient à
appliquer un des 3 types de mesures décrites pages suivantes:
• Pour les situations relevant des mesures de type 1 il fallait
pour pouvoir valider le zéro contact que le professionnel soit
« dédié »
• Pour les situations relevant des mesures de type 2 ou 3 il
n’était pas nécessaire que le professionnel soit « dédié »
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Les 3 types de mesures proposées (1)
Mesures de Type 1 = contact avec la maman
et / ou son enfant et / ou leur environnement :
• Friction SHA +++ avant et après tout contact
• Port sur blouse à UU systématique + tablier à UU en cas de soin
mouillant ou souillant
• Port de gants uniquement dans le cadre des précautions standard (pas
de port de gant pour contact avec la peau saine). Ne pas oublier SHA
après retrait des gants
• La sur blouse à UU est déposée dans les DAOM, avant chaque sortie de
la pièce (si elle est souillée de selles => DASRI)
• SHA à la sortie de la pièce (même si une friction a été réalisée après le
retrait des gants)
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Les 3 types de mesures proposées (2)
Mesures de type 2 = Soignants ayant revêtu
une tenue stérile :
• Si l’agent n’a aucun contact physique, peau à peau avec la maman,
l’enfant, ou aucun contact avec leur environnement, avant ou après
avoir revêtu la tenue stérile, on considère qu’il ne fait pas partie de
l’équipe dédiée. Il peut donc poursuivre les soins aux autres patients
avec les précautions d’hygiène habituelles (retrait de la tenue stérile +
friction SHA en salle)
• Mais cette proposition a été l’objet de dérives. Dans notre esprit elle ne
devait s’appliquer qu’au :
– Médecin anesthésiste lors de la pose de la péridurale
– Aide opératoire lors de la césarienne
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Les 3 types de mesures proposées (3)
Mesures de type 3 = Agent étant rentré dans la pièce
mais sans contact avec la maman ni son enfant, ni
leur environnement :
Exemples : Transmission d’information, dépose du plateau
repas sur l’adaptable mais sans toucher la patiente ou les
objets présents, etc …
• Pas de tenue particulière
• SHA à la sortie de la pièce
Il était bien précisé que l’entretien du local relevait de mesures de type 1 et
non de type 3
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Recommandations et fiches métiers
• Recos Maternité : Mesures proposées pour la prise en charge d’une
parturiente porteuse d’une BHRe
• Recos néonatales : Mesures proposées pour la prise en charge d’un
nouveau né d’une maman porteuse d’une BHRe
• Fiche métier : Pédiatre
• Fiche métier : Obstétricien
• Fiche métier : Anesthésiste
• Fiche métier : Sage-femme
• Fiche métier : AS/AP Obstétrique
• Fiche métier : AS/AP Salle de naissance
• Fiche métier : IADE
• Fiche métier : IBODE
• Fiche métier : Interne
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Pour le Nouveau Né
Dans l’hypothèse d’une nécessité de transfert immédiat en
réanimation néonatale devra-t-on considérer le BB comme
colonisé ou non?
• Nous avons envisagé 4 situations en fonction de :
– La naissance par voie basse ou césarienne
– La durée de l’éventuel contact peau à peau avec la maman après la
naissance
• Et proposé une décontamination cutanée par bain ou toilette au Dakin
par analogie à ce qui est proposé dans le cadre du VIH
Mesures proposées pour la prise en charge d’un nouveau né d’une maman porteuse d’une
BHRe
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Ce qui s’est réellement passé ….
• Mme EL…, après avoir téléphoné au CHM, se présente
aux urgences obstétricales le 19 décembre à 15 heures
• Elle est prise en charge comme prévu par une SF dédiée
tout le temps de SdN (pas d’intervention d’autres soignants)
• Et gardée en hospitalisation car le monitoring devait être
recontrôlé; elle passe la nuit en SdN
• Déclenchement le 20 au matin par SF dédiée
• Accouchement « mouvementé » car dystocie des épaules à
18h :
– Tout le monde se précipite (obstétricien, 2ème SF, pédiatre …), faisant
naturellement fi des consignes BHRe (heureusement …)
– Et, l’alerte passée, tout le monde prend la douche ….
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Suites de couches
• Pas de problème obstétrical
• Fièvre à J3 justifiant un ECBU 22/12
• Cet ECBU reviendra positif à Klebsiella 0xa 48 mais
la patiente ne sera pas traitée car elle était
redevenue rapidement apyrétique
• Mais sortie devra être différée en raison de l’état de
santé de l’enfant (hypoglycémies)
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Le séjour en pédiatrie
• Après les problèmes d’hypoglycémies
apparaîtra une hyperbilirubinémie
• Nécessité de
photothérapie :
plusieurs
séances
de
– Dans un premier temps transfert pour les
séances en Néonatologie
– Puis secondairement transfert de la maman et
du bébé en unité Kangourou
• Sortie le 30 décembre
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La ré hospitalisation
• Le petit An … doit être ré hospitalisé du 2 au 7
janvier puis du 11 au 12 pour persistance de l’ictère
– Dépistage à l’entrée le 3
– Il bénéficie de plusieurs séances de
photothérapie
– Sortie définitive le 12 janvier
• N’est pas ré hospitalisé au CHM depuis, mais
plusieurs venues au laboratoire
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Bilan Zéro contact
• Lors de la première hospitalisation :
→ bilan du « zéro contact » validé avec les cadres des unités
concernées, à partir d’une check-list, lors d’une réunion de
concertation entre IDE hygiéniste et cadres des services ayant
accueilli la patiente et son bébé
• Lors des deux hospitalisations suivantes :
→ mise au point avec le cadre du pôle d’une check-list à cocher à
chaque équipe (matin, après midi, nuit), avec une partie spécifique
à chaque type de professionnel dédié
• Dans tous les cas, un classeur, contenant les fiches métiers,
check-list, a été mis à disposition des équipes dans les
services concernés
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Debriefing (1)
• Le 17 janvier 2014 (5 jours après la sortie définitive)
• Avec :
– Cadres d’obstétrique
– Cadre de pédiatrie
– Equipe paramédicale et médicale du SPIN
• Point forts :
– Forte implication de l’ensemble des personnels et de la direction des
soins.
– Bonne coopération de la patiente et de son mari, probablement
favorisée par une bonne information en amont lors de la consultation
avec la sage femme où la présence des hygiénistes a été appréciée.
– Zéro contact durant toute la PEC validé
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Debriefing (2)
Point faibles et axes d’amélioration :
– Moindre implication des médecins dans le respect des
recommandations :
 Débriefer à un staff de gynéco obstétrique et de pédiatrie
 Ne pas oublier les anesthésistes
– Lassitude de la famille, des visites et de certains
soignants devant la poursuite des PCC :
 Renforcer l’information, avec présence d’un hygiéniste
 Compléter la plaquette avec mention des visites
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Debriefing (3)
Point faibles et axes d’amélioration :
– Analyse du parcours patient pas assez anticipée et
diffusée :
 Intégrer la notion de salle utilisable
 Envisager un parcours patient avec absence de personnel dédié
et les conséquences (définition des contacts, information,
dépistage ….)
– Certains professionnels « dédiés » ont été stigmatisés et
perception de consignes sur la tenue discordantes :
 Organiser l’information des professionnels :
o Flash info mensuel consacré au sujet
o Intervention lors de réunions de soignants
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Debriefing (4)
Point faibles et axes d’amélioration :
• La documentation proposée aux professionnels
 Remise en cause du choix des « fiches métiers » pour rédiger
plutôt des « fiches actes ou soins »
 Utiliser un répertoire informatique partagé dont les droits
seraient ouverts (par le SPIN) pour les personnes concernées
durant la période de l’alerte contenant les derniers documents à
jour. Ne pas oublier de donner l’accès aux directeurs et cadres
de garde ou de nuit
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Conclusion
• Ça n’arrive pas qu’aux autres …
• Cela peut ne pas se passer comme on l’a
prévu …
• Une collaboration étroite entre les soignants
et l’EOH est indispensable
• Attention à ce que l’hygiène ne prenne pas le
pas sur les réalités cliniques
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Remerciements
• A toute les équipes de la maternité : Salles de
naissances et suites de couches
• A toute les équipes de Néonatologie et unité
Kangourou
• Aux cadres du pôle FME, à la direction des soins et
à la cellule gestion des risques
• A toute l’équipe du Service de Prévention des
Infections Nosocomiales
• Et à M. et Mme EL … qui ont fait preuve de
beaucoup de coopération
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